Ulcère de Buruli: une maladie systémique

Nous avons étudié un garçon angolais d’un an qui présentait des ulcérations cutanées de la hanche droite et de l’ostéomyélite du genou gauche et la cheville droite Mycobacterium ulcerans a été confirmée par frottis direct et par réaction en chaîne de la polymérase. Le patient a été traité avec des médicaments antimycobactériens, débridement chirurgical répété, greffe cutanée et oxygénation hyperbare quotidienne Malgré une amélioration significative des lésions locales en réponse à l’oxygénation hyperbare, un gonflement du genou droit, sans lésions cutanées associées, a été noté. Une radiographie et une biopsie ouverte ont révélé une ostéomyélite métaphysaire étendue de la partie distale droite. Fémur Une scintigraphie osseuse au technétium a révélé une focalisation supplémentaire dans la diaphyse de l’humérus gauche, sans atteinte des tissus mous. Ce cas documente, pour la première fois à notre connaissance, la dissémination systémique des ulcères avec une ostéomyélite multifocale subséquente et une atteinte secondaire des tissus mous. et soutient l’hypothèse que bas tiss Les niveaux d’oxygène favorisent la propagation hématogène des ulcères de type M L’anémie falciforme, associée à la microthrombose et au micro-infarctus, peut avoir contribué à l’hypoxie tissulaire.

L’ulcère de Buruli est une maladie infectieuse tropicale de la peau et des tissus sous-cutanés causée par Mycobacterium ulcerans Après la tuberculose et la lèpre, l’UB est la troisième maladie mycobactérienne la plus fréquente en Afrique L’UB est principalement une maladie de la peau. : Papules non ulcératives, nodules, plaques, formes œdémateuses et maladie ulcéreuse Le diagnostic en laboratoire comprend l’examen direct des frottis par coloration de Ziehl-Neelsen, culture, PCR et examen histopathologique Les ulcerans se développent préférentiellement à ° C et dans une atmosphère de Concentration réduite en O% -% Habituellement il n’y a ni lymphadénopathie régionale clinique ni manifestations systémiques Il existe des spéculations que des lésions très étendues et disséminées peuvent provoquer des effets toxiques systémiques Le traitement standard est l’exérèse chirurgicale en bloc des lésions précoces, suivie d’une fermeture cutanée primaire. , greffe cutanée primaire ou secondaire, ou traitement à pansement ouvert avec cicatrisation secondaire Chemother apy seul a échoué dans la plupart des essais cliniques Cependant, les ulcères de M sont sensibles in vitro à plusieurs médicaments antimycobactériens, tels que la rifampicine, la clarithromycine, la dapsone et la streptomycine oxygénation hyperbare a également été proposée en raison de son efficacité dans l’infection expérimentale chez la souris La propagation systémique des ulcères de M provoquant une ostéomyélite a été rapportée pour la première fois chez un patient mordu par un serpent L’ostéomyélite peut entraîner une amputation et d’autres handicaps invalidants dans certaines régions où le m ulceran est endémique. % des patients ont une ostéomyélite sévère, nécessitant parfois une amputation Nous documentons ici la propagation hématogène des ulcères avec une ostéomyélite multifocale chez un garçon angolais. Chez ce patient, l’OHB a efficacement favorisé la cicatrisation des lésions traitées chirurgicalement, en particulier des ulcérations profondes associées à l’ostéomyélite. Le patient, un garçon angolais d’un an, a été admis en décembre à l’université Les caractéristiques cliniques sont résumées dans le tableau A l’admission à l’hôpital, le garçon présentait un nodule sur la joue gauche, une ulcération de la hanche droite, une ulcération et une ostéite focale dans le genou gauche. ostéomyélite de la métaphyse proximale du tibia Il y avait des ulcérations superficielles de la hanche droite et des ulcérations profondes de la cheville droite, avec une ostéomyélite de la métaphyse distale du tibia, du talus et du calcanéum, et une arthrose des articulations tarsienne et de la cheville Deux cicatrices, sur l’épaule gauche et la hanche gauche, ont été interprétées comme des séquelles de lésions antérieures de la maladie de M. ulcerans. Le patient était fébrile, avec des températures matinales atteignant 0 ° C. Aucune infection virale concomitante n’a été trouvée. vivax et était hétérozygote pour le trait drépanocytaire% hémoglobine S Aucune anomalie n’a été observée en ce qui concerne les paramètres immunologiques pour T ce ll phénotypes et immunoglobulines quantitatives

Table View largeTélécharger slideObservation chromologique des caractéristiques cliniques d’un patient atteint d’un ulcère de Buruli et d’une ostéomyélite multifocale, de décembre à juin Table View largeTélécharger Diapositive Observation chronologique des caractéristiques cliniques d’un patient atteint d’un ulcère de Buruli et d’une ostéomyélite multifocale, de décembre à juin

Figure Vue largeDownload slideRadiographie de la cheville droite montrant l’ostéomyélite des flèches distales du tibia, de l’astragale et du calcanéumFigure View largeDownload slideRadiographie de la cheville droite montrant l’ostéomyélite des flèches droite du tibia, de l’astragale et du calcanéumLes résultats de l’étude étaient négatifs pour l’hépatite A, B, et le C et le VIH, mais révélaient une infection antérieure par le cytomégalovirus et le virus Epstein-Barr. Le niveau de protéine C-réactive du patient était initialement élevé et demeurait à mg / L. Il avait une concentration en hémoglobine hypochromique, g / dL; hématocrite,%; hémoglobine corpusculaire moyenne, pg; volume corpusculaire moyen, fL; et la concentration hémoglobine corpusculaire moyenne,% Constatations hématologiques également inclus leucocytose × leucocytes / mm et thrombocytose × thrombocytes / mm L’examen échographique de l’abdomen a révélé la taille hépatique hépatomégalie relative, × cm; La taille du patient, cm mais aucune autre anomalie Les résultats des bacilles acido-résistants Les frottis initiaux de toutes les plaies ouvertes du genou gauche, de la hanche droite et de la cheville droite étaient fortement positifs Les traitements chirurgicaux ont été suivis de débridement répété, curetage des os et En février, une granulation saine a été observée sur la hanche droite, et une greffe de maille en deux parties a été placée. Les lésions du genou gauche et de la cheville droite ont été caractérisées. Par l’élargissement des plaies, le débridement et le curetage ont été de nouveau effectués. Le triméthoprime-sulfaméthoxazole a été ajouté au schéma thérapeutique et le traitement par le prothionamide a été interrompu par la ciprofloxacine mg po bid, l’amikacine mg iv qd, l’imipénème / cilastine mg poid et l’amoxicilline mg ont été inclus comme indiqué par la culture et les résultats de l’antibiogramme Avec une combinaison de ces médicaments et l’excision, la suture et la greffe, le sup En revanche, les ulcérations profondes de la hanche droite ont été traitées efficacement. En revanche, les ulcérations profondes affectant l’os ont persisté, malgré un débridement extensif répété après une chirurgie osseuse. La thérapie antimicrobienne était basée sur la clarithromycine et la rifabutine; Cependant, au cours des troisième et quatrième mois de traitement, le traitement à la clarithromycine a été interrompu en raison d’une progression continue de la maladie. Cinq semaines après la modification du schéma chimiothérapeutique, une arthrodèse en K de la cheville droite a été réalisée. dans les vaisseaux sanguins régionaux, ce qui suggère une propagation hématogène des ulcères M à l’extrémité droite Cette procédure peut avoir une meilleure propagation systémique des ulcères M Peu de temps après l’intervention, la main gauche est devenue enflée, bien qu’aucune autre lésion cutanée n’était visible. Les investigations chirurgicales ont révélé une atteinte de l’osumatum, en plus de la lésion sous-cutanée. Une nouvelle lésion métastatique causée par les ulcères de M. a été suspectée, mais les cultures étaient négatives pour les mycobactéries. os hamatum a été retiré, et le régime de traitement antimicrobien modifié en clarithromycin mg po bid et en rifabutin mg po bid

Figure Vue largeToile de téléchargementGénéralisation de la main gauche sans lésion cutanée visible mais avec ostéomyélite d’os hamatumFigure Vue grandDownload slideGénéralisation de la main gauche sans lésion cutanée visible mais avec ostéomyélite d’os hamatumAprès des mois de traitement chirurgical et antimicrobien infructueux et des rechutes d’ulcères et autres les lésions, nous avons essayé la thérapie par HBO Succès initial a été observé après des séances de HBO dans quelques jours Quand HBO thérapie a été combinée avec l’excision et la greffe de peau, les ulcères ont guéri très rapidement La fermeture complète des ulcères au genou gauche a été Après l’arthrodèse, les K-fils ont été enlevés. L’ulcère de la cheville droite a guéri initialement, mais une fistule dans la région du calcanéum a persisté. Toutes les lésions ont été fermées après des semaines d’HBO combinées à une chirurgie. soins de plaies, les transfusions sanguines et la chimiothérapie En mai, après toutes les plaies ouvertes avaient fermé, une douleur L’examen radiologique a révélé une ostéomyélite dans la métaphyse du fémur distal gauche, avec une radiodensité accrue des tissus mous dorsomédiaux environnants. Une chirurgie a révélé une lésion intramédullaire importante contenant du matériel nécrotique gélatineux blanc. La lésion a érodé le cortex dorsal. et propagation dans les tissus mous environnants Un échantillon de biopsie intramédullaire a été testé pour AFB, avec des résultats fortement positifs. L’identification des ulcères de M a été confirmée par PCR Après cette rechute, mg d’éthambutol qd et clofazimine mg qd ont été ajoutés au régime. L’examen du corps a révélé un foyer d’infection dans la partie distale de l’humérus gauche. Cette observation n’était pas cliniquement visible mais était déjà apparente dans un précédent examen au technétium. Des études d’imagerie ont identifié une ostéomyélite intramédullaire de la diaphyse et de la métaphyse de l’humérus gauche avec réaction périostée. sans aucun composant de tissu mou C’était confirmé par une figure IRM

Figure Vue largeDisque de téléchargementTechnetium de balayage du corps entier montrant une nouvelle lésion métastatique dans le cercle de l’humérus gauche en plus des lésions déjà établies de l’osFigure Vue largeTechnologie de balayage du corps montrant une nouvelle lésion métastatique dans le cercle de l’humérus gauche en plus des lésions précédemment établies OS

nous dans le contrôle de la maladie Le traitement avec la rifampicine, la clarithromycine et l’éthambutol a été proposé pour contrôler la dissémination Dans notre cas, un tel régime avait peu d’effet de guérison sur les ulcères; Néanmoins, la récurrence de la maladie après l’arrêt du traitement par clarithromycine suggère fortement que ce médicament empêche la dissémination hématogène. L’échec des régimes antibiotiques à contrôler les progrès locaux a été attribué à la mauvaise pénétration des antibiotiques dans les tissus nécrotiques. plusieurs semaines après pour limiter la dissémination systémique des ulcères de M L’incapacité à contrôler la dissémination par une thérapie antimycobactérienne administrée pendant l’hospitalisation de patients atteints de plusieurs lésions osseuses a été observée par d’autres cliniciens GB Priuli et J Aguiar, communication personnelle. Des études in vitro et in vivo ont montré que M ulcerans est sensible à la clarithromycine et à la combinaison de rifabutine et d’amikacine [,,] D’autre part, il a été démontré que la combinaison de rifabutine et de clarithromycine réduisait considérablement les taux sériques de clarithromycine . ent, la clarithromycine et / ou l’amikacine peuvent avoir empêché la dissémination; nous avons observé une rechute en mai après l’arrêt de l’utilisation de ces médicaments. Malgré des recherches antérieures montrant que les températures ⩾ ° C et les niveaux élevés d’oxygène limitent la survie des ulcères de M, notre laboratoire de microbiologie, la clinique universitaire Ulm, positif pour les ulcères M dans BACTEC -B moyen Becton Dickinson Diagnostic Instrument Systems, même à ° C Cela peut aider à expliquer la survie des ulcères à la température du corps, la propagation hématogène et le développement de l’ostéomyélite causée par les ulcères. -Jensen medium ont démontré qu’après quelques jours à ° C, la plupart des souches de M ulcerans étaient inactives Meyers et al ont cependant trouvé que certaines souches sont capables de se multiplier à ° C la survie des ulcerans dans le sang, où normalement la tension d’oxygène est élevée, peut être expliquée par l’anémie hypochromique chez notre patient, ce qui aurait pu entraîner une réduction des taux d’oxygène dans le sang Cette anémie chronique aurait pu être À notre connaissance, seul le cas d’association entre l’anémie falciforme et l’anémie falciforme a été décrit . Dans une étude prospective récemment lancée au Bénin, nous avons étudié plusieurs facteurs: l’infection chronique, l’anémie, l’hémorragie peropératoire et l’anémie hétérozygote. ont trouvé plusieurs cas d’ostéomyélite due à des ulcères M associés à une anémie falciforme: F Portaels, C Zinsou, J Aguiar, M Debacker, E de Biurrun, A Guédénon, R Josse, V Lagarrigue, MT Silva, C Steunou, et WM Meyers, La relation entre la drépanocytose et la sévérité de la présentation clinique de l’UB nécessite une étude plus approfondie. Il a été récemment rapporté que l’infection par le VIH pouvait favoriser la dissémination des ulcères Notre patient était séronégatif et les paramètres immunologiques cellulaires et humoraux étaient normaux. résulte de l’effet combiné d’une maladie grave et de l’action systémique spécifique de la toxine des ulcères de M, améliorant la dissémination et la ulcerans Ce cas montre que, même dans des conditions optimales dans un hôpital universitaire, le traitement de l’UB associée à une ostéomyélite disséminée reste très difficile. La propagation systémique probable de l’UB doit être sérieusement prise en compte dans le développement d’approches thérapeutiques. bloc excision chirurgicale, amputation des extrémités si nécessaire, chimiothérapie antimicrobienne adéquate, et thérapie de soutien de maladies concomitantes, telles que l’anémie Chez notre patient, thérapie de soutien avec HBO promu guérison après l’excision chirurgicale des ulcères profonds avec ostéite D’autres études cliniques doivent être faites pour tenter d’augmenter l’efficacité de la thérapie antimicrobienne dans la prévention de la disséminationIl a été observé que% des lésions ostéomyélitiques provoquées par les ulcères M sont localisées dans les extrémités proches des articulations Ceci soutient l’hypothèse que la métaphyse pourrait être la cible principale de la propagation hématogène avec r L’ulcère de M ulcerans est un organisme microaérophile nécrosant L’environnement idéal pour la prolifération est, par conséquent, le tissu sous-cutané nécrotique. La perfusion sanguine élevée dans la métaphyse des os favorise la propagation hématogène dans cette zone. Nos observations soutiennent l’hypothèse selon laquelle l’anémie, les faibles taux d’oxygène dans les tissus et, peut-être, l’immunomodulation non spécifiée causée par d’autres maladies comme le paludisme et l’anémie falciforme sont importants. promoteurs de l’ostéomyélite chez les patients atteints d’une infection à M ulcerans et de sa possible propagation hématogène ultérieure

remerciements

Nous remercions le Professeur R Marre et le Docteur A. Essig Abteilung für Mikrobiologie und Hygiene, Universitätsklinikum Ulm, Ulm, Allemagne et l’Institut de Médecine tropicale Dr G Luyckx, Unité de Mycobactériologie, Anvers, Belgique |

Déterminants cliniques et microbiologiques de l’infection après biopsie prostatique transrectale