Vues des médecins et des gestionnaires sur la relation médecin-gestionnaire dans le NHS

Une relation efficace entre les médecins et les gestionnaires est cruciale si le gouvernement planifie “ la modernisation ” Le NHS doit apporter de réelles améliorations du service.1,2 Nous avons cherché à faire la lumière sur les perceptions actuelles de la relation médecin-manager en examinant les domaines de convergence ou de divergence de vues parmi un large échantillon de médecins et de gestionnaires du NHS. Protéger les voyageurs contre l’hépatite A L’infection par le virus de l’hépatite A, un virus à ARN de la famille des Picornoviridae, reste un problème de santé publique important dans de nombreuses régions du monde et constitue probablement la maladie évitable par le vaccin dans les pays en développement. Bien que l’incidence de l’infection aiguë par le virus de l’hépatite A soit en baisse dans les pays développés, des épidémies continuent d’être signalées1 et elles restent la cause de la moitié des cas d’hépatite virale aiguë signalés en Angleterre et au Pays de Galles. Des changements récents dans les conseils officiels sur la prophylaxie protectrice doivent être incorporés dans les conseils que les cliniciens donnent aux voyageurs susceptibles d’être infectés. L’hépatite A suit généralement l’ingestion orale du virus, transmise par excrétion fécale d’un individu infecté. La séroprévalence élevée des anticorps anti-virus de l’hépatite A dans les pays en développement (plus de 70 000 adultes) est largement due à un taux élevé d’infections asymptomatiques dans l’enfance. Comme l’assainissement amélioré a conduit à moins d’infections infantiles dans les pays développés (moins de 2% des 5-14 ans sont maintenant séropositifs au Royaume-Uni2), moins d’adultes sont maintenant naturellement immunisés, donc une plus grande proportion de voyageurs sont à risque. d’infection à l’étranger. Bien que le nombre total de cas d’hépatite A déclarés au Service de laboratoire de santé publique au Royaume-Uni ait diminué, le pourcentage de cas associés à des antécédents de voyage est passé de 7,6 % en 1990 à 13,7 % en 1998 (www.phls.co.uk/facts/hepat7.htm). L’infection à l’âge adulte entraîne une hépatite ictérique aiguë dans plus de 70 % des cas. Le taux de létalité est de 0,3 % -1,8 &#x00025 ;, et le risque de complications graves augmente significativement avec l’âge. L’avènement des vaccins contre le virus de l’hépatite A signifie qu’une protection peut être assurée par une immunisation active. La vaccination universelle des enfants contre l’hépatite A a été débattue3 mais n’a pas été largement adoptée, et les grandes différences géographiques dans l’incidence de l’infection par l’hépatite A nécessitent différentes stratégies vaccinales. La plupart des vaccinations ciblent les populations à haut risque d’infection ou de séquelles graves après infection. Ces groupes incluent les voyageurs dans les zones d’endémicité élevée ou intermédiaire; les consommateurs de drogues injectables; les patients présentant des troubles nécessitant une thérapie par facteur de coagulation; les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes; et les patients atteints d’hépatopathie chronique, y compris l’hépatite C chronique, qui peuvent présenter un risque accru d’insuffisance hépatique fulminante après infection par le virus de l’hépatite A. Les voyageurs se sont vus proposer soit une immunoprophylaxie passive avec immunoglobuline humaine normale, soit une immunisation active. pratiques en Ecosse ont montré que 20 % La vaccination passive est toujours la seule prophylaxie, en partie pour des raisons de coût.4 Chaque lot d’immunoglobulines est fabriqué à partir du plasma de nombreux donneurs de sang. L’attention s’est donc concentrée sur ses risques infectieux potentiels.En raison du risque théorique de transmission de la variante de la maladie de Creutzfeld-Jacob, le gouvernement britannique a décidé, en 1998, que seul le plasma provenant de l’extérieur du Royaume-Uni devrait être utilisé pour la production d’immunoglobulines. Cependant, au cours des derniers mois, un changement de politique de vaccination signifie que l’immunoglobuline humaine normale ne sera plus disponible pour les voyageurs en Angleterre et au Pays de Galles pour la prophylaxie pré-exposition contre l’hépatite A5. dans les quatre semaines suivant la réception du vaccin, en raison du risque de développer des anticorps neutralisants. Cependant, les données chez les chimpanzés suggèrent que le vaccin protège contre l’infection même s’il est administré peu de temps après l’exposition.6 Bien que l’effet de la vaccination sur l’excrétion du virus chez les personnes exposées reste largement testé7, la réduction des épidémies en Alaska et en Alaska une dose unique, sans administration concomitante d’immunoglobuline, fournit des preuves de l’efficacité d’une dose, prophylaxie post-exposition.8,9 Idéalement, les voyageurs devraient recevoir le vaccin au moins quatre semaines avant le voyage, mais, sur la base des preuves disponibles, ils En particulier, l’absence d’immunoglobulines humaines normales laisse désormais la vaccination comme seule option de prophylaxie. Une évaluation économique des mesures prophylactiques contre le paludisme, l’hépatite A et la typhoïde chez les voyageurs a révélé un coût-avantage défavorable. Cependant, l’analyse est sensible à l’incidence de la prophylaxie de l’hépatite A10. Cette étude suggère que la vaccination contre l’hépatite A peut être rendue plus rentable en ciblant les voyageurs présentant un risque particulier. Les centres de lutte contre les maladies transmissibles en Grande-Bretagne et aux États-Unis indiquent que les voyageurs sont à risque s’ils voyagent dans des régions d’endémicité moyenne à élevée (Mexique, certaines parties des Caraïbes, Amérique du Sud, Amérique centrale, Afrique, Asie (sauf Japon), bassin méditerranéen, Europe de l’Est et Moyen-Orient: www.cdc.gov/travel/diseases/hav.htm). Le risque d’infection augmente avec la durée du voyage et est plus élevé pour les personnes vivant dans des conditions insalubres 11, bien que l’hépatite A puisse également se produire chez les personnes séjournant dans des hôtels de luxe. entre politique publique et préférence individuelle. Les omnipraticiens et les infirmières praticiennes devront évaluer la hiérarchie des données cliniques et économiques sur l’efficacité et la sécurité de la vaccination contre l’hépatite A. Les praticiens peuvent choisir de cibler les voyageurs à haut risque pour la vaccination mais devront discuter et consigner les raisons de leur conseil: ils peuvent vouloir confirmer par un dépistage sérologique que l’individu n’est pas naturellement immunisé contre l’infection. Des conseils devraient toujours être donnés en matière de prévention primaire dans les endroits mal desservis, bien que de nombreux cas d’hépatite A se produisent chez les voyageurs qui ont observé de telles mesures. Bien que le rapport coût-efficacité de la vaccination des voyageurs contre l’hépatite A demeure incertain, les cliniciens peuvent néanmoins vouloir conseiller la prophylaxie, après avoir discuté des risques d’infection, des effets secondaires et des coûts. Ensuite, si les voyageurs doivent recevoir une prophylaxie protectrice, ce devrait être un vaccin actif, et non une immunoglobuline humaine normale.