Syndrome coronarien aigu: élévation du segment ST infarctus du myocarde

L’infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST survient généralement lorsque:

thrombus se forme sur une plaque athéromateuse rompue et obture un épicardiaque

artère coronaire. La survie du patient dépend de plusieurs facteurs, le plus

important étant la restauration du flux coronaire antegrade rapide, le temps pris

pour y parvenir, et la perméabilité soutenue de la

artère. ​ artère.Figure 1: Apparence histologique d’une plaque d’athérome rompue (flèche du bas)

et thrombus occlusif (flèche du haut) entraînant un myocarde aigu

Il existe deux méthodes principales de réouverture d’une artère occluse: l’administration

un agent thrombolytique ou coronaire transluminal percutané primaire

angioplastie. ​ angioplastie.Figure 2Effets du traitement par placebo, médicaments thrombolytiques ou

intervention coronarienne percutanée (ICP) sur la mortalité, l’incidence des

événements cérébro-vasculaires, et l’incidence de ré-infarctus non mortel après aiguë

infarctus du myocarde dans des études randomisées. … Bien que la thrombolyse soit la forme la plus fréquente de traitement des

infarctus du myocarde, il a des limitations importantes: un taux de recanalisation

(rétablissement du débit normal) en 90 minutes seulement de 55% avec la streptokinase ou 60%

avec alteplase accélérée; un risque de 5-15% de réocclusion précoce ou tardive

à l’infarctus aigu du myocarde, à l’aggravation de la fonction ventriculaire ou à la mort; une

1-2% de risque d’hémorragie intracrânienne, avec une mortalité de 40%; et 15-20% de

patients avec une contre-indication à

thrombolyse. ​ thrombolyse.Tableau 1Comparaison des méthodes de recanalisationL’angioplastie primaire (également appelée angioplastie directe) perturbe mécaniquement

le thrombus occlusif et comprime la sténose sous-jacente, rapidement

rétablir le flux sanguin. Il offre une alternative supérieure à la thrombolyse dans le

traitement immédiat de l’infarctus du myocarde avec élévation du segment ST. Ce

diffère de l’angioplastie séquentielle, lorsque l’angioplastie est réalisée après

thrombolyse. Après les premiers essais de médicaments thrombolytiques, il y avait beaucoup

intérêt pour “ adjunctive ” angioplastie (angioplastie utilisée comme

complément à une thrombolyse réussie) car cela devrait réduire

ischémie récidivante et ré-infarctus. Les études ultérieures, cependant, ont non seulement échoué

pour montrer n’importe quel avantage, mais a trouvé des taux plus élevés d’hémorragie majeure et

chirurgie de pontage d’urgence. En revanche, “ rescue ” (aussi connu sous le nom

“ sauvetage ”) angioplastie, qui est réalisée en cas d’échec de la thrombolyse

restaurer la perméabilité après une à deux heures, peut conférer

Avantages et inconvénients de la recanalisation pour l’infarctus aigu du myocardePos et inconvénients de l’angioplastie primaireAvantagesDe vastes études randomisées ont montré que la thrombolyse réduit considérablement

la mortalité par rapport au placebo, et cet effet est maintenu à long terme.

L’angioplastie primaire confère des avantages supplémentaires en termes de réductions substantielles

dans les taux de décès, les événements cérébrovasculaires, et

ré-infarctus. ​ ré-infarctus.Figure 4 Sténose de la tige principale gauche distale distale (flèche 1) et partiellement occlus

artère descendante antérieure moyenne-gauche due au thrombus (flèche 2). En vue de la

la sévérité de l’angioplastie de sauvetage de la lésion était contre-indiquée. Un

pompe à ballon intra-aortique a été utilisé … L’information fournie par l’angiographie coronaire immédiate est précieuse dans

déterminer la gestion ultérieure. Les patients atteints d’une maladie grave des trois vaisseaux,

sténose de l’artère coronaire gauche sévère, ou des vaisseaux obstrués inadaptés à

l’angioplastie peut être référée pour une chirurgie de pontage. Inversement, les patients dont

les artères se sont spontanément recanalisées ou ont un

l’artère liée à l’infarctus insignifiante peut être sélectionnée pour un traitement médical,

et éviter ainsi des thrombolytiques inutiles

traitement. ​ traitement.Table 2Pros et inconvénients du traitement primaire

l’angioplastie * comparée à la thrombolyseDésavantagesLa morbidité et la mortalité associées à l’angioplastie primaire est l’opérateur

dépendante, variant avec la compétence et l’expérience de l’interventionniste, et

il devrait être considéré seulement pour les patients présentant tôt (< 12 heures

après l’infarctus du myocarde aigu). Les complications procédurales sont plus communes qu’avec l’angioplastie élective pour

l’angine chronique, et, même s’il est habituel de ne traiter que l’occlusion

navire, les procédures peuvent être prolongées. Les arythmies ventriculaires ne sont pas inhabituelles

sur la recanalisation, mais ceux-ci se produisent généralement pendant que le patient est encore dans le

laboratoire de cathétérisme et peut être rapidement traité par des médicaments intraveineux ou

cardioversion électrique. Les procédures de l’artère coronaire droite sont souvent

associé à l’arrêt du sinus, bloc auriculo-ventriculaire, rythme idioventriculaire,

et hypotension sévère. Jusqu’à 5% des patients initialement référés pour primaire

l’angioplastie nécessite une chirurgie de pontage aorto-coronaire urgente, donc une chirurgie de secours

Il est essentiel de minimiser les risques. Il existe des obstacles logistiques à la prestation d’un service complet 24 heures sur 24. Primaire

l’angioplastie peut être réalisée uniquement lorsque les installations adéquates et expérimentées

le personnel est disponible. Le délai entre l’admission et la recanalisation devrait être moins long

60 minutes, ce qui peut ne pas être possible si le personnel est de garde à domicile.

Cependant, des preuves récentes suggèrent que, même avec des retards plus

l’angioplastie peut encore être supérieure à

thrombolyse. ​ thrombolyse.Figure 5 Infarctus du myocarde antérieur de 4 heures et sévère

hypotension, causée par un descendant antérieur gauche totalement occlus

artère (flèche, en haut à gauche). Après le traitement par l’abciximab, un stent était

positionné. L’inflation initiale a montré “ Waisting ” … Un laboratoire de cathétérisation nécessite d’importantes dépenses initiales en capital et

a des coûts de fonctionnement substantiels. Cependant, dans un existant, entièrement pris en charge

laboratoire fonctionnant à haut volume, l’angioplastie primaire est au moins aussi coûteuse

efficace comme thrombolyse.