Utilisation de shunts ventriculopéritonéaux pour traiter l’hypertension intracrânienne incontrôlable chez les patients atteints de méningite cryptococcique sans hydrocéphalie

Tous les patients ont été traités avec des médicaments antifongiques et des shunts VP ventriculopéritonéaux pour l’hypertension intracrânienne. Les déficits neurologiques qui ne répondaient pas au traitement pharmacologique ont été résolus par l’utilisation du VP. shunt L’élévation incontrôlable de la pression intracrânienne associée à la méningite cryptococcique peut être résolue par l’utilisation d’un shunt VP, même lorsque les études d’imagerie ne révèlent pas l’hydrocéphalie

L’utilisation d’un shunt VP ventriculopéritonéal pour traiter l’hydrocéphalie compliquant la méningite cryptococcique est bien connue depuis le début des années Cependant, l’utilisation d’un shunt VP pour traiter l’hypertension intracrânienne incontrôlable chez les patients atteints de méningite cryptococcique sans hydrocéphalie est quelque peu inhabituelle. largement inconnue Seuls quelques cas liés au SIDA ont été rapportés dans la littérature Cette étude rapporte l’utilisation de shunts VP pour traiter les patients séronégatifs qui ont eu une méningite cryptococcique sans hydrocéphalie Entre et, patients séronégatifs hommes et femmes dans le Hôpital général de Chang Gung Centre médical de Kaohsiung, Taiwan avait la méningite cryptococcale avec l’hypertension intracrânienne incontrôlable La définition de «hypertension intracrânienne incontrôlable» était extrêmement haute pression d’ouverture de CSF μ mm HO avec des symptômes de pression intracrânienne élevée qui ne pourrait pas être commandée avec de fréquentes ponctions lombaires et pharmacologiques traitement, y compris adm l’administration de corticostéroïdes, de mannitol ou d’acétazolamide Chez aucun de ces patients, l’hydrocéphalie ou les lésions de masse n’ont été détectées sur les tomodensitogrammes.

Les rapports de cas

Les détails des caractéristiques cliniques, les données de pression de liquide céphalo-rachidien, les stratégies de prise en charge et les résultats pour les patients décrits ici sont donnés dans le tableau. Les données de tests de laboratoire de base pour ces patients sont données dans le tableau

Tableau View largeTélécharger slideClinical caractéristiques, pression intracrânienne, et le traitement et les résultats pour les patients présentant une hypertension intracrânienne incontrôlable ICH secondaire à la méningite cryptococcique pour laquelle un shunt VP ventriculopéritonéale a été utiliséTable View largeTélécharger slideClinical caractéristiques, la pression intracrânienne, et le traitement et les résultats pour les patients incontrôlables hypertension intracrânienne ICH secondaire à une méningite cryptococcique pour laquelle un shunt VP ventriculopéritonéal a été utilisé

Tableau View largeTélécharger les données de laboratoire de base pour les patients souffrant d’hypertension intracrânienne incontrôlable secondaire à la méningite cryptococcique pour lesquels le traitement incluait l’utilisation d’un shunt ventriculopéritonéalTable View largeTélécharger les données de laboratoire de base pour les patients présentant une hypertension intracrânienne incontrôlable secondaire à une méningite cryptococcique pour qui le traitement incluait un shunt ventriculopéritonéalPatient A À l’admission, il présentait une raideur de la nuque, un œdème papillaire et une température élevée de la fièvre, & l °; ° C, et avait un score GCS de Glasgow sur l’échelle de Coma de EVM. Un scanner cérébral amélioré par contraste a révélé une taille normale du ventricule. Une ponction lombaire a révélé une pression d’ouverture du LCR de mm HO Un titre d’antigène cryptococcique a été mesuré dans le LCR et Cryptococcus neoformans dans une culture de CSF Mannitol g / kg / jour doses divisées a été utilisé pour abaisser la pression intracrânienne du patient e Amphotéricine B mg / kg / jour et fluconazole mg / jour ont été administrés pour traiter la méningite cryptococcique

Figure Vue largeDownload, Brain TDM du patient révèle une taille ventriculaire normale B, TDM postopératoire montre un shunt ventriculopéritonéalFigure Voir grandDownload slideA, TDM cérébral du patient révèle une taille ventriculaire normale B, CT scan postopératoire montre un shunt ventriculopéritonéalLe niveau de conscience du patient est détérioré le troisième jour après l’admission, et le score GCS a décliné à EVM Sur une deuxième mesure, la pression d’ouverture du CSF a dépassé mm HO L’hypertension intracrânienne extrême a contribué à la baisse du niveau de conscience du patient Le patient a subi un EVD ventriculaire externe traitement de l’hypertension intracrânienne incontrôlable et des déficits neurologiques progressifs En h après l’opération, il est devenu alerte Au cours des jours suivants, nous avons essayé de mettre progressivement fin à l’EVD, mais l’état neurologique du patient s’est aggravé après la fermeture de l’EVD. fluide collecté à partir de l’EVD Un shunt VP a été effectué plusieurs jours plus tard Sept mois après la réalisation du shunt VP, le patient allait bien et n’avait pas connu de rechute de méningite ou de détérioration neurologiquePatient Un homme âgé de 7 ans présentait une céphalée sévère, une vision floue et une forte fièvre Au moment de l’admission, le patient était en état d’alerte. Un œdème papillaire bilatéral et un cou raide étaient notés. Le scanner cérébral ne révélait aucune anomalie. Un titre d’antigène cryptococcique était: mesuré dans le LCR et C néoformans isolé d’une culture de LCR. Malgré l’administration de fluconazole mg / j et de mannitol g / kg / j en doses fractionnées, la vision du patient s’est détériorée et son acuité mentale a diminué. Au troisième jour d’hospitalisation, le niveau de conscience du patient s’est détérioré; le GCS était EVM Une deuxième ponction lombaire a révélé une pression d’ouverture du LCR de mm HO Bien que la taille des ventricules ait été normale sur un second scanner cérébral, un shunt VP a été effectué le quatrième jour d’hospitalisation pour traiter la haute pression intracrânienne Le patient est devenu alerte quelques jours après l’opération et son acuité visuelle s’est améliorée graduellement. Six mois plus tard, il était considéré comme complètement rétabli. Patiente A -Année ayant des antécédents de purpura thrombocytopénique immunitaire et recevant un traitement par la prednisolone. années de méningite cryptococcique développé Elle a présenté après avoir vécu une semaine de maux de tête, nausée, raideur de la nuque et fièvre légère, ° C A l’admission, elle a développé une hémiparésie droite. Elle avait une pression d’ouverture du LCS de mm HO et aucun œdème papillaire L’IRM cérébrale a révélé un petit infarctus dans la capsule interne gauche. Elle a reçu un traitement par fluconazole mg / jour, ce qui a produit une bonne réponse symptomatique. Elle a été libérée de notre hôpital. Un mois après la sortie, le patient a été admis à nouveau à l’hôpital avec une céphalée sévère et des vomissements. Une ponction lombaire a révélé une pression d’ouverture du LCS de mm HO, une pression de fermeture de HO et un titre d’antigène cryptococcique. En dépit du traitement, le mal de tête a persisté Deux semaines plus tard, le patient a développé une vision floue, des vomissements et un œdème papillaire. Anomalies significatives Le titre d’antigène cryptococcique dans le LCR augmente progressivement jusqu’à: et la pression intracrânienne du patient augmente jusqu’à une pression d’ouverture de mm HO et une pression de fermeture de HO HO VP est utilisée pour soulager la pression le lendemain. admission à l’hôpital Après l’opération, le mal de tête et la vision floue se sont améliorés en quelques jours. Cependant, le patient est décédé de pneumonie et de sepsis des mois plus tard. Une femme âgée de plusieurs années souffrant de diabète sucré, d’hépatite B et de cirrhose hépatique a été transférée à notre hôpital après avoir souffert de maux de tête sévères au cours des semaines précédentes. Elle a été transférée à notre hôpital avec un diagnostic de méningite cryptococcique. hypertension artérielle intracrânienne Pression d’ouverture du LCR, mm HO Après l’admission, l’amphotéricine B mg / kg / j, le fluconazole mg / j, la dexaméthasone mg / j et le mannitol g / kg / j en doses fractionnées ont été administrés mais le mal de tête ne s’est pas amélioré. plus tard, le patient s’est réveillé avec une acuité visuelle médiocre et était presque complètement sourd. Les résultats d’un deuxième scanner cérébral étaient normaux. Son état est resté inchangé malgré l’administration de mannitol et de dexaméthasone. La patiente est soudainement devenue léthargique. Elle a reçu un shunt VP d’urgence le même jour. Elle est devenue vigilante après l’opération, et son acuité visuelle s’est améliorée. Le patient a développé un appareil digestif supérieur. saignement, pneumonie et choc septique des mois plus tard et sont morts

Discussion

s Dans une étude observationnelle ,% des patients avaient une pression intracrânienne μmm HO et% avaient une pression intracrânienne μmm HO Plusieurs mécanismes ont été impliqués dans le développement d’une pression intracrânienne élevée avec hydrocéphalie associée à une méningite cryptococcique; On a pensé que l’infection peut causer une obstruction dans le flux du LCR en bloquant le passage du liquide à travers les villosités arachnoïdiennes et que le polysaccharide fongique peut s’agréger et s’accumuler dans les villosités arachnoïdiennes et les espaces sous-arachnoïdiens bloquant les canaux pour le drainage du LCR. une pression intracrânienne et une hydrocéphalie concomitante pourraient se développer, provoquant un déficit neurologique progressif et augmentant la mortalité et la morbidité associées à la méningite cryptococcique [,,] Certains patients atteints de méningite cryptococcique ont eu une pression intracrânienne extrêmement élevée sans augmentation de la taille ventriculaire. clair, mais certains auteurs ont suggéré que les polysaccharides capsulaires cryptococciques recouvrant les surfaces du cerveau, ainsi que dans le parenchyme, conduisent à une situation dans laquelle les structures internes ne peuvent pas compenser l’augmentation du volume de CSF [,,] Tous nos patients avaient une taille ventriculaire normale, mais un intr pression acranique Ceci peut être expliqué par l’échec des ventricules pour compenser une pression accrue sur le cerveau, accompagnée d’une perte de compliance. Les manifestations communes de pression intracrânienne élevée chez les patients atteints de méningite cryptococcique comprennent mal de tête sévère, œdème papillaire, perte de vision, déficience auditive, pathologique réflexe et troubles de la conscience Une pression intracrânienne élevée peut entraîner une insuffisance de la circulation cérébrale, ce qui peut entraîner une perte d’acuité visuelle et être associée à une mort prématurée, bien que la perte de vision puisse être secondaire à l’envahissement direct du nerf optique. champignon ou secondaire à une réponse immunitaire De plus, une déficience auditive a été observée plus fréquemment chez les patients présentant une pression intracrânienne ⩾ mm HO Une augmentation de la pression intracrânienne peut survenir au stade aigu de la méningite cryptococcique et aux stades ultérieurs, pendant le traitement Chez notre patient, qui initialement présenté avec pression intracrânienne normale Une hypertension intracrânienne incontrôlable plus tard développée Le développement d’une pression intracrânienne élevée est critique et a été souligné par certains auteurs, car il peut augmenter la morbidité et la mortalité associées à la méningite cryptococcique Les ponctions lombaires fréquentes et les mesures de pression intracrânienne sont essentielles pour la survie La gestion agressive de la pression intracrânienne élevée est le facteur le plus important dans la réduction de la morbidité et le risque de décès chez les patients atteints de méningite cryptococcique critique Plusieurs options de traitement pour la gestion de la pression élevée intracrânienne. la pression intracrânienne a été décrite, y compris les approches pharmacologiques administration de corticostéroïdes, acétazolamide, ou mannitol , fréquentes ponctions lombaires, insertion d’un drain lombaire, et l’utilisation d’un EVD, un shunt lombaire-péritonéale , ou un shunt VP [ -,] Chez les patients avec une méningite cryptococcique et une hydrocéphalie progressive dans laquelle des ventricules hypertrophiques sont observés en association avec une pression intracrânienne élevée, un shunt VP pourrait être envisagé Une ventriculostomie pour un drainage continu de la quantité massive de LCR pourrait être une étape intermédiaire, lorsqu’un shunt ne peut être implanté La prise en charge optimale de la méningite cryptococcique compliquant une pression intracrânienne élevée sans hydrocéphalie est incertaine Certains auteurs soulignent qu’une taille ventriculaire faible ou normale ne constitue pas une contre-indication au placement d’un shunt VP chez les patients présentant une pression intracrânienne extrêmement élevée . Peu de cas liés au VIH dans lesquels une approche agressive pour réduire la pression intracrânienne a été prise ont été utilisés shunts VP quand les ventricules n’ont pas été élargies. La restauration de la vision et un résultat favorable ont été rapportés dans ces cas liés au VIH. patients, et ont eu une détérioration de la conscience, et les patients patients – h Une baisse de l’acuité visuelle Ces déficits neurologiques ne répondaient pas au traitement au mannitol et à la dexaméthasone mais se résolvaient après l’utilisation d’un shunt VP L’hypertension intracrânienne incontrôlée sans hydrocéphalie chez les patients atteints de méningite cryptococcique est un trouble potentiellement mortel La situation de ces patients étant généralement compliquée. le trouble peut être difficile Bien qu’il n’existe pas de directives précises pour traiter ce groupe particulier de patients, un diagnostic précoce et une utilisation précoce de la chirurgie shunt, incluant l’insertion de VP pour éliminer non seulement la grande quantité de liquide mais aussi les polysaccharides fongiques, sont essentiels des patients atteints de cette maladie potentiellement mortelle