Troubles osseux dans l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine

L’ostéopénie, l’ostéoporose et l’ostéonécrose sont les troubles osseux les plus significatifs affectant les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine. VIH Les patients infectés par le VIH recevant un traitement antirétroviral puissant ont une prévalence élevée de densité minérale osseuse réduite DMO Cependant, les patients ne recevant pas d’antirétroviraux ont également prévalence de la DMO réduite, ce qui suggère que le VIH lui-même peut être un facteur contribuant à l’activation immunitaire et aux cytokines. Le risque de fractures reste indéterminé dans cette population et aucune donnée n’existe sur les interventions visant à augmenter la DMO et à prévenir les fractures lire la description. Les données disponibles suggèrent que l’utilisation de corticostéroïdes et d’autres facteurs de risque contribuent de manière significative à sa pathogenèse. Des études contrôlées n’ont pas confirmé l’hypothèse selon laquelle les inhibiteurs de la protéase augmentent le risque d’ostéonécrose. Une meilleure compréhension de la pathogenèse de ces troubles osseux devrait entraîner de meilleures mesures préventives et thérapeutiques

Avant l’avènement d’un traitement antirétroviral puissant, les troubles osseux les plus fréquents chez les patients infectés par le VIH étaient les complications des infections et des malignités Dans l’ère actuelle du traitement du VIH, avec une prolongation de la survie et une diminution des complications opportunistes, l’ostéoporose et l’ostéonécrose les troubles osseux les plus fréquents dans cette population Le présent article passe en revue l’épidémiologie, la pathogenèse possible et la gestion de l’ostéopénie, de l’ostéoporose et de l’ostéonécrose dans l’infection par le VIH.

Ostéopénie et ostéoporose

Dans la composante longitudinale, la densité osseuse totale diminuait en%, mais les mesures au rachis lombaire et à la hanche étaient inchangées. D’autres chercheurs ont utilisé l’absorptiométrie à double photon et le double marquage à la tétracycline, Bien que les valeurs de la DMO soient similaires à celles des groupes de contrôle, elles ont montré une diminution marquée de la formation osseuse, du renouvellement et du nombre d’ostéoclastes, en particulier chez les patients antirétroviraux. Tébas et al ont publié la première étude majeure de la DMO à l’ère du traitement antirétroviral puissant. Ils ont réalisé des scanners DXA de manière transversale chez les hommes, dont les sujets étaient infectés par le VIH et recevaient des inhibiteurs de la protéase, infectés par le VIH. patients non recevant des IP et sujets témoins non infectés par le VIH Les scores t médians ont été – chez les patients recevant des IP, – dans les autres patients infectés par le VIH. Les prévalences de l’ostéopénie ou de l’ostéoporose sévère ont été significativement élevées, respectivement en% et en%, chez les patients recevant des IP, contre% et% chez ceux ne recevant pas d’IP et% et% Chez les sujets témoins, l’association apparente entre utilisation de PI et diminution de la DMO observée dans l’étude transversale de Tebas et al a été réfutée dans une étude longitudinale par Nolan et al Ils ont fait des scintigraphies DXA chez les hommes, dont Dans la composante transversale, les scores Z du rachis lombaire étaient en fait plus bas chez les patients recevant des IP, mais l’indice de masse corporelle par préthérapie plutôt que l’utilisation de PI était indépendamment associé au score Z dans l’analyse multivariée. les patients naïfs remplissaient les critères d’ostéopénie et le% répondaient aux critères de l’ostéoporose. Dans la composante longitudinale, les scores Z moyens étaient inchangés chez les patients recevant du nelfinavir et augmentaient par année chez ceux recevant de l’indinavir. Aux conclusions de l’étude de Nolan et al , des rapports préliminaires d’autres études transversales ont confirmé des prévalences relativement élevées d’ostéopénie et d’ostéoporose chez des patients antirétroviraux naïfs Par contre, les rapports préliminaires de cohortes prospectives ont donné des résultats contradictoires. Pour examiner les associations possibles entre la lipodystrophie et l’ostéoporose, Huang et al ont étudié les hommes atteints de lipodystrophie et les ont comparés à des sujets témoins infectés par le VIH sans lipodystrophie et âge. Les sujets témoins infectés par le VIH et non infectés par un indice de masse corporelle ont montré une diminution de la DMO chez les hommes atteints de lipodystrophie comparativement à ceux qui n’en avaient pas. avec la graisse viscérale mais pas sous-cutanée dans cette étude, ce qui suggère que soit augmenté la densité de la moelle osseuse ou l’environnement local des cytokines peut affecter la différenciation des cellules osseuses en ostéoclastes ou que la mesure de la DMO est significativement affectée par la graisse de moelle. Ces données suggèrent que la DMO est anormalement faible chez une proportion importante de patients infectés par le VIH. Cependant, plusieurs cas de fractures en l’absence de traumatisme significatif ont été rapportés à ce jour Parce que les problèmes cognitifs et visuels et la propension à chuter affectent le risque de fracture et peuvent différer dans cette population de patients par rapport à, La figure récapitule la multitude de facteurs qui peuvent contribuer à une diminution de la DMO chez les patients infectés par le VIH, allant des causes secondaires établies de l’ostéoporose, comme l’hypogonadisme, aux facteurs de risque établis pour les patients infectés par le VIH. l’ostéoporose primaire, telle que la ménopause prématurée VIH elle-même pourrait affecter densité osseuse indirectement par activation des lymphocytes T Les données provenant d’études d’autres états inflammatoires ont indiqué que les cellules T activées expriment l’activateur du récepteur de NF-KB RANKL; anciennement appelé “ligand ostéoprotégérine” ou “TRANCE”, qui est une molécule de la famille des TNF qui active les ostéoclastes et les précurseurs des ostéoclastes Les cytokines telles que TNF-α et IL- activent également RANKL Data d’Aukrust et al. Ils ont constaté que les niveaux réduits d’ostéocalcine, un marqueur de formation osseuse et une augmentation des taux de télopeptide C, un marqueur de la résorption osseuse étaient corrélés avec les niveaux de TNF-α chez ces patients. Seize de ces patients ont été étudiés après un traitement antirétroviral puissant. Les données in vitro préliminaires d’une autre étude viennent étayer l’hypothèse selon laquelle les cytokines des cellules T activées pourraient favoriser l’ostéoclastogenèse .

Figure Vue largeDisque de téléchargementFacteurs pouvant contribuer à une diminution de la densité minérale osseuse chez les patients infectés par le VIHFigure Vue étendueDisque de téléchargementFacteurs pouvant contribuer à une diminution de la densité minérale osseuse chez les patients infectés par le VIHLes résultats d’études préliminaires suggèrent que les antirétroviraux peuvent avoir des effets directs sur l’os. inhibant la formation de nodules osseux in vitro et inhibant la différenciation ex vivo des cellules de la moelle osseuse en ostéoblastes, alors que le ritonavir inhibait la différenciation ostéoclastique Bien que les différences au sein de la classe PI ne soient pas nécessairement surprenantes, ces données in vitro doivent être interprété avec prudence Théoriquement, les analogues nucléosidiques pourraient contribuer à la déminéralisation osseuse directement, par toxicité mitochondriale, ou indirectement, en induisant la libération d’hydroxyapatite calcique de l’os pour tamponner l’acide lactique produit suite à la toxicité mitochondriale à cet égard, Carr et al. ] a rapporté que l’ostéopénie était associée à une hyperlactatémie asymptomatique et à un poids corporel inférieur avant le début du traitement antirétroviral Le fumarate de ténofovir disoproxil, un analogue nucléotidique, entraîne une diminution de la densité osseuse chez le rat et le chien, bien que les effets à long terme chez l’homme demeurent inconnus. Prise en charge clinique ou prévention de l’ostéopénie / ostéoporose chez les patients infectés par le VIH Il est raisonnable de recommander des exercices de musculation, une diminution de la consommation d’alcool, l’arrêt du tabac et le traitement de facteurs réversibles résumés dans la figure. Le rôle de l’œstrogène, des modulateurs sélectifs des récepteurs des œstrogènes et des bisphosphonates est incertain, et certaines de ces approches thérapeutiques sont actuellement à l’étude. Des données rétrospectives suggèrent que les stéroïdes anabolisants et l’hormone de croissance, respectivement pour la cachexie associée au VIH ou la lipodystrophie, ne affecter la DMO

Ostéonécrose

L’ostéonécrose, également appelée «nécrose avasculaire», désigne un infarctus des régions épiphysaires ou subarticulaires de l’os qui survient habituellement à la hanche, mais peut impliquer d’autres zones, comme l’épaule, le poignet, le genou et la cheville. L’infection au VIH en , et les résultats des études de cas et des séries de cas ces dernières années ont suggéré que son incidence pourrait augmenter Keruly et al ont démontré une augmentation de l’incidence de l’ostéonécrose dans la cohorte Johns Hopkins HIV Clinic, et d’autres ont noté des tendances similaires Miller et al ont rapporté un pourcentage de prévalence de l’ostéonécrose asymptomatique de la hanche remarquablement élevé dans une étude d’imagerie par résonance magnétique transversale chez des sujets infectés par le VIH aux National Institutes of Health, bien que des rapports anecdotiques association possible entre l’ostéonécrose et l’utilisation des IP , des études cas-témoins publiées ont identifié d’autres facteurs de Dans la première étude, les investigateurs ont passé en revue les dossiers de patients infectés par le VIH et diagnostiqués avec ostéonécrose dans un hôpital et dans des cabinets locaux à Dallas Deux sujets témoins infectés par le VIH observés le même jour ont été identifiés en univarié. analyses, la présence de tout facteur de risque établi pour l’ostéonécrose était fortement associée à l’état des cas. % CI, -; P = Aucun facteur individuel n’était significativement associé à l’ostéonécrose, peut-être en raison d’une puissance statistique limitée, mais il y avait des tendances pour les associations avec l’utilisation de corticostéroïdes. % CI, -; P = et des antécédents de thrombose veineuse profonde chez les patients et aucun sujet témoin; OU, ∞; P = Dans l’autre étude de cas-témoins, les investigateurs ont passé en revue les enregistrements des cas d’ostéonécrose à la clinique VIH du New York Presbyterian Hospital – Weill Cornell Center de Chaque patient était associé à des groupes de sujets témoins: le premier a été apparié sur le nombre initial de cellules CD, la date de la visite clinique initiale, et la durée du suivi; la deuxième série a été appariée à la date de la première visite clinique. Il y avait une tendance à la baisse du nombre de cellules CD chez les patients comparés aux sujets témoins ne correspondant pas au nombre de cellules CD par rapport aux cellules / mm; P = Dans les analyses univariées,% de patients cas, par rapport à% de sujets témoins, % CI, -; P =, avait déjà reçu des corticostéroïdes, généralement comme traitement d’appoint pour la pneumonie à Pneumocystis carinii Les patients étaient également plus susceptibles d’avoir eu une augmentation d’un nombre de cellules CD nadir de & gt; cellules / mm% vs%; P = et avoir eu une plus longue durée d’utilisation antirétrovirale médiane, vs mois; P = En analyse multivariée, seule l’utilisation antérieure de corticostéroïdes était significativement associée à l’ostéonécrose, bien qu’il y ait toujours des tendances pour les associations avec la durée du traitement antirétroviral et l’augmentation du nombre de cellules CD nadir. Les chercheurs ont conclu que l’ostéonécrose était fortement associée à l’utilisation préalable de corticostéroïdes et que la thérapie antirétrovirale pouvait indirectement contribuer à l’incidence de l’ostéonécrose. Les radiographies standard et l’IRM sont les modalités les plus utiles pour le diagnostic de l’ostéonécrose. Les stades précoces de la maladie peuvent être gérés de manière conservatrice, alors que de nombreux sujets présentent des stades avancés nécessitant une intervention chirurgicale comme l’arthroplastie totale de la hanche ou le décompo- ression

Conclusions

L’ostéopénie, l’ostéoporose et l’ostéonécrose sont apparues comme des complications cliniquement significatives chez les patients infectés par le VIH à l’ère de la thérapie antirétrovirale. L’épidémiologie de ces troubles et leurs relations avec l’infection par le VIH restent largement indéterminées. Bien que les données disponibles sur la DMO soient inquiétantes, d’autres données longitudinales et, en particulier, des données sur l’incidence des fractures et leur relation avec les scores t seront d’une grande importance. Ces données aideront à déterminer qui a besoin d’une intervention à l’opposé de l’ostéopénie. ostéonécrose, l’ostéonécrose reste rare et donc plus difficile à étudier Des cohortes ou des bases de données plus importantes doivent être utilisées pour mieux définir l’épidémiologie de ce trouble potentiellement invalidant L’identification des patients à haut risque peut finalement conduire à des résultats cliniques améliorés grâce à un diagnostic précoce et interventio n