Société des maladies infectieuses d’Amérique IDSA Clinical Practice Ligne directrice pour le traitement de la coccidioïdomycose

Il est important de réaliser que les directives ne peuvent pas toujours tenir compte des

variation parmi les patients Ils ne sont pas destinés à supplanter le jugement des médecins

en ce qui concerne des patients particuliers ou des situations cliniques particulières

Diseases Society of America considère que l’adhésion à ces lignes directrices

volontaire, avec la décision finale concernant leur demande d’être

faite par le médecin à la lumière de l’individu de chaque patient

circonstancesCoccidioïdomycose, également connu sous le nom de fièvre de San Joaquin Valley, est un systémique

infection endémique à certaines parties du sud-ouest des États-Unis et ailleurs dans

la Résidence de l’hémisphère occidental et les voyages récents dans ces régions sont

éléments critiques pour la reconnaissance précise des patients qui développent cette

infection Dans cette directive pratique, nous avons organisé nos recommandations

répondre à des questions pratiques concernant tout le spectre

syndromes Ils peuvent aller de l’infection pulmonaire initiale, qui éventuellement

résout si un traitement antifongique est administré ou non à une variété de

complications pulmonaires et extrapulmonaires Recommandations supplémentaires

la prise en charge de la coccidioïdomycose chez des populations à risque particulières

Enfin, des stratégies de gestion préemptives sont décrites dans certains

populations et après une exposition non intentionnelle en laboratoire

coccidioïdomycose, traitement antifongique, pneumonie acquise dans la communauté, antécédents de voyage, patients immunodéprimés

RÉSUMÉ

Dans ces lignes directrices révisées, nous avons élargi les recommandations pour le diagnostic et la gestion

infections coccidiocides précoces, qui sont des présentations cliniques plus fréquentes que les

diverses complications pulmonaires et extrapulmonaires Nous avons également élargi

de la méningite coccidioïdienne CM en tant que séquence de recommandations réalisables

révision, des recommandations ont été faites concernant la chirurgie cardiothoracique et

approche neurochirurgicale pour les complications qui bénéficient d’un soutien chirurgical

Prise en charge de la coccidioïdomycose dans des groupes spécifiques à risque tels que

virus de l’immunodéficience humaine (VIH / sida), transplantations d’organes solides et grossesse

En particulier, il y a une section qui fournit des conseils sur

la gestion des accidents de laboratoire Le panel a suivi un processus utilisé dans le développement

d’autres lignes directrices IDSA Société des maladies infectieuses de l’Amérique, qui comprenait un

pondération systématique de la force de la recommandation et de la qualité de la preuve

le classement GRADE du système d’évaluation, de développement et d’évaluation des recommandations

Figure Une description détaillée des méthodes,

contexte, et des résumés des preuves qui soutiennent chacune des recommandations peuvent être

trouvé dans le texte intégral des lignes directrices

Figure Vue grandDownload slide Approche et implications pour évaluer la qualité des preuves et la force de

recommandations à l’aide de l’évaluation de classement des recommandations, du développement

et évaluation GRADE méthodologie utilisation sans restriction du chiffre accordé

par le US GRADE NetworkFigure Voir grandDownload slideApproche et implications pour évaluer la qualité de la preuve et la force de

recommandations à l’aide de l’évaluation de classement des recommandations, du développement

et évaluation GRADE méthodologie utilisation sans restriction du chiffre accordé

par le réseau US GRADE

RECOMMANDATIONS POUR LA GESTION DE LA COCCIDIOIDOMYCOSE CHEZ LES PATIENTS SANS TROP

CONDITIONS D’IMMUNOSUPPRESSION

I Dans quels patients avec Coccidioidal nouvellement diagnostiqué, non compliqué

La pneumonie doit être traitée par un médicament antifongique

Recommandations

Nous recommandons l’éducation du patient, une observation attentive et un soutien

des mesures telles que la remise en état de la thérapie physique pour les patients qui

semblent avoir des symptômes légers ou non-favorables, ou qui ont

sensiblement amélioré ou résolu leur maladie clinique par le

temps de diagnostic fort, faible Nous recommandons d’initier un traitement antifongique pour les patients qui, à

le moment du diagnostic, ont une maladie significativement débilitante forte, faible Pour les patients au moment du diagnostic avec pulmonaire étendue

la participation, avec le diabète concomitant, ou qui sont par ailleurs fragiles

en raison de l’âge ou des comorbidités, nous recommandons d’initier antifongique

traitement Certains experts incluraient également des Africains ou des Philippins

ascendance comme indications pour un traitement fort,

Si le traitement est débuté chez des adultes non gravides, le traitement doit

être un antifongique azole absorbé par voie orale, par exemple, le fluconazole à

dose de ≥ mg forte, faible

II chez les patients présentant une pneumonie coccidioïde non compliquée récemment diagnostiquée,

Comment les programmes de reconditionnement en éducation pour la santé et en physiothérapie devraient-ils être

Incorporé dans le programme de prise en charge de la coccidiose non compliquée

Pneumonie

Recommandation

Les patients atteints de coccidioïdomycose pulmonaire non compliquée devraient

avoir un plan de gestion qui intègre un suivi médical régulier,

l’éducation sanitaire, et un plan de reconditionnement physique fort, faible

III Pour les patients atteints de coccidioïdomycose pulmonaire primitive

Nodule pulmonaire asymptomatique et aucune condition d’immunosuppression

La stratégie de traitement est préférée: Traitement antifongique avec de l’azole orale, ou

Observation sans traitement antifongique

Recommandation

Une fois qu’il y a confirmation qu’un nodule pulmonaire est dû à

coccidioïdomycose, nous ne recommandons pas de traitement antifongique

nodule pulmonaire asymptomatique due à une coccidioïdomycose forte, très faible

IV Pour les patients qui ont une cavité coccidioïde asymptomatique et sans

Condition immunosuppressive, en cas d’utilisation d’un médicament antifongique

Recommandation

Nous recommandons contre l’utilisation de la thérapie antifongique pour les patients

avec une cavité asymptomatique forte, faible

V pour les patients atteints de pneumonie coccidioïde chronique symptomatique,

Devrait-on administrer un azole administré par voie orale comme le fluconazole ou l’amphotéricine B intraveineuse?

Utilisé

Recommandation

Nous recommandons que les patients avec cavitaire chronique symptomatique

pneumonie coccidioïde soit traitée avec un agent oral tel que

fluconazole ou itraconazole fort, modéré

VI chez les patients atteints de pneumonie coccidioïde cavitaire symptomatique, devrait le

L’infection est enlevée chirurgicalement

Recommandation

Nous recommandons que les options chirurgicales soient explorées lorsque les cavités

sont constamment symptomatiques malgré un traitement antifongique

recommande que les options chirurgicales soient considérées lorsque les cavités

été présent depuis plus de ans et si les symptômes se reproduisent à chaque fois

traitement antifongique est arrêté fort, très

faible

VII chez les patients pour lesquels la pneumonie coccidioïde cavitaire va être

Chirurgie gérée, cela devrait-il être fait par la chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo

ou thoracotomie ouverte

Recommandation

Nous recommandons que lorsque la gestion chirurgicale de cavitaire

pneumonie coccidioïde est entrepris, un thoracoscopique vidéo-assisté

approche chirurgicale VATS être tenté si le chirurgien a significative

expertise en VATS fort, faible

VIII Chez les patients présentant une rupture de la cavité coccidioïde, cela doit-il être géré?

Avec des tubes thoraciques ou avec une excision chirurgicale de la cavité rompue

Recommandation

Pour les patients avec une cavité coccidioïde rompue, nous recommandons

décortication rapide et résection de la cavité, si possible fort, très faible Si l’espace pleural est

massivement contaminé, décortications combinées avec la poitrine prolongée

le drainage du tube peut être plus approprié faible, très

faible

IX Pour les patients ayant des cavités coccidioïdes rompues, est-ce un

AmB intraveineuse la méthode préférée de traitement antifongique

Recommandation

Pour les patients ayant des cavités coccidioïdes rompues, l’azole par voie orale

un traitement est recommandé pour les patients qui ne tolèrent pas l’azole par voie orale

la thérapie ou les patients dont la maladie nécessite ou plus chirurgicale

procédures de contrôle, AmB intraveineux est recommandé forte, très faible

X Pour les patients atteints de coccidioïdomycose des tissus mous extrapulmonaires,

Associé à l’infection osseuse, la thérapie antifongique est-elle indiquée?

Recommandations

Nous recommandons une thérapie antifongique dans tous les cas d’extrapulmonaire

coccidioïdomycose des tissus mous forte,

Nous recommandons les azolés oraux, en particulier le fluconazole ou

l’itraconazole, pour le traitement de première intention des tissus mous extrapulmonaires

coccidioïdomycose forte, modérée Nous recommandons intraveineuse AmB en cas de défaillance de l’azole,

en particulier dans la synovite coccidioïde forte,

modérer

XI Pour les patients atteints de coccidioïdomycose osseuse et / ou articulaire, quelle thérapie

Préféré: AmB intraveineux ou Azole oral

Recommandations

Nous recommandons la thérapie azole pour la coccidioïdomycose osseuse et articulaire,

à moins que le patient ne présente une squelette ou une

maladie vertébrale provoquant un compromis de cordon imminent fort,

faible En cas de maladie osseuse sévère, nous recommandons AmB comme traitement initial,

avec un changement éventuel de la thérapie azole à long terme fort, faible

XII Chez les patients atteints de coccidioïdomycose vertébrale, les lésions doivent-elles être gérées?

Avec la chirurgie

Recommandations

Nous recommandons une consultation chirurgicale pour tous les patients

infection coccidienne vertébrale pour aider à évaluer le besoin de

intervention chirurgicale forte, faible Les interventions chirurgicales sont recommandées en plus de l’antifongique

médicaments pour les patients présentant des lésions osseuses qui produisent la moelle épinière

l’instabilité, la compression de la moelle épinière ou des racines nerveuses ou

abcès paraspinal séquestré fort, faible Nous recommandons d’obtenir périodiquement une consultation chirurgicale

au cours du traitement médical fort,

faible

XIII Chez les patients présentant une infection coccidiocidaire nouvellement diagnostiquée, un

Ponction lombaire à effectuer

Recommandation

Chez les patients avec une infection coccidioïde récemment diagnostiquée, nous

recommander une ponction lombaire avec analyse du liquide céphalo-rachidien

patients présentant un mal de tête inhabituel, aggravant ou persistant, avec

état mental altéré, nausées ou vomissements inexpliqués, ou nouveau foyer

déficit neurologique après une imagerie adéquate du système nerveux central

système CNS fort, modéré

XIV Pour les patients avec CM nouvellement diagnostiqué, quelle est la principale

Traitement

Recommandation

Pour le CM, nous recommandons le fluconazole – mg par voie orale

traitement initial pour la plupart des patients ayant une fonction rénale normale forte, modérée Il n’y a pas de rôle pour une dose

& lt; mg par jour chez le patient adulte sans insuffisance rénale

déficience Certains experts préfèrent utiliser itraconazole mg – fois

chaque jour, mais cela nécessite une surveillance plus étroite

l’absorption, et il y a plus d’interactions médicamenteuses qu’avec

fluconazole

XV Pour les patients atteints de MC qui s’améliorent ou deviennent asymptomatiques au début

Thérapie, quand le traitement peut-il être arrêté

Recommandation

Pour CM, nous recommandons le traitement azole pour la vie forte,

modérer

XVI Chez les patients avec CM qui n’ont pas une réponse satisfaisante à l’initiale

Thérapie antifongique, quelles modifications peuvent être considérées

Recommandation

Chez les patients qui échouent cliniquement au traitement initial par le fluconazole,

des doses plus élevées sont une première option forte, modérée

Les options alternatives sont de changer la thérapie à un autre oralement

azole administré, ou pour initier une thérapie intrathécale AmB

XVII Pour les patients qui développent une hydrocéphalie, quels patients devraient être

Recommandé pour les procédures neurochirurgicales pour soulager la pression intracrânienne

ICP

Recommandations

Pour les patients avec ICP augmenté au moment du diagnostic, nous

recommander un traitement médical et des ponctions lombaires répétées comme initiale

la prise en charge est faible, car la plupart des patients qui développent ICP ne résolvent pas

problème sans placement d’un shunt permanent, nous recommandons tôt

imagerie par résonance magnétique IRM du cerveau et neurochirurgie

consultation forte, modérée

XVIII Chez les patients atteints de CM et chez qui un shunt ventriculopéritonéal a été

Placé, le dysfonctionnement du shunt ou la surinfection doivent-ils être gérés avec un

Révision chirurgicale à deux étapes

Recommandation

Nous recommandons que les patients avec shunt ventriculopéritonéale

dysfonctionnement ont la révision effectuée en une seule procédure forte, faible Lorsque le shunt a développé un

une surinfection bactérienne ou autre, nous recommandons que les

shunt être enlevé et un remplacement soit placé à un moment ultérieur comme

une deuxième procédure forte, faible

XIX Chez les patients atteints de MC qui répondent initialement à un plan de traitement et

sur la thérapie développent des changements neurologiques aigus ou chroniques, quelles évaluations sont

Nécessité de réévaluer et de modifier la thérapie

Recommandation

Nous recommandons de répéter l’IRM du cerveau et éventuellement de la moelle épinière

cordon, avec et sans contraste, ainsi que l’analyse du liquide céphalorachidien soit

obtenu soit par une aspiration lombaire ou cisternale forte, faible

RECOMMANDATIONS POUR LA GESTION DES PATIENTS ATTEINTS DE COCCIDIOIDOMYCOSE EN PARTICULIER

POPULATIONS À RISQUE

XX Pour la greffe de cellules souches hématopoïétiques allogéniques ou autologues

Destinataires solides de greffe d’organe avec la coccidioïdomycose active, qui initiale

La stratégie de traitement est préférée: Azole oral ou AmB intraveineux

Recommandations

Pour le traitement des HSCT autologues ou allogéniques ou des organes solides

receveurs de greffe avec pulmonaire aiguë ou chronique

coccidioïdomycose qui sont cliniquement stables et ont une fonction rénale normale

fonction, nous recommandons d’initier un traitement par le fluconazole en

par jour ou la dose équivalente basée sur la fonction rénale forte, faible Pour le traitement des patients avec très sévère et / ou rapidement

progression de la coccidioïdomycose pulmonaire aiguë ou disséminée, nous

recommander l’utilisation d’AmB jusqu’à ce que le patient se soit stabilisé, suivi

par fluconazole fort, faible Pour greffe autologue ou allogénique HSCT ou organe solide

patients atteints de coccidioïdomycose extrapulmonaire, nous recommandons

même traitement que pour les receveurs non greffés,

très lent

XXI chez ces patients, le traitement antirefaction doit-il être modifié ou

Continué sans changement

Recommandation

Pour les receveurs allogéniques de greffe de CSH ou d’organe

coccidioïdomycose sévère ou évoluant rapidement, nous recommandons

réduction de l’immunosuppression sans risque de greffe-vs-host

la maladie ou le rejet d’organe, respectivement, autant que possible jusqu’à

l’infection a commencé à améliorer fort, très

faible

XXII chez les receveurs de greffe de CSH ou d’organes pleins avec actif

Coccidioïdomycose, le traitement antifongique doit-il être modifié après l’inoculation initiale?

Traitement

Recommandation

Après le traitement initial de la coccidioïdomycose active, nous

recommande que le traitement suppressif soit poursuivi pour prévenir

infection récidivante forte, très faible

XXIII Pour les receveurs de modificateurs de réponse biologique actifs

Coccidioïdomycose, quel traitement est préféré: Azole oral ou intraveineux

AmB

Recommandation

Nous recommandons le traitement par azole par voie orale chez ces patients, à

coccidioïdomycose est suffisamment grave pour que l’AmB intraveineuse

autrement recommandé, se référer aux sections sur la pneumonie, mous

dissémination tissulaire, dissémination squelettique et méningite forte, faible

XXIV Quelle est la méthode préférée pour la gestion des femmes enceintes avec

Coccidioïdomycose et leurs nouveau-nés

Recommandations pendant la grossesse

Le développement de la coccidioïdomycose symptomatique

la grossesse devrait inciter à envisager l’administration de

thérapie antifongique forte, modérée Pour les femmes

qui développent une infection coccidioïde non-méningée initiale au cours

la grossesse, leur prise en charge dépend de la maturité fœtale Pour les femmes qui développent une infection coccidioïde non-méningée initiale

Au cours de leur premier trimestre de grossesse, AmB intraveineuse est

recommandé fort, modéré Autres options

n’inclure aucune thérapie avec un suivi rapproché faible,

faible, ou un antifongique azole après l’éducation de la mère

en ce qui concerne la tératogénicité potentielle faible, faible

Après le premier trimestre de grossesse, un antifongique azole, tel

le fluconazole ou l’itraconazole, peut être considéré comme fort,

Une dernière solution consisterait à administrer

AmB intraveineuse tout au long de la grossesse faible,

modérée Pour les femmes qui développent une CM au cours du premier trimestre de la grossesse,

AmB intrathécal est recommandé forte, modérée

Après le premier trimestre et dans les cas où la maladie est diagnostiquée

après le premier trimestre, un antifongique azole, tel que le fluconazole

ou l’itraconazole, peut être prescrit fort,

faible Chez les femmes ayant des antécédents de coccidioïdomycose

pas actuellement en thérapie, le risque de réactivation est faible et

la thérapie antifongique n’est pas recommandée forte,

modéré Pour ces femmes, un suivi étroit, y compris

l’obtention de tests sérologiques coccidioïdes à la visite initiale et

toutes les semaines pendant la grossesse, devrait être effectuée forte, modérée Pour les femmes atteintes de coccidioïdomycose non-méningée sur antifongique

thérapie qui deviennent enceintes alors que l’infection est en rémission, azole

traitement antifongique peut être arrêté avec clinique et sérologique

surveillance toutes les semaines pour évaluer la réactivation faible,

Une alternative à cela, surtout si le

infection coccidioïde n’est pas clairement en rémission, est d’arrêter l’azole

traitement antifongique et commencer intraveineuse AmB au cours de la première

trimestre, en revenant à un azole antifongique après la première

trimestre fort, faible Pour la femme enceinte avec CM qui est sous traitement antifongique azole

au moment de la grossesse, le traitement par azole doit être interrompu

premier trimestre pour éviter le risque de tératogénicité forte,

Au cours de cette période, une approche consiste à

initier intramécale AmB, en particulier si les signes et les symptômes méningés

sont présents forte, modérée Azole antifongique

la thérapie peut alors être recommencée pendant le deuxième trimestre faible, faible ou intrathécale

tout au long de la gestation faible, faible Une alternative est

pour poursuivre la thérapie antifongique azolée tout au long de la gestation

que la mère accepte cette approche après avoir été éduquée

concernant les risques et les avantages de cette stratégie faible,

Une dernière alternative pour la femme enceinte avec

CM est d’arrêter l’antifongique azole, surveiller le patient de près

au cours du premier trimestre, et redémarrer le traitement antifongique azole

au cours du deuxième ou troisième trimestre faible, très

faible En raison du risque de rechute avec cette

approche, certains experts ne le recommandent pas Le développement d’une maladie pulmonaire fébrile pendant la grossesse

chez une femme résidant dans la région d’endémie coccidioïde ou chez

l’historique de voyage approprié doit être évalué pour

coccidioïdomycose, y compris l’obtention d’une radiographie thoracique et

sérologie coccidioïde et cultures fortes,

modérer

Recommandations pour les nouveau-nés

Nous recommandons contre les tests sérologiques coccidioïdes pour les nourrissons

Pendant les premiers mois de la vie, les tests positifs doivent être

interprété avec prudence au cours de la première année de vie, un traitement empirique modéré par fluconazole à la dose de – mg / kg par jour est

recommandé pour les nourrissons soupçonnés d’être atteints de coccidioïdomycose et

devrait être poursuivi jusqu’à ce que le diagnostic ait été écarté fort, faible L’allaitement n’est pas recommandé pour les mères sous antifongiques azolés

autre que le fluconazole fort, modéré

XXV Quelle est la meilleure façon de gérer la coccidioïdomycose chez les patients infectés?

Avec le VIH

Recommandations

La prophylaxie antifongique n’est pas recommandée pour prévenir

coccidioïdomycose chez les patients infectés par le VIH vivant

régions coccidio-endémiques fortes,

Un traitement antifongique modéré est recommandé pour tous les patients infectés par le VIH

infection avec des signes cliniques de coccidioïdomycose et un

numération des lymphocytes T CD du sang périphérique & lt; cellules / μL forte, traitement antifongique modéré devrait être poursuivi aussi longtemps que le périphérique

La numération lymphocytaire T CD reste & lt; cellules / μL strong, low Pour les patients avec numération lymphocytaire T CD périphérique

≥ cellules / μL, la prise en charge clinique de la coccidioïdomycose

se produire de la même manière que pour les patients sans infection par le VIH,

y compris l’arrêt du traitement antifongique dans les situations appropriées forte, modérée Dans les régions endémiques coccidioïdes, les patients devraient recevoir

dépistage sérologique annuel et radiographie thoracique

coccidioïdomycose forte, faible En dehors des régions coccidioïdes endémiques, le dépistage sérologique n’est pas

recommandé fort, modéré Bien que les données manquent, les patients pédiatriques infectés par le VIH

et coccidioïdomycose devrait être géré d’une manière similaire à

patients adultes forts, très faibles. Initiation d’un traitement antirétroviral puissant Le traitement antirétroviral ne doit pas être administré

retardé en raison de la préoccupation au sujet de l’immunité coccidioïde

syndrome inflammatoire de reconstitution fort,

faible

RECOMMANDATIONS POUR LES STRATÉGIES DE PRÉEMPTION DE COCCIDIOIDOMYCOSE EN SPÉCIAL

POPULATIONS À RISQUE

XXVI Pour les receveurs de transplantation d’organes sans coccidioïdomycose active,

Quelle stratégie de prévention primaire est préférée: observation ou orale

Azole

Recommandation

Pour tous les patients subissant une transplantation d’organe chez les patients endémiques

zone sans coccidioïdomycose active, nous recommandons l’utilisation d’un

azole par voie orale, par exemple, fluconazole mg pour – mois fort,

faible

XXVII Pour les destinataires de modificateurs de réponse biologique sans actif

Coccidioïdomycose, quelle stratégie de prévention primaire est préférée: observation

ou thérapie antifongique prophylactique

Recommandation

Pour les patients dans la zone d’endémie, nous recommandons le dépistage avec sérologie Coccidioides avant le début de

thérapie modificateur de réponse biologique, ainsi que clinique régulière

suivi de nouveaux signes et symptômes forts, très

faible Nous ne recommandons pas un dépistage sérologique régulier

ou prophylaxie antifongique chez les patients asymptomatiques prenant des médicaments biologiques

modificateurs de réponse BRMs forts, très bas

INTRODUCTION

Coccidioïdomycose est une infection fongique systémique causée par Coccidioides

immitis ou Coccidioides posadasii Ces espèces

résider dans le sol de certaines parties du centre et du sud de la Californie, le faible

déserts de l’Arizona, du sud-est du Nouveau-Mexique, de l’ouest du Texas et de plusieurs autres régions

du sud-ouest des États-Unis, du Mexique, de l’Amérique centrale et de l’Amérique du Sud

Sans résidence ou voyage dans ces régions endémiques, les personnes ne sont presque jamais

Acquisition de coccidioïdomycose Des poches endémiques récemment inattendues ont été

le sud-est de l’État de Washington ,

indiquant que l’exposition peut parfois se produire ailleurs dans le Western United

Cependant, chez les patients ayant une exposition endémique récente, la coccidioïdomycose

devrait être incluse comme une cause possible d’une communauté récemment acquise

pneumonie et plusieurs autres syndromes Nous soulignons que l’obtention d’une histoire de

résidence ou voyage dans une zone d’endémie est critique pour le diagnostic précoce de cette

Infection Statistiques annuelles approximatives pour le spectre clinique de la maladie

Aux États-Unis, les infections coccidiocides suivantes sont représentées sur la figure.

les infections qui se produisent chaque année, produisent probablement une maladie justifiant médicale

attention, – de ceux-ci sont diagnostiqués et signalés, – produisent

séquelles pulmonaires, – propagation hématogène des poumons vers d’autres parties de

le corps a disséminé l’infection et entraîné la mort De à, cas signalés dans les états endémiques

ont augmenté en raison de plusieurs facteurs En plus de cette tendance générale, il y a

variation considérable d’une année à l’autre en raison des conditions climatiques

Figure View largeTélécharger la lameTarifs estimés d’infections et leurs manifestations cliniquesFigure View largeTélécharger la lameTarifs estimés d’infections et leurs manifestations cliniquesLe syndrome le plus commun à venir à l’attention médicale est une communauté-acquise

pneumonie CAP, souvent associée à une variété de rhumatologique, cutanée, ou

plaintes systémiques Parce que

des présentations similaires se produisent avec de nombreuses autres maladies, l’identification de l’infection Coccidioides que l’étiologie est fortement dépendante

après confirmation du laboratoire Pour cette raison, nous avons inclus dans ce document

recommandations pour l’utilisation des méthodes de diagnostic actuellement disponibles avec estimations

de leurs forces et limitations Aussi, avec un tel spectre de maladie

gravité, ces directives thérapeutiques ont été conçues pour proposer une gestion dans

contexte de chacune de plusieurs présentations cliniques. On pense que les différences dans la sévérité de la maladie

différences dans les réponses immunologiques à l’infection chez les individus Ceci est

très clair lorsque l’infection coccidioïde se produit chez les patients qui ont également des maladies ou

thérapies qui suppriment l’immunité cellulaire Récemment, un petit nombre de patients

ont été identifiés avec des mutations génétiques spécifiques qui modifient les réponses immunologiques

impliquant l’interféron-γ, interleukine IL-, et d’autres voies immunitaires cellulaires

qui semblent être responsables de leurs infections coccidioïdes progressives Chez ces patients, le

le risque d’infection disséminée peut être aussi élevé que% , une augmentation frappante par rapport à ce qui serait normalement

environ un% risque également, coccidioïdomycose d’abord diagnostiqué pendant la grossesse

soulève des problèmes spécifiques qui n’existent pas dans d’autres situations Dans ces lignes directrices, nous avons développé séparément

sections pour la gestion des patients dans ces groupes spéciaux Autres facteurs

un peu augmenter le risque d’infection disséminée comprennent l’ascendance en particulier

Les patients diabétiques africains et philippins et masculins semblent plus enclins à souffrir de problèmes pulmonaires

complications Bien que considéré comme important, le sexe masculin, l’ascendance et le diabète

ne portent pas à peu près le même degré de risque accru, seulement modeste devrait

influencer les décisions de gestion, et n’ont pas été traitées séparément dans ces

En gardant ces considérations à l’esprit, nous avons organisé cette ligne directrice de traitement pour

la gestion de la coccidioïdomycose comme suit: Informations sur la sélection des patients pour les tests coccidioïdes et si le

le diagnostic est établi évaluer les patients plus loin dans la mesure de

la maladie Nous avons inclus cette section comme une commodité pour ces lecteurs

dont les pratiques normales ne rencontrent généralement pas la coccidioïdomycose

Aucune recommandation explicite dans cette section. Prise en charge des patients atteints de coccidioïdomycose

conditions immunosuppressivesGestion des patients atteints de coccidioïdomycose dans des groupes à risque

populations Stratégies préventives contre la coccidioïdomycose en cas de risque spécial

Gestion des expositions en laboratoire Cette section est un résumé actualisé de

recommandations précédemment publiées et ne contient aucune recommandation explicite autre que le texte

Les questions cliniques suivantes sont abordées: I Chez quels patients avec un coccidioïde non compliqué nouvellement diagnostiqué

En cas de pneumonie coccidioïde non compliquée nouvellement diagnostiquée,

comment les programmes de reconditionnement en éducation physique et en physiothérapie devraient-ils être

incorporé dans le programme de prise en charge des coccidioïdes non compliqués

pneumoniaIII Pour les patients atteints de coccidioïdomycose pulmonaire primitive

nodule pulmonaire asymptomatique, et aucune immunodépression manifeste,

quelle stratégie de traitement est préférée: traitement antifongique par l’azole oral,

ou observation sans traitement antifongique IV Pour les patients ayant une cavité coccidio-culaire asymptomatique et sans

immunosuppresseur, en cas d’utilisation d’un médicament antifongiqueV Chez les patients présentant une pneumonie coccidioïde cavitaire chronique symptomatique,

Si un azole administré par voie orale, tel que le fluconazole ou l’AmB intraveineux, est utilisé chez les patients présentant une pneumonie coccidioïde cavitaire symptomatique,

l’infection doit être enlevée chirurgicalementVII Chez les patients pour lesquels une pneumonie coccidioïde cavitaire va être

Gérer chirurgicalement, si cela doit être fait par VATS ou thoracotomie ouverte VIII Chez les patients ayant une rupture de la cavité coccidioïde, devrait-il être géré

avec des trompes thoraciques ou avec excision chirurgicale de la cavité rompue. Chez les patients présentant une rupture des cavités coccidio-

AmB intraveineuse la méthode préférée de traitement antifongiqueX Pour les patients atteints de coccidioïdomycose des tissus mous extrapulmonaire, pas

associé à une infection osseuse, est un traitement antifongique indiqué pour les patients atteints de coccidioïdomycose osseuse et / ou articulaire,

Préféré: AmB intraveineux ou azoleXII oral Chez les patients atteints de coccidioïdomycose vertébrale, les lésions doivent-elles être gérées?

avec la chirurgieXIII Chez les patients avec une infection coccidioïde nouvellement diagnostiquée, un

Ponction lombaire pratiquéeXIV Chez les patients atteints d’une MC récemment diagnostiquée, quel est le traitement primaire? Chez les patients atteints de MC qui s’améliorent ou deviennent asymptomatiques au premier essai

traitement, quand le traitement peut-il être interrompu? Chez les patients atteints de CM qui n’ont pas une réponse satisfaisante à la

traitement antifongique, quelles modifications peuvent être envisagées? XVII Pour les patients qui développent une hydrocéphalie, quels patients

référé pour les procédures neurochirurgicales pour soulager la pression intracrânienneXVIII chez les patients atteints de CM et chez qui un shunt ventriculopéritonéal a été

placé, le shunt ou la surinfection devraient-ils être gérés avec un

ou révisionXIX à double stade chirurgical Chez les patients atteints de MC qui répondent initialement à un plan de traitement et

sur la thérapie développer des changements neurologiques aigus ou chroniques, quelles évaluations sont

nécessaire pour réévaluer et modifier la thérapieXX Pour une greffe de cellules souches hématopoïétiques allogéniques ou autologues

receveurs de greffes d’organes atteints de coccidioïdomycose active, qui

stratégie de traitement est préférée: azole par voie orale ou AmBXXI intraveineuse Chez ces patients, le traitement anti-

continué sans changementXXII Chez les receveurs de greffe de CSH ou d’organe

coccidioïdomycose, le traitement antifongique doit-il être modifié

traitement initialXXIII Pour les receveurs de modificateurs de la réponse biologique avec

coccidioïdomycose, quel traitement est préféré: azole par voie orale ou intraveineuse

AmBXXIV Quelle est la méthode préférée pour la gestion des femmes enceintes avec

coccidioïdomycose et leur nouveau-néXXV Quelle est la meilleure façon de gérer la coccidioïdomycose chez les patients infectés

avec HIVXXVI Pour les receveurs de greffe d’organe sans coccidioïdomycose active,

quelle stratégie de prévention primaire est préférée: observation ou orale

azoleXXVII Pour les receveurs de modificateurs de réponse biologique sans actif

coccidioïdomycose, quelle stratégie de prévention primaire est préférée:

observation ou prophylaxie antifongique

Méthodes

Directives de pratique

“Les directives de pratique sont des énoncés systématiquement élaborés pour aider

les praticiens et les patients à prendre des décisions sur les soins de santé appropriés pour

circonstances cliniques spécifiques “Les attributs de bonnes directives incluent la validité, la fiabilité,

reproductibilité, applicabilité clinique, flexibilité clinique, clarté,

processus multidisciplinaire, examen des données probantes et documentation

Composition du panneau

Le Comité des normes et des guides de pratique de l’IDSA a collaboré avec

organisations partenaires et convoqué un panel d’experts.

diverses zones géographiques, mais principalement du sud-ouest des États-Unis

États, praticiens pédiatriques et adultes, et plusieurs spécialités et

organisations, y compris la Société internationale pour le cœur et le poumon

Transplantation ISHLT et l’American Association of Neurological Surgeons

et Congrès des chirurgiens neurologiques

Aperçu du processus, sélection de la documentation et développement consensuel

Preuve

La coccidioïdomycose est une maladie orpheline Bien que très fréquente dans certains

domaines, son impact global à l’échelle nationale et internationale est limité.

conséquence, la littérature médicale qui traite spécifiquement de la gestion des

infections coccidioïdes est limitée et repose dans une large mesure sur

observations et l’expérience incontrôlée des cliniciens qui pratiquent dans le

régions endémiques pour la maladie. Le panel a d’abord élaboré une structure générale de lignes directrices pour

questions, la gestion des patients sans circonstances particulières, la gestion des

les patients spéciaux à risque, et les situations spéciales dans lesquelles la gestion préemptive

Dans cette structure, une série de questions spécifiques

ont été composés et chacun a été attribué à un auteur primaire et secondaire pour préparer

projets de recommandations initiaux et la base de la recommandation.

revue de la littérature pour le projet initial était la responsabilité de la primaire

auteurs secondaires et secondaires pour chaque section, et la revue de la littérature éventuelle était le

responsabilité de l’ensemble du panel Le processus d’évaluation des preuves était basé sur

le Manuel de l’IDSA sur l’élaboration des lignes directrices de pratique clinique, qui

pondération systématique de la qualité de la preuve et du degré de recommandation

en utilisant le système GRADE Figure

[-,] Des brouillons ont été distribués au sein du groupe pour commentaires et discutés

occasions avant janvier par téléconférence et une fois en personne

réunion Deux projets du document final ont été remis au comité et

les révisions subséquentes ont été effectuées Commentaires formels des évaluateurs externes

et les organisations d’endossement ont été obtenues et utilisées pour modifier le document.

La ligne directrice a été approuvée par l’ISHLT.

approuvé par l’IDSA SPGC et le conseil d’administration d’IDSA

Lignes directrices et conflits d’intérêts

Tous les membres du panel se sont conformés à la politique de l’IDSA sur les conflits d’intérêts,

exige la divulgation de tout intérêt financier ou autre pouvant être interprété

comme constituant un conflit réel, potentiel ou apparent Ils ont été fournis

Déclaration de conflit d’intérêts d’IDSA et demande d’identifier les liens avec

entreprises développant des produits susceptibles d’être affectés par la promulgation de

Des informations ont été demandées concernant l’emploi, les consultants, les

propriété, honoraires, financement de la recherche, témoignage d’expert et adhésion à

comités consultatifs d’entreprise Le panel a décidé au cas par cas si

conflit devrait limiter la participation des membres Les conflits potentiels sont énumérés dans

la section Notes à la fin du texte

Dates de révision

À intervalles annuels, le président du comité, le conseiller de liaison du SPGC et le président du SPGC

déterminer la nécessité d’apporter des révisions aux lignes directrices en examinant la documentation actuelle

nécessaire, l’ensemble du panel sera reconvoqué le cas échéant, le panel

recommander des révisions à l’IDSA SPGC, au Conseil d’administration et à d’autres

organisations collaboratrices pour examen et approbation

INFORMATIONS GÉNÉRALES SUR LA COCCIDIOIDOMYCOSE

Quels signes et symptômes sont communément trouvés avec une infection coccidiocide précoce

Limité aux poumons

Les espèces de Coccidioides sont des champignons dimorphes qui sont la cause de

coccidioïdomycose Dans l’environnement, ils poussent comme des mycéliums et produisent

arthroconidies unicellulaires Après infection mammalienne, arthroconidie

en sphérules Si le matériel infecté est cultivé, les sphérules reviennent à

croissance mycélienneVirtuellement toutes les infections coccidioïdes sont initiées par l’inhalation d’un

arthroconidium, la spore monocellulaire aéroportée issue de la croissance mycélienne

zone endémique, et le syndrome initial le plus fréquent est celui d’une

maladie Deux petites perspectives

études de zones urbaines distinctes dans les régions endémiques de l’Arizona ensemble

démontré que l’infection coccidioïde représentait% des nouveaux cas diagnostiqués

CAP chez les patients ambulatoires Signes et symptômes de

CAP coccidioïdales étaient similaires à ceux vécus par des patients avec d’autres causes

de la pneumonie Vraisemblablement, les voyageurs qui développent CAP dans un mois de visite

une région endémique aurait la même probabilité que la maladie était

coccidioïdomycose chez certains patients atteints d’une infection coccidiococcique précoce, dermatologique ou rhumatologique

les plaintes peuvent dominer leur maladie Érythème noueux et érythème

multiforme se produisent dans la coccidioïdomycose Les plaintes rhumatologiques sont généralement

arthralgies de plusieurs articulations, généralement symétriques, plus de la partie distale inférieure

extrémités, et presque jamais associées à des épanchements articulaires décelables

avec CAP, ces syndromes devraient être évalués pour l’infection coccidioïde dans

les patients qui développent de telles plaintes dans un mois d’exposition endémique. En plus des signes et symptômes respiratoires, dermatologiques et rhumatologiques,

les patients atteints d’une infection coccidioïde récemment acquise peuvent présenter de la fièvre,

sueurs nocturnes trempantes, et perte de poids Souvent le systémique le plus frappant

le symptôme est celui d’une fatigue extrême qui interfère fréquemment ou empêche un

horaire de travail normal et activités de la vie quotidienne La fatigue peut être la dernière

plainte à résoudre et se traduit par plusieurs semaines à plusieurs mois de

convalescence

Quels signes et symptômes sont communément trouvés avec l’infection hématogène au-delà

l’infection disséminée des poumons

Bien que les patients présentant des déficiences dans l’immunité cellulaire sont particulièrement

sensibles à la coccidioïdomycose grave, y compris la dissémination , la plupart des patients

lésions coccidioïdes à l’extérieur des poumons n’ont pas identifié immunitaire

On en trouve la preuve dans de nombreux essais cliniques où un

la grande majorité des sujets ayant une infection disséminée n’étaient pas immunodéprimés

Typiquement,

lésions extrapulmonaires sont des zones focales de la destruction des tissus qui résultent de

la réponse inflammatoire aiguë engendrée par des sphérules en rupture active

Ces lésions sont distinctes des éruptions cutanées

et les manifestations articulaires de l’infection précoce qui ne contiennent pas viable

les éléments fongiques et ne causent pas de lésions tissulaires permanentes Les signes et les symptômes

des lésions coccidioïdes disséminées varient considérablement en fonction de leur emplacement

Fait important, les symptômes pulmonaires ou les anomalies radiographiques peuvent être minimes ou

complètement absente L’ulcération cutanée chronique ou les abcès sous-cutanés sont les

conséquence de la dissémination cutanée et des tissus mous

la douleur squelettique est commune avec CM ou ostéomyélite, respectivement Bien que

les lésions peuvent cirer et décroître au fil des mois et même des années, ils sont généralement

progressive et rarement résoudre complètement sans intervention médicale

Les lésions destructrices tissulaires sont presque toujours évidentes à partir des signes focaux

et les symptômes chez les patients avec infection disséminée, et leur absence est

preuves solides que l’infection disséminée n’est pas présente

Quel cadre de temps pour l’exposition endémique est le plus approprié à considérer

Coccidioïdomycose dans le diagnostic différentiel

La période d’incubation habituelle pour les syndromes coccidiocides précoces est de la semaine à

semaines Patients avec CAP, syndromes dermatologiques ou syndromes rhumatologiques

décrit ci-dessus et qui ont une exposition endémique au cours des mois précédents

devrait être évalué pour la coccidioïdomycose comme étiologie possible. La dissémination hématogène au-delà des poumons se produit normalement en quelques semaines à plusieurs jours.

mois après l’infection Les exceptions à cette estimation sont immunodéprimées

les patients avec une exposition antérieure plus éloignée ou les patients qui ont déjà été traités avec un antifongique

médicament pour l’infection pulmonaire primaire chez qui les rechutes sont survenues jusqu’à des années

après l’arrêt du traitement

En tentant de diagnostiquer une infection coccidiocide précoce, quelle est la valeur

des tests sérologiques ou des cultures fongiques

Les tests sérologiques pour les anticorps anticoccidioïdes sont généralement disponibles auprès de

laboratoires cliniques à travers les États-Unis et presque tous les coccidioïdes

les infections sont identifiées par leur utilisation. immunoessais enzymatiques

Les immunoglobulines M anticoccidioïdes M IgM et les immunoglobulines G IgG sont

Des études antérieures disponibles dans le commerce ont suggéré que les tests EIA sont approximativement

deux fois plus sensible à la détection précoce des infections coccidioïdes

tests basés sur l’immunodiffusion pour la précipitine tubulaire traditionnelle IDTP ou

anticorps anticoccidioïdes IDCF fixant le complément

Pour cette raison, les tests EIE sont souvent utilisés pour le dépistage initial.

étude multicentrique utilisant EIA pour tester des spécimens d’individus avec

coccidioïdomycose documentée et les contrôles sans la maladie dans plusieurs

laboratoires ont démontré des sensibilités et des spécificités variables de l’EIE

test, en fonction de la marque du kit de test et du laboratoire effectuant le test

La plupart des sérums qui sont

positif par IDTP ou IDCF sera également positif par EIAs, mais les sérums qui sont

Les EIA positifs ne sont pas toujours confirmés par les tests standards, même chez les patients

qui ont des infections précoces coccidioïdes Un test EIA IgM positif, quand c’est le seul sérologiquement positif

résultat du test, est la preuve diagnostique la moins convaincante et chez certains patients

peut être un résultat faussement positif Des tests répétés d’anticorps anticoccidioïdes

semaines résout souvent ces divergences et améliore la certitude d’une

Diagnostic coccidioïdien: Tout résultat positif aux anticorps anticoccidioïdes est généralement associé

avec une infection coccidioïde récente ou active Ceci est vrai pour les tests qui

détecter les anticorps IgG et IgM comme chez la plupart des patients, ces tests reviennent à

négatif à mesure que l’infection se résorbe

l’interprétation diffère de celle des tests sérologiques pour de nombreux autres types de

infection où les anticorps IgG diagnostiques sont souvent détectables à vie

Au contraire, une limitation importante de tous les tests sérologiques coccidioïdes est que

ils peuvent être négatifs et même persistants négatifs malgré un début

infection coccidioïde étant présent Une autre approche pour diagnostiquer une infection coccidio-cidienne précoce est d’isoler

le champignon en culture Chez de nombreux patients avec une infection précoce, une culture positive

peut être le seul moyen d’établir un diagnostic, car les preuves sérologiques peuvent

semaines et même mois à se développer Cependant, chez les patients suffisamment malades pour

justifier l’hospitalisation et ceux chez qui le diagnostic sérologique ne peut être

obtenus, la culture d’expectorations ou d’échantillons bronchoscopiques peut fournir une

ou parfois le seul moyen de diagnostic de la réaction en chaîne de polymérase pour

l’ADN coccidioïde et la détection de l’antigène coccidioïde sont autres mais moins

approches fréquemment utilisées L’antigène coccidioïde dans l’urine ou le sérum est généralement seulement

positif chez les patients présentant des infections étendues Des études récentes de coccidioïdes

antigène dans le liquide céphalorachidien CSF suggèrent qu’il peut être très sensible

biomarqueur chez les patients atteints de CM

Auparavant, la manipulation et le contrôle des cultures coccidioïdes étaient réglementés

Centres pour le contrôle et la prévention des maladies en tant qu’agent de sélection, mais depuis

Décembre ce n’est plus le cas

En tentant de diagnostiquer une infection disséminée, quelle est la valeur de

Tests sérologiques ou cultures fongiques

Les patients qui ont déjà développé des lésions coccidioïdes extrapulmonaires

toujours présenter des anticorps anticoccidioïdes dans leur sérum,

testé par EIA pour IgG ou par IDCF Des exceptions significatives à cette règle se produisent chez les immunodéprimés

patients Groupes de patients

avec infection disséminée ont généralement des titres plus élevés de fixation du complément

Les anticorps anti-CF que ceux dont l’infection est confinée aux poumons.

cette relation ne tient pas pour tous les patients avec une infection disséminée,

et les patients sans infection disséminée, en particulier ceux avec pleural

atteinte, présentent occasionnellement des titres d’anticorps anti-FK élevés.

de cette variabilité, le diagnostic ou l’absence de diagnostic de dissémination

infection coccidioïde qui est basée uniquement sur les titres d’anticorps CF est ténue à

Le diagnostic de la coccidioïdomycose disséminée doit généralement reposer sur

identification histopathologique ou isolement fongique d’une extrapulmonaire

lésion L’aspiration à l’aiguille a été une approche très précieuse

exception est le diagnostic de CM comme discuté plus tard voir la section XIII Un autre

exception possible est si les risques d’obtention de tissu pour l’histologie ou la culture

d’une lésion extrapulmonaire destructive sont prohibitifs Cependant, dans la plupart

Dans certains cas, l’échantillonnage direct ou plus de lésions extrapulmonaires est justifié

des implications que ce diagnostic a pour la gestion future

Chez un patient présentant une infection coccidiococcique pulmonaire nouvellement diagnostiquée,

Une évaluation supplémentaire en laboratoire ou en imagerie est justifiée

Évaluation de l’étendue de la maladie

Lorsque la dissémination extrapulmonaire de l’infection se produit, la prolifération fongique

le site produit une inflammation locale qui entraîne des signes et des symptômes

référable à ce site Un examen attentif des systèmes et de l’examen physique est

Si elles ne permettent pas d’identifier les problèmes extrapulmonaires focaux, les

des études d’imagerie de dépistage, telles que des études osseuses, des scintigraphies osseuses

tomodensitométrie ou IRM de l’ensemble du corps, sont habituellement inutiles

Évaluer l’étendue de la maladie En particulier, les ponctions lombaires sont inutiles

la plupart des patients sans signes ou symptômes de la participation du SNC En revanche, si l’histoire ou

l’examen physique identifie ou des zones anatomiques plus spécifiques de potentiel

préoccupation, d’autres études d’imagerie appropriées pour cette zone sont justifiées

Quels facteurs de l’hôte identifient les patients comme particulièrement à risque de

Complications

Plusieurs circonstances d’accueil peuvent augmenter le risque de graves ou extrapulmonaires

maladie coccidioïde, et justifient donc une thérapie antifongique.

inclure une immunosuppression concomitante telle que des corticostéroïdes à

doses de prednisone de ≥ mg / jour pendant plusieurs semaines ou plus, traitement anti-

la transplantation d’organes, ou les inhibiteurs des facteurs de nécrose tumorale TNF, et le VIH

infection ou d’autres maladies comorbides qui altèrent l’immunité cellulaire Grossesse,

en particulier le troisième trimestre, a également été identifié comme un risque Voir la section XXIV

RECOMMANDATIONS POUR LA GESTION DE LA COCCIDIOIDOMYCOSE CHEZ LES PATIENTS SANS TROP

CONDITIONS D’IMMUNOSUPPRESSION

I Dans quels patients avec Coccidioidal nouvellement diagnostiqué, non compliqué

La pneumonie doit être traitée par un médicament antifongique

Recommandations

Nous recommandons l’éducation du patient, une observation attentive et un soutien

des mesures telles que la remise en état de la thérapie physique pour les patients qui

semblent avoir des symptômes légers ou non-favorables, ou qui ont

sensiblement amélioré ou résolu leur maladie clinique par le

temps de diagnostic fort, faible Nous recommandons d’initier un traitement antifongique pour les patients qui, à

le moment du diagnostic, ont une maladie significativement débilitante forte, faible Pour les patients au moment du diagnostic avec pulmonaire étendue

la participation, avec le diabète concomitant, ou qui sont par ailleurs fragiles

en raison de l’âge ou des comorbidités, nous recommandons d’initier antifongique

traitement Certains experts incluraient également des Africains ou des Philippins

ascendance comme indications pour un traitement fort,

Si le traitement est débuté chez des adultes non gravides, le traitement doit

être un antifongique azole absorbé par voie orale, par exemple, le fluconazole à

dose de ≥ mg forte, faible

Récapitulatif des preuves

La plupart des patients atteints de pneumonie coccidioïde qui ne sont pas immunodéprimés

résoudre leur maladie sans traitement antifongique Cette observation était

quantifié quand une enquête auprès des médecins exerçant dans le San

Joaquin Valley de Californie a été menée Soixante-quinze médecins

répondu et fourni des informations sur les patients atteints de “fièvre de la vallée”

coccidioïdomycose pulmonaire primitive Parmi les patients,%

récupéré sans complication Vingt-huit n’a eu aucun résultat spécifié, et

avait mortel CM À ce

temps, aucun traitement antifongique efficace n’était disponible

au cours des décennies ont indiqué de bons résultats pour la vaste

la majorité des patients atteints de pneumonie coccidioïde non compliquée qui n’a pas

recevoir un traitement antifongique et avoir

ainsi recommandé aucun antifongique pour de tels patients Quand AmB s’est avéré être utile pour le traitement de chronique ou supplémentaire

coccidioïdomycose pulmonaire, ses effets indésirables ont été jugés trop importants

pour le traitement de toutes les infections coccidiocides primaires sauf les infections coccidioïdes primaires sévères

[,,] Par conséquent, pendant des années avant la découverte de l’azole par voie orale

traitement antifongique, l’approche standard de la coccidioïdomycose primaire

restée seule observation Les azoles représentaient le premier efficace

traitement antifongique par voie orale et bien toléré, et étaient

trouvé efficace dans les maladies pulmonaires chroniques et disséminées

coccidioïdomycose

En raison de la sécurité relative, la facilité d’utilisation et l’efficacité des médicaments azolés

traiter les patients qui ont clairement bénéficié d’un traitement antifongique, médical

praticiens dans les régions endémiques ont progressivement incorporé de l’azole

utilisation dans la prise en charge de la coccidioïdomycose primaire, malgré l’absence de

essais cliniques évaluant leur valeur. Il convient de souligner que

Des essais randomisés existent pour évaluer si un traitement antifongique

réduit la maladie des infections coccidioïdes précoces non compliquées ou

empêche les complications ultérieures Si en fait les antifongiques azolés sont utiles dans la

la prise en charge de l’infection coccidioïde non compliquée, la dose optimale

la durée d’un tel traitement n’a pas été établieUne étude observationnelle auprès d’un seul vétéran affilié à une université

Centre médical d’administration a comparé les résultats des patients avec

Infections coccidioïdes précoces traitées n = non traitées n =

avec le fluconazole

groupes semblent avoir des profils équivalents de comorbidités concomitantes

tels que le diabète, la maladie pulmonaire chronique, l’insuffisance cardiaque congestive, et rénale

dysfonctionnement, mais les groupes diffèrent en ce que ceux qui ont reçu un traitement

avait plus de signes et de symptômes d’infection active que le groupe non traité

Le temps d’au moins% l’amélioration des symptômes n’était pas différent pour ceux

avec des jours de suivi prospectifs adéquats dans le groupe traité par rapport aux jours

dans le groupe non traité; P = Aucun des non traités

les patients avaient une infection progressive, récidivante ou disséminée, alors que

Parmi les patients traités, il y avait une récidive pulmonaire documentée

symptômes ou des complications extrapulmonaires après un traitement antifongique

discontinué Chez le patient, la méningite s’est développée des années après

l’arrêt du fluconazole, ce qui suggère que le traitement antifongique

pas empêcher la diffusion Une deuxième étude observationnelle prospective

Les symptômes coccidioïdes ont été observés chez des adultes par ailleurs

coccidioïdomycose pulmonaire modérée primaire Vingt des% reçus

traitement antifongique et de% n’a reçu aucun traitement antifongique;

tous ont été étroitement observés Le groupe traité avait un score de symptômes plus élevé à

l’inscription que le groupe non traité Le groupe traité n’a pas atteint primaire

% chute du score symptomatique ou des points finals secondaires en fonction du symptôme et

résolution de la fatigue et reprise des activités normales et du travail à temps plein

plus rapide que le groupe non traité Dans un rapport récent, les patients avec une réponse IgM anticoccidioïde

détectée par un test d’immunodiffusion mais sans

immunodiffusion IgG étaient significativement plus susceptibles d’avoir été

traités dans les premières semaines suivant l’apparition des symptômes que les patients

développer une réponse IgG

Ces observations soulèvent la spéculation que le traitement précoce de coccidioïde

l’infection pourrait modifier la caractéristique de protection immunitaire protectrice normale

d’infection coccidioïde non traitée Compte tenu de ces incertitudes, la décision

si initier un traitement médicamenteux antifongique pour coccidioïde non compliquée

la pneumonie est très individualisée, et peut dépendre de la gravité de

maladie coccidioïde et la présence de certains facteurs de l’hôte Un facteur qui influe sur la décision de traiter la maladie pulmonaire primitive

coccidioïdomycose est la gravité de l’infection La distinction de doux

vs infection modérée n’est pas bien définie Une maladie nécessitant

hospitalisation que ce soit en raison d’une

symptômes coccidioïdes ou l’exacerbation d’autres comorbidités

infection coccidioïde active est une preuve suffisante de la gravité pour justifier

avis d’expert en traitement Chez les patients ambulatoires, les experts présument que

plus de signes et de symptômes de prolifération fongique active, le plus probable

traitement avec des médicaments dont l’effet est d’inhiber la prolifération fongique peut être

d’avantage pour le patient Bien que l’opinion d’expert varie quant à la plus

facteurs pertinents pour juger de la gravité, les indicateurs couramment utilisés

présence de l’un des éléments suivants: perte de poids de & gt;%, nuit intense

sueurs persistantes pour & gt; semaines, infiltrations impliquant plus de la moitié de

poumon ou parties des deux poumons, adénopathie hilaire proéminente ou persistante,

anticorps anti-CF anticoccidioïdes dépassant:, l’impossibilité de travailler, ou

symptômes qui persistent pour & gt; mois Ces critères de traitement n’ont pas été

soumis à une étude scientifique, et quelques praticiens dans la zone endémique

traiter avec des agents antifongiques chez les patients atteints de maladie moins grave

la durée n’est pas certaine, la plupart des experts recommandent un traitement de

à des mois ou plus, selon la réponse clinique Pour les patients atteints de diabète concomitant ou qui sont fragiles en raison de leur âge ou de leurs comorbidités

[,,], nous recommandons également d’initier un traitement antifongique

les experts incluraient également l’ascendance africaine ou philippine comme

traitement

Options de traitement antifongique

Parmi les nombreux médicaments antifongiques azolés disponibles dans le commerce,

Le fluconazole est devenu le plus fréquemment prescrit pour les

pneumonie coccidioïde parce qu’il est prévisible bien absorbé, a moins

interactions médicamenteuses, et est moins cher par rapport à d’autres azole

Aucune étude clinique n’existe pour guider la dose ou la durée optimale

fluconazole ou autre traitement antifongique pour les personnes atteintes de maladie pulmonaire primitive

coccidioïdomycose Si le traitement de l’infection coccidiocide précoce non compliquée est institué, le

La dose habituelle pour les adultes est mg par jour. Certains experts recommandent mg

La durée n’est pas certaine, bien que de nombreux experts recommandent une

durée du traitement allant de quelques mois ou plus, selon le

réponse clinique Le traitement peut être interrompu lorsque les signes du patient,

symptômes, et les marqueurs inflammatoires ont été résolus, et les sérologies et

radiographies ont stabilisé la résolution sérologique complète n’est pas

nécessaire d’interrompre les médicaments, que le traitement antifongique soit

initiés, tous les patients bénéficieront d’autres éléments d’une gestion

planifier comme discuté suivant

II chez les patients présentant une pneumonie coccidioïde non compliquée récemment diagnostiquée,

Comment les programmes de reconditionnement en éducation pour la santé et en physiothérapie devraient-ils être

Incorporé dans le programme de prise en charge de la coccidiose non compliquée

Pneumonie

Recommandation

Les patients atteints de coccidioïdomycose pulmonaire non compliquée devraient

avoir un plan de gestion qui intègre un suivi médical régulier,

l’éducation sanitaire, et un plan de reconditionnement physique fort, faible

Récapitulatif des preuves

Il n’y a aucune preuve publiée que la réévaluation périodique, l’éducation du patient,

ou le reconditionnement physique améliore les résultats des patients.

auteurs croient que l’établissement d’un diagnostic étiologique de primaire

infection coccidioïde est d’une grande aide pour le patient, car il est clair

identifie la nature de la maladie et permet au praticien de

possibilité d’expliquer ce qui peut arriver à l’avenir.

l’acquisition, les symptômes typiques et le besoin ou le manque de

traitement antifongique peut être utile pour mettre l’expérience du patient dans un

contexte plus général et mieux informé Les patients doivent comprendre qu’ils

ne peut pas transmettre l’infection à d’autres, que la maladie s’améliore à

différents taux chez différents patients, et que le pronostic global est

bien, même chez ceux qui ont une résolution lente Cette conversation aide les patients

aligner leurs attentes sur l’histoire naturelle de la maladie

le pronostic est généralement favorable à la plupart des patients, il est important de

expliquer certaines des complications rares mais possibles, à la fois pulmonaire

et aggravation des symptômes respiratoires extrapulmonaires

réévaluation, et de nouveaux symptômes focaux en dehors de la poitrine doivent être notés

et, s’ils persistent, être pris en charge par un médecin. Un suivi régulier sur plusieurs mois après le diagnostic est important.

composante de la prise en charge de l’infection coccidioïde non compliquée

but du suivi est de confirmer que la maladie reste simple

et que des interventions plus spécifiques ne sont pas nécessaires.

anomalies pulmonaires peuvent rester, ce qui devrait être documenté pour l’avenir

référence afin qu’un patient présentant des anomalies radiographiques résiduelles ne soit pas

inutilement évalué à l’avenir Dans de rares cas, coccidioidal

infections et néoplasmes pulmonaires ont coexisté et cela devrait être considéré

pendant la période de suiviL’intervalle entre les visites médicales varie en fonction de la gravité de la

symptômes et le cours de l’infection jusqu’au diagnostic.

les symptômes d’un patient non traité s’aggravent encore, suivi fréquent

Des visites ou des contacts téléphoniques hebdomadaires pourraient être appropriés

aggravation continue peut entraîner une reconsidération pour l’instauration d’un antifongique

thérapie D’autre part, s’il y a des preuves évidentes d’amélioration, alors

une visite de retour pourrait être appropriée dans – semaines après la première ou

visites, les intervalles entre les visites varient généralement d’un mois à plusieurs

En années, les patients qui n’ont pas reçu de traitement antifongique pour leur

infection coccidioïde non compliquée peut être considérée comme résolue Cependant, chez certains patients qui ont reçu

traitement oral à l’azole, des lésions extrapulmonaires sont apparues

plusieurs années après l’arrêt du traitement acidose lactique. Plusieurs constatations cliniques et de laboratoire sont utiles pour évaluer le

infection En général, signes systémiques de fièvre, sueurs nocturnes et perte de poids

sont les premiers à s’atténuer lorsqu’une infection coccidioïde s’améliore Les symptômes respiratoires de

la douleur thoracique, la toux et la production d’expectorations peuvent être plus prolongées Périodiquement, la fatigue et une

incapacité à reprendre ses activités normales sont quelques-uns des derniers symptômes

résoudre Parce que c’est

généralement un processus chronique, les patients peuvent ne pas voir les changements dans ces

symptômes de jour en jour, et seulement lorsqu’on leur demande de comparer leur état actuel

avec la semaine ou le mois plus tôt, ils deviennent conscients de leur amélioration

Un journal des symptômes peut aider les patients à reconnaître leurs progrès. Les études de laboratoire sont utiles pour fournir des preuves objectives de

amélioration Taux de sédimentation des érythrocytes, souvent élevé

avec les infections précoces coccidioïdes, est une mesure peu coûteuse de

l’inflammation et peut être utilisé pour surveiller l’amélioration Typiquement, ce dosage ne serait plus mesuré

En revanche, les concentrations de procalcitonine ne sont généralement pas

élevé dans la pneumonie coccidioïde primaire Aussi, la CF ou anticorps IDCF quantitative

la concentration devrait diminuer à mesure qu’une infection coccidioïde se résorbe,

et il est important de démontrer que les changements de titre sont particulièrement

utile si le spécimen précédent est réexécuté en même temps qu’un nouveau spécimen

Si ces résultats ne se normalisent pas comme prévu, alors les inquiétudes devraient être soulevées

que les complications peuvent être en développement et éventuellement d’autres études diagnostiques

Les tests sérologiques répétés devraient rarement être plus

fréquente que chaque semaine et varie généralement d’un mois à plusieurs

Il faut répéter les radiographies thoraciques pendant une période de deux mois pour démontrer la résolution de

anomalies pulmonaires ou de documenter quelles anomalies résiduelles persistent

Au début de l’infection, l’intervalle peut être aussi fréquent que plusieurs

jours jusqu’à ce que les symptômes ou les résultats radiographiques démontrent des anomalies à être

stable ou en amélioration Les radiographies thoraciques suivantes doivent être

plusieurs semaines à tous les plusieurs mois Souvent, les vues de la poitrine sont

suffisant pour suivre les progrès, et la sensibilité accrue des tomodensitogrammes est

pas habituellement nécessaire au fur et à mesure que le patient s’améliore. La fatigue prématurée est un symptôme fréquent de l’infection coccidiaire primaire

et persiste souvent pour de nombreux patients comme leur principale plainte après tout

la preuve d’une infection active a disparu chez les patients qui sont normalement en bonne santé

et peu familier à la débilité chronique, la fatigue qu’ils éprouvent fréquemment

est exacerbée par la frustration et même la dépression au sujet de leur incapacité à

mener leurs activités normales de la vie quotidienne dans de telles situations,

La libération du travail, de l’école ou d’autres obligations du patient est justifiée. À un certain point, la fatigue, qui est au départ un symptôme direct de l’infection, devient

un état déconditionné qui reste après la résolution de l’infection active

Chez ces patients, le recours à un physiothérapeute pour évaluation et

traitement pour le diagnostic de «faiblesse généralisée secondaire à la

pneumonie coccidioïde “peut avoir un effet thérapeutique très positif

impliquant un physiothérapeute, les patients sont en mesure de transférer leur

incertitude quant à la façon de se rendre mieux à un professionnel formé en

protocoles de reconditionnement En outre, ce programme structuré, avec

évaluation périodique des progrès, fournit aux patients des signes tangibles de

amélioration Normalement, les programmes de reconditionnement sont utiles s’ils se poursuivent

plusieurs semaines ou mois, en fonction de combien de temps l’état déconditionné avait

été soutenu

III Pour les patients atteints de coccidioïdomycose pulmonaire primitive

Nodule pulmonaire asymptomatique et aucune condition d’immunosuppression

La stratégie de traitement est préférée: Traitement antifongique avec de l’azole orale, ou

Observation sans traitement antifongique

Recommandation

Une fois qu’il y a confirmation qu’un nodule pulmonaire est dû à

coccidioïdomycose, nous ne recommandons pas de traitement antifongique

nodule pulmonaire asymptomatique due à une coccidioïdomycose forte, très faible

Récapitulatif des preuves

L’objectif principal doit être d’exclure le diagnostic de malignité, dans un

patient asymptomatique avec un nodule pulmonaire solitaire, non calcifié On ne peut pas supposer qu’un

nodule pulmonaire est due à une coccidioïdomycose sans preuve pulmonaire

nodule peut être diagnostiqué comme étant dû à une coccidioïdomycose s’il se développe à

infiltrat pulmonaire qui a été démontré comme une pneumonie coccidioïde ou

quand une biopsie a démontré granulome avec des sphérules Dans la plupart des cas, un

nodule pulmonaire solitaire due à la coccidioïdomycose représente une

cicatrice granulomateuse et ne représente pas un processus infectieux actif

En règle générale, le patient n’aura aucun symptôme de maladie clinique liée à

un tel nodule, et il n’y a qu’une faible chance de progression vers un actif

lésion qui causerait des symptômes Il n’y a aucun avantage à traiter un patient

avec une telle lésion , et

il y a un risque potentiel de toxicité dû au médicament

sans traitement antifongique est recommandé pour un solitaire asymptomatique

nodule pulmonaire, dû à une coccidioïdomycose, chez un patient sans

Dans le développement du diagnostic différentiel d’un tel nodule, la prise en compte

devrait être donnée à l’âge du patient, l’histoire de tabagisme, et l’histoire de

résidence ou voyage dans des régions endémiques pour la coccidioïdomycose

à la radiographie thoracique préalable ou tomodensitométrie lorsque disponible est extrêmement utile

pour évaluer si un nodule est nouveau ou ancien, et s’il est stable,

l’élargissement ou la régression d’un nodule pulmonaire solitaire non calcifié qui ne peut être prouvé stable

d’au moins des années, ou de taille réduite, devrait être considéré comme

lésion maligne potentielle Un antécédent médical complet doit être obtenu, avec antécédents sociaux

inclure l’histoire du tabagisme, l’histoire professionnelle et la résidence antérieure et

histoire de voyage Si ce n’est pas déjà fait, un scanner est utile pour évaluer

lésions pulmonaires supplémentaires ou une lymphadénopathie intrathoracique anormale

le nodule a au moins – mm de diamètre, une tomographie par émission de positons

La TEP est souvent utilisée pour évaluer l’augmentation de l’activité métabolique

nodule [, -] Fait important,

il peut y avoir un chevauchement considérable en termes d’activité métabolique, entre un

nodule pulmonaire malin et un granulome dû à une coccidioïdomycose Il n’est pas rare de trouver une nouvelle pulmonaire

nodule, avec une activité métabolique accrue sur le PET scan, en raison de

coccidioïdomycose, mais sans antécédent clinique de troubles respiratoires

l’infection ou la maladie coccidioïdeLes tests sérologiques pour la coccidioïdomycose ne sont généralement pas utiles

évaluation d’un nodule pulmonaire solitaire asymptomatique Une sérologie négative

n’exclut pas la coccidioïdomycose comme la cause du nodule Bien que hautement suggestive que le nodule

peut être le résultat d’une infection coccidioïde, une sérologie positive n’est pas

preuve suffisante concernant l’étiologie du nodule Un réactif est maintenant

disponible qui permet le test cutané pour la coccidioïdomycose Un test cutané positif sera

confirmer qu’un patient a déjà eu une infection coccidioïde

similaire au test sérologique, un test cutané positif ne peut être considéré

la preuve qu’un nodule pulmonaire est dû à une coccidioïdomycose, et une

Le test cutané ne l’exclut pas. La décision finale est d’observer ou non le nodule sans histologie.

confirmation ou d’obtenir des tissus Cette décision doit prendre en compte

toutes les informations précédentes, à savoir les facteurs de risque de malignité, l’âge,

et l’état de santé général, et les résultats sur CT et / ou PET scan A solitaire

nodule pulmonaire avec peu ou pas d’augmentation de l’activité métabolique sur le PET

scan, chez un patient à faible risque de malignité, peut être suivi avec soin

l’imagerie en série pour documenter la stabilité pendant au moins des années De même, un nodule solitaire chez un patient

avec un faible risque de malignité, en association avec une sérologie positive et un

antécédent d’une maladie respiratoire compatible avec une récente

infection coccidioïde, pourrait également être suivie Ces approches sont

particulièrement fréquent chez les personnes résidant dans des zones endémiques

coccidioïdomycose, et sont moins susceptibles d’être acceptables dans d’autres régions

où il n’y a pas de coccidioïdomycose De nombreux nodules pulmonaires solitaires sont accessibles à la voie percutanée guidée par scanner

biopsie à l’aiguille [,,] Cette technique a généralement été trouvée à

avoir un excellent rendement en termes de fournir un diagnostic spécifique [,,,]

forme sphérique d’organismes coccidioïdes peuvent souvent être identifiés sur

examen histologique de l’échantillon Une interprétation pathologique d’une biopsie à l’aiguille montrant un

réponse granulomateuse sans sphérules ne doit pas être considérée comme

diagnostic concluant de coccidioïdomycose Y compris les cultures fongiques de

matériel de biopsie augmente le rendement diagnostique des biopsies à l’aiguille

En cas de biopsie à l’aiguille non diagnostiquée, il peut être nécessaire de procéder

biopsie chirurgicale excisionnelle; cela peut généralement être fait avec VATS Les présentes directives s’appliqueraient à un

patient dont la biopsie conduit à un diagnostic concluant de

coccidioïdomycoseIl y a des patients qui semblent avoir un nodule pulmonaire solitaire, mais

une nouvelle évaluation révèle une situation légèrement plus complexe

l’analyse peut montrer la présence de plusieurs ou de multiples petits nodules satellites,

ou infiltrat granulomateux parenchymateux dans une zone limitée autour du primaire

nodule PET scan peut montrer une zone d’activité métabolique accrue plus grande

que le nodule visible et discret Examen histologique d’une biopsie à l’aiguille

ou biopsie chirurgicale excisionnelle peut montrer une amende, granulomateuse

infiltrer dans le voisinage du nodule connu, plus discret Ces

les résultats suggèrent que le nodule n’est pas encore une simple cicatrice granulomateuse, et

que le patient est encore plus tôt dans l’histoire naturelle de la

pneumonie coccidioïde Ces patients doivent être suivis de près pour les signes

de coccidioïdomycose active Chez ces patients, les tests sérologiques

coccidioïdomycose est appropriée, pour la mise en scène et pour établir une base

pour le suivi, comme discuté ailleurs dans cette ligne directrice

IV Pour les patients qui ont une cavité coccidioïde asymptomatique et sans

Condition immunosuppressive, en cas d’utilisation d’un médicament antifongique

Recommandation

Nous recommandons contre l’utilisation de la thérapie antifongique pour les patients

avec une cavité asymptomatique forte, faible

Récapitulatif des preuves

La pneumonie coccidioïde est relativement unique en ce que dans le cadre de la pulmonaire

l’infection il y a parfois un bombardement complet de l’infecté

tissu et une cavité à parois minces reste comme un résidu dans certains cas

estimations Le plus souvent, un

la cavité coccidioïde n’a que quelques centimètres de diamètre; cependant,

parfois elles peuvent être assez grandes Ces cavités sont souvent multiples;

même lorsque l’un est dominant, d’autres peuvent être visibles sur l’imagerie thoracique.

patient qui est asymptomatique et non immunodéprimé, il y a peu de

raison d’appuyer le traitement médical Par définition, si le patient est

asymptomatique il n’y a aucune possibilité d’amélioration clinique Une raison

pourrait être que si un traitement antifongique est administré tôt, une cavité peut

fermer Malheureusement, il n’y a aucune évidence dans la littérature que ceci est

le cas, et les cliniciens qui ont utilisé un traitement antifongique dans ce cadre

ne rapportent pas beaucoup de succès En conséquence, nous recommandons de ne pas médical

Dans de tels cas, l’existence d’une cavité coccidioïde peut prédisposer à des problèmes secondaires,

et l’observation périodique de suivi est recommandée Habituellement, plaine périodique

les radiographies de la poitrine sont adéquates pour surveiller les patients asymptomatiques

Si ces cavités sont très grandes ou sont adjacentes à la plèvre, elles peuvent

rupture, mais cette complication est étonnamment rare et il n’y a pas

preuve qu’un traitement antifongique permettrait d’éviter cette rupture des cavités

est une plus grande préoccupation lorsque la cavitation fait partie d’une nécrosante aiguë

pneumonie, mais à un stade plus avancé d’une cavité asymptomatique à paroi mince,

la rupture est très rare D’autres complications incluent la surinfection avec

bactéries ou autres champignons

V pour les patients atteints de pneumonie coccidioïde chronique symptomatique,

Devrait-on utiliser un azole oral tel que le fluconazole ou l’AmB intraveineux?

Recommandation

Nous recommandons que les patients avec cavitaire chronique symptomatique

pneumonie coccidioïde soit traitée avec un agent oral tel que

fluconazole ou itraconazole fort, modéré

Récapitulatif des preuves

La pneumonie coccidioïde chronique est également connue sous le nom de fibronodular chronique

pneumonie ou pneumonie fibro-cavitaire en fonction de la quantité de fibrose

et / ou cavitation présente Il comprend généralement au moins une certaine cavitation

Des essais cliniques ont défini cette complication dans les infections à

Les traitements actuels n’éliminent pas les espèces de Coccidioides

les lésions de la pneumonie coccidioïde chronique, et, en ce sens, ils sont

pas curatif Cependant, les symptômes généralement cire et décroissent En conséquence, ces

les patients souffrent souvent de maladies chroniques avec production d’expectorations, gêne thoracique,

et des épisodes occasionnels d’hémoptysie intermittente Ils ont souvent

symptômes systémiques ainsi, y compris la perte de poids, la fatigue et d’autres vagues

Symptômes Lorsque les cavités sont présentes, elles ont également un risque accru de

des complications telles que la surinfection avec des bactéries ou des champignons, qui peuvent former

mycétome dans la cavité mycétome peut être le résultat de

surinfection avec d’autres champignons tels que l’espèce Aspergillus Cependant, dans certains cas, les boules de champignon sont dues à des espèces de Coccidioides Dans une comparaison randomisée en double aveugle de fluconazole mg par jour à

l’itraconazole mg deux fois par jour, la réponse clinique après des mois de

le traitement était d’environ% Bien que n’étant pas suffisamment alimenté pour évaluer la supériorité,

les taux de réponse entre les régimes pour les infections pulmonaires chroniques étaient

comparables et étaient similaires aux résultats des essais de phase antérieure des deux

médicaments Certains experts recommandent

des doses plus élevées de fluconazole; cependant, il n’y a aucune preuve que des doses plus élevées

sont plus efficaces Les cours de traitement doivent être poursuivis pendant au moins

année et, dans certains cas, plus longtemps. Même avec de telles durées de

traitement, l’expérience de toutes les études suggère que les symptômes réapparaissent

chez environ% des patients à l’arrêt de ce traitement car AmB est administré par voie intraveineuse et s’accompagne souvent

effets secondaires significatifs, nous recommandons de réserver AmB aux patients

ne répond pas aux azoles ou chez les patients dont la maladie est si grave

nécessite une prise en charge dans une unité de soins intensifs En raison de la possibilité de

la surinfection bactérienne, certains patients qui ne répondent pas aux antifongiques

traitement peut également bénéficier de la thérapie antibactérienneNon abordé dans la discussion ci-dessus est une description publiée d’une nouvelle

présentation identifiée de l’infection coccidioïde comme un progressif

processus infiltrant avec pratiquement aucune cavitation chez les jeunes femmes avec

STAT mutations

infiltrat progresse intensivement dans les deux poumons sur une période de plusieurs années

malgré une thérapie antifongique très agressive et appropriée

cette présentation clinique très inhabituelle devrait inclure la référence pour génétique

évaluation

VI chez les patients atteints de pneumonie coccidioïde cavitaire symptomatique, devrait le

L’infection est enlevée chirurgicalement

Recommandation

Nous recommandons que les options chirurgicales soient explorées lorsque les cavités

sont constamment symptomatiques malgré un traitement antifongique

recommande que les options chirurgicales soient considérées lorsque les cavités

été présent depuis plus de ans et si les symptômes se reproduisent à chaque fois

traitement antifongique est arrêté fort, très

faible

Récapitulatif des preuves

La littérature ancienne indique qu’environ la moitié des cavités coccidioïdes

fermer dans les années de l’infection initiale Il est donc recommandé que chirurgicale

résection être évitée pendant cette période Après qu’une cavité a été documentée pour

être présent pour & gt; années, les options chirurgicales semblent plus appropriées avec

symptômes persistants ou récurrents La question des options chirurgicales habituellement

se pose lorsque les cavités sont grandes, près de la surface pleurale, et provoquer

douleur pleurétique, infection symptomatique chronique ou fréquente ou grave

hémoptysie Lorsque les caries sont considérées comme faisant partie d’une pneumonie nécrosante aiguë

et sont près de la plèvre, ils peuvent se rompre, provoquant l’empyème Cependant,

les cavités dans le cadre de la pneumonie coccidioïde chronique sont assez

différent Dans un contexte de pneumonie chronique, pariétale et viscérale

la plèvre fusionne souvent, prévenant le pneumothorax La peur de la rupture ne devrait pas être une

considération majeure dans les cas chroniques Si l’hémoptysie ne répond pas

traitement médical ou sévère, traitement par embolisation artérielle bronchique

peut être considérée comme une mesure de temporisation Cette procédure comporte des risques, y compris

nécrose et ischémie vertébrale; cependant, la tuberculose peut provoquer des tissus similaires

destruction avec hémoptysie La littérature publiée sur l’embolisation pour

cette condition indique un risque important d’hémoptysie récurrente après

embolisation bronchique Il n’y a pas de littérature sur l’artère bronchique

embolisation dans cette population; cependant, le risque de récidive peut être

extrapolée à partir de la littérature sur la tuberculose qui crée des poumons similaires

destruction Chez ces patients, le risque de récidive est d’environ%,

avec la moitié survenant le premier mois et le reste jusqu’à l’année suivante

VII chez les patients pour lesquels la pneumonie coccidioïde cavitaire va être

Chirurgicalement géré, cela devrait-il être fait par VATS ou thoracotomie ouverte?

Recommandation

Nous recommandons que lorsque la gestion chirurgicale de cavitaire

une pneumonie coccidioïde est entreprise, une approche VATS est tentée

si le chirurgien possède une expertise significative en VATS,

faible

Récapitulatif des preuves

D’un point de vue technique, en commençant par une approche VATS sur tout thoracique

procédure pose des risques très limités Cependant, le chirurgien doit comprendre

implications des infections pulmonaires coccidioïdes Coccidioidal produit un dense

réponse inflammatoire, en particulier dans la phase aiguë, ce qui rend la dissection près

le hile est difficile et parfois dangereux Le chirurgien doit reconnaître

si les ganglions lymphatiques hilaires adhèrent étroitement aux structures vasculaires

le hile et, dans ce cas, convertir la procédure VATS à une thoracotomie

une façon contrôlée de réduire le risque d’une blessure vasculaire majeure

la résection peut être techniquement difficile en raison de l’épaisseur du poumon

entourant la cavité, qui est souvent plus prononcée qu’elle n’apparaît sur

imagerie radiographique Il peut y avoir des nodules fibrose et des cicatrices

du lobe affecté dans le hile, ce qui peut nécessiter une résection anatomique

LobectomyLarge cavités ou ceux avec l’inflammation environnante étendue créent un très

parenchyme pulmonaire dense et risquent d’être trop volumineux pour être enlevés

à travers une petite incision VATS Si c’est le cas, il se peut que ce soit plus

approprié de commencer par une thoracotomie

VIII Chez les patients présentant une cavité coccidioïde rompue, cela doit-il être géré?

Avec des tubes thoraciques ou avec une excision chirurgicale de la cavité rompue

Recommandation

Pour les patients avec une cavité coccidioïde rompue, nous recommandons

décortication rapide et résection de la cavité, si possible fort, très faible Si l’espace pleural est

massivement contaminé, décortications combinées avec la poitrine prolongée

le drainage du tube peut être plus approprié faible, très

faible

Récapitulatif des preuves

La littérature sur la gestion des cavités coccidioïdes rompues consiste en

rapports de cas isolés et petites séries [, -] Si l’espace pleural n’est pas

massivement contaminé, l’ablation de la cavité rompue est recommandée.

nécessitera au moins une résection cunéiforme Environ un tiers de la rupture

cavités coccidioïdes présentes avec un pneumothorax spontané simple, avec

reste ayant hydropneumothorax ou empyème franche résection de coin peut être techniquement difficile en raison de la

l’épaisseur du poumon entourant la cavité, qui est souvent plus prononcée

qu’il n’apparaît sur l’imagerie radiographique Il existe souvent des nodules satellites,

fibrose, et la cicatrisation du lobe affecté dans le hilum Cunningham et

Einstein a rapporté le

la plus grande série de cavités rompues dans la littérature; des patients

lobectomie nécessaire en raison de la taille de la cavité ou de l’intense

inflammation environnante Pour le chirurgien VATS expérimenté, il est raisonnable

pour tenter une résection via VATS, avec une compréhension des limites de

La procédure La majorité de la littérature, à l’exception de la

publications les plus récentes , provient d’une époque antérieure à l’utilisation

procédures complexes; même pour ces nouvelles publications, VATS était relativement

innovation récente et les indications pour l’utilisation de VATS étaient en cours

Par conséquent, il y a peu de preuves pour ou contre l’utilisation de VATS

D’un point de vue technique, il y a très peu d’inconvénient à démarrer

avec une approche VATS sur toute procédure thoracique; Cependant, le chirurgien devrait

être prêt à passer à la thoracotomie lorsque des difficultés techniques liées à

l’inflammation sont rencontrées chez les patients présentant une présentation retardée et une contamination pleurale significative,

la résection de la cavité peut ne pas être techniquement possible Dans cette situation,

décortication étendue devrait être effectuée pour permettre une réexpansion maximale de

le poumon restant Ceci peut être réalisé par VATS, mais si le poumon ne peut pas être

entièrement développé, la procédure doit être convertie en thoracotomie

Peu importe, plusieurs tubes thoraciques sont souvent nécessaires pour le drainage chronique

La cavité et

empyème résolvent généralement au fil du temps avec un drainage pleural prolongé et

traitement antifongique Parfois, si une cavité dominante est réséquée en utilisant un

stratégie parenchyma-épargnant, une des cavités de fille agrandit et

devient aussi grand que celui réséqué

IX Chez les patients présentant des cavités coccidioïdes rompues, l’azole ou

AmB intraveineuse la méthode préférée de traitement antifongique

Recommandation

Pour les patients ayant des cavités coccidioïdes rompues, l’azole par voie orale

un traitement est recommandé pour les patients qui ne tolèrent pas l’azole par voie orale

la thérapie ou les patients dont la maladie nécessite ou plus chirurgicale

procédures de contrôle, AmB intraveineux est recommandé forte, très faible

Récapitulatif des preuves

La plus grande série de patients avec des cavités coccidioïdes rompues était

publié dans Dans ce

rapport, les patients traités au début de la maladie avec seulement spontanée

pneumothorax ou une contamination pleurale minime ont eu d’excellents résultats cliniques

sans traitement antifongique Ceux qui ont une maladie pleurale plus complexe et

facteurs de risque tels que retard de présentation, diabète, autres problèmes médicaux,

et l’incapacité à réséquer complètement la maladie globale ont été traités avec AmB,

habituellement – mg / kg / jour Dans la littérature récente, presque tous les patients

avec une maladie cavitaire rompue reçu un traitement par azole orale, le plus souvent

fluconazole, au moins mg / jour Il y a

aucune preuve objective définissant la dose appropriée ou la durée du traitement

Après la chirurgie La pratique courante est pour les patients avec un apparemment

cours postopératoire réussi pour recevoir – mois de traitement par l’azole par voie orale

et ceux avec des cours postopératoires plus complexes pour recevoir une année ou

plus long

X Pour les patients atteints de coccidioïdomycose des tissus mous extrapulmonaires,

Associé à l’infection osseuse, la thérapie antifongique est-elle indiquée?

Recommandations

Nous recommandons une thérapie antifongique dans tous les cas d’extrapulmonaire

coccidioïdomycose des tissus mous forte,

Nous recommandons les azolés oraux, en particulier le fluconazole ou

l’itraconazole, pour le traitement de première intention des tissus mous extrapulmonaires

coccidioïdomycose forte, modérée Nous recommandons intraveineuse AmB en cas de défaillance de l’azole,

en particulier dans la synovite coccidioïde forte,

modérer

Récapitulatif des preuves

Coccidioïdomycose des tissus mous peut être divisé en lésions cutanées, sous-cutanée

Abcès et sites distaux des tissus mous. Lésions cutanées granulomateuses

représentent la forme la plus bénigne de la dissémination coccidioïde sous-cutanée

les abcès des tissus mous sont rares, mais peuvent souvent se produire Ostéomyélite

masquerades en tant qu’abcès des tissus mous Généralement, l’aspiration à l’aiguille est utilisée

comme une modalité diagnostique et thérapeutique Incision et drainage est

habituellement inutile sauf dans les très grandes lésions Autres sites de tissus mous

tels que les ganglions lymphatiques extrathoraciques, la péritonite, l’épididymite et

prostatite sont habituellement traitées de la même manière que les

abcès sous-cutanésIl n’y a pas d’essais comparant AmB avec un traitement oral par azole AmB est efficace

et a été recommandé pour les patients atteints de

lésions ou états immunodéprimés Pour la plupart

patients, les azolés oraux sont devenus le traitement de choix en raison de

la toxicité et la commodité de l’administration Essais prospectifs de l’azole

traitement de la coccidioïdomycose cutanée et des tissus mous taux de réponse

allant de% à% taux de rechute allant de% après jours de

ont été rapportés [%] après des mois Dans une série rétrospective, une rechute est survenue

chez les patients atteints d’une maladie de peau traitée par fluconazole ou

l’itraconazole, dont la majorité avait une concomitance pulmonaire

coccidioïdomycose Moins de

des données existent pour évaluer les nouveaux azoles Posaconazole a été utilisé avec succès

dans les cas de coccidioïdomycose non-méningée disséminée

pas répondu à d’autres azoles, AmB, ou les deux , ainsi que quelques cas avec un traitement préalable minime Voriconazole a été

ont rapporté avoir réussi chez certains patients qui n’ont pas répondu à

fluconazole En raison de sa forte

taux de rechute, au moins – mois de traitement est recommandé indépendamment de

le traitement choisi La dose recommandée de fluconazole est de mg par jour , bien que certains membres du panel utilisent jusqu’à

La dose recommandée d’itraconazole est mg deux fois par jour

XI Pour les patients atteints de coccidioïdomycose osseuse et / ou articulaire, quelle thérapie

Préféré: AmB intraveineux ou Azole oral

Recommandations

Nous recommandons la thérapie azole pour la coccidioïdomycose osseuse et articulaire,

à moins que le patient ne présente une squelette ou une

maladie vertébrale provoquant un compromis de cordon imminent fort,

faible En cas de maladie osseuse sévère, nous recommandons AmB comme traitement initial,

avec un changement éventuel de la thérapie azole à long terme fort, faible

Récapitulatif des preuves

Les articulations les plus fréquemment infectées par les espèces de Coccidioides

inclure le genou, le poignet et la cheville infection des os implique le plus souvent le

colonne vertébrale, parfois avec extension aux tissus mous adjacents

la forme de l’abcès paraspinal ou épidural Il n’y a pas d’essais comparant AmB avec le traitement oral par azole.

la maladie vertébrale dans les anciennes séries publiées ont été principalement traitées avec AmB,

parfois avec un azole simultanément ou par la suite Tableau A revue des essais publiés

de la thérapie azole seule pour la coccidioïdomycose a trouvé des taux de réussite de% -%

chez les patients présentant des infections squelettiques La plupart des études incluses ne précisaient pas le nombre de

les patients présentant une infection osseuse ou articulaire, ou l’emplacement de la maladie osseuse

Certains des patients avaient également été traités avec AmB AmB a été

recommandé, sur la base d’un avis d’expert, pour les lésions situées dans des zones critiques

comme la colonne vertébrale Dans une série rétrospective plus récente incluant des patients

avec la maladie squelettique, AmB a été utilisé comme traitement initial chez les patients, seulement

dont on a jugé l’échec clinique Huit patients ont été traités

initialement avec des azoles, avec jugé avoir une mauvaise réponse clinique et

commuté à AmB des patients avec atteinte vertébrale, seulement

patient a été traité avec un seul azole, avec succès Dans la série la plus récente de patients avec

maladie vertébrale, seulement de l’AMB reçu, mais des données limitées sur les résultats

et les rechutes étaient disponibles

Tableau des études rétrospectives sélectionnées de l’os et de la vertèbre

Coccidioïdomycose Année [Référence] Nombre de Patients Non Avec Vertebral

Maladie AmB ± Azole Azole uniquement Chirurgie kétoconazole a NR b c NR Année [Référence] Nombre de patients Non Avec Vertebral

Maladie AmB ± Azole Azole uniquement Chirurgie kétoconazole a NR b c NR Abréviations: AmB, amphotéricine B; NR, non rapportéa Un patient n’a reçu aucun traitement pharmacologiqueb Les détails complets du traitement pharmacologique n’ont pas été

donné pour tous les patientsc Le traitement pharmacologique était complètement ou partiellement

Chez les patients, un essai randomisé en double aveugle avec mg de fluconazole a été comparé à

mg d’itraconazole deux fois par jour pour la coccidioïdomycose disséminée non

démontré que ni l’un ni l’autre n’était supérieur à l’autre.

une analyse de sous-groupe a montré une efficacité légèrement supérieure de l’itraconazole pour

patients présentant une infection squelettique Cet avantage possible de l’itraconazole doit être pesé

contre son absorption réduite dans le cadre de la suppression de l’acide gastrique,

et le potentiel pour les interactions médicamenteuses Fluconazole a également été montré à

être efficace pour les maladies du squelette Aucune étude comparative du fluconazole à des doses

& gt; mg par jour Quelques cas de traitement réussi de la maladie du squelette

avec du posaconazole [, -] ou

voriconazole ont été

En pratique, la plupart des membres du panel utilisent un produit AmB initialement

maladie qui menace la fonction du patient Si l’on utilise AmB, c’est généralement

temps relativement bref ≤ mois Il est communément donné quotidiennement au début,

particulièrement en milieu hospitalier La thérapie ambulatoire subséquente est

habituellement trois fois par semaine La plupart des patients sont ensuite traités avec un azole

période prolongée d’années à la vie en fonction de la gravité de

la maladie et l’immunocompétence de l’hôte La dose minimale recommandée

de fluconazole est mg par jour basé sur son infériorité apparente à

itraconazole à mg par jour La dose recommandée d’itraconazole est mg deux fois

du quotidien

XII Chez les patients atteints de coccidioïdomycose vertébrale, les lésions doivent-elles être gérées?

Avec la chirurgie

Recommandations

Nous recommandons une consultation chirurgicale pour tous les patients

infection coccidienne vertébrale pour aider à évaluer le besoin de

intervention chirurgicale forte, faible Les interventions chirurgicales sont recommandées en plus de l’antifongique

médicaments pour les patients présentant des lésions osseuses qui produisent la moelle épinière

l’instabilité, la compression de la moelle épinière ou des racines nerveuses ou

abcès paraspinal séquestré fort, faible Nous recommandons d’obtenir périodiquement une consultation chirurgicale

au cours du traitement médical fort,

faible

Récapitulatif des preuves

L’infection disséminée par le coccidioïdomycose peut parfois conduire à

infections de la colonne vertébrale ou de ses structures associées

se produire chez les patients qui ont eu des retards de diagnostic prolongés ou qui ont

maladie active qui ne répond pas à la thérapie médicale Tous les segments

de la colonne vertébrale sont vulnérables et peuvent produire une variété de symptômes, y compris

douleur et dysfonction neurologique

Les patients présentant une douleur axiale, une sensibilité, un spasme musculaire paravertébral,

radiculopathie, ou myélopathie dans le contexte d’une coccidioïdomycose

l’infection doit être évaluée pour l’implication de la colonne vertébrale

Indications d’intervention chirurgicale

Lorsque l’atteinte vertébrale ou paravertébrale est identifiée dans le contexte de

maladie coccidioïde médicalement réfractaire, une consultation d’une colonne vertébrale

chirurgien doit être obtenu Il existe des raisons typiques de rechercher un chirurgien

opinion: destruction osseuse sans instabilité: un traitement chirurgical peut être

nécessaire pour débrider les tissus nécrosés ou endommagés afin d’optimiser

l’impact de la thérapie médicale Cela peut empêcher la progression osseuse

destruction et éviter une chirurgie future pour la stabilisation Bone destruction avec instabilité: Panne mécanique de la

structure de la colonne vertébrale peut placer la moelle épinière ou les racines nerveuses à

risque et donc nécessiter une stabilisation chirurgicale. La moelle épinière ou la compression des racines nerveuses: signes précoces ou évolutifs

la compression des éléments neuraux doit être considérée comme une chirurgie

urgence Le rôle de la décompression chirurgicale pour établi

les déficits ne sont pas clairs, en particulier s’ils sont présents pendant plus de

heures Abcès paraspinal séquestré significatif: Il peut être impossible

pour reprendre le contrôle médical d’une infection lorsqu’un gros abcès est

présent sans radiologie chirurgicale ou interventionnelle

intervention

Moment de l’intervention chirurgicale

Le mal de dos est intense et précède les symptômes neurologiques de plusieurs jours ou

Dans les premiers stades, l’intervention est généralement optionnelle au

discrétion du chirurgien Une intervention urgente est indiquée pour les signes de

dysfonction de la racine nerveuse ou de la moelle épinière, surtout si les symptômes sont

progressant rapidement

Sélection des procédures chirurgicales

Il existe plusieurs options de traitement qui peuvent être utiles dans la gestion de

coccidioïdomycose vertébrale de la colonne vertébrale Le choix de la stratégie de traitement doit

considérer la nature et l’étendue de l’infection, les symptômes, le

comorbidités, et l’expérience du chirurgien Immobilisation: Discite et spasme paravertébrale ont tendance à être extrêmement

problèmes douloureux qui sont exacerbés par toutes les manières de mouvement

Immobilisation externe de l’orthèse avec un collier cervical pour le cou ou un

orthèse thoracolumbosacral orthèse pour la colonne thoraco-lombaire peut être

utile pour diminuer la douleur et immobiliser le segment impliqué pendant

traitement médical concomitant Cette option peut être utilisée chez les patients

discite isolée et douleur seulement Imaging surveillance et clinique proche

observation sont nécessaires à intervalles fréquents peut-être IRM hebdomadaire à

s’assurer que toute progression de la maladie est détectée tôt. Minimalement invasive: Abcès coccidioïdes dans le muscle et péridurale

l’espace ont tendance à être plus liquide que leur contrepartie bactérienne Pour cela

raison, ils sont souvent susceptibles de l’aspiration à l’aiguille guidée par l’image

L’aspiration de l’aiguille est rarement nécessaire pour établir un diagnostic, mais peut être

thérapeutique si une aspiration adéquate est atteinte. Débridement chirurgical: Une gamme d’approches chirurgicales peut être utilisée pour

accomplir le débridement de la colonne vertébrale L’approche optimale dépend de la

segment spécifique de la colonne vertébrale, les structures impliquées, et le confort

niveau du chirurgien Corrélation des résultats peropératoires

l’imagerie préopératoire est importante pour éviter la rétention d’os infecté ou

tissu mou Le microscope opératoire peut être utile pour inspecter le

lit chirurgical après débridement Le débridement chirurgical agressif est

Bien que les infections coccidioïdes soient similaires aux infections bactériennes

infections, les options de traitement antifongique sont généralement moins efficaces

pour coccidioïdomycose que les antibiotiques sont pour une infection bactérienne

Pour optimiser le traitement médical, le débridement chirurgical doit être étendu

en toute sécurité possible tout en maintenant la colonne vertébrale neurologique et structurelle

intégrité pour optimiser la thérapie médicale Approche chirurgicale antérieure: Une approche antérieure est appropriée quand

affronter une infection confinée à l’espace discal ou au corps vertébral

L’approche antérieure est familière à la plupart des chirurgiens de la colonne vertébrale et pose moins

la morbidité au patient en termes de manipulation musculaire et de blessure

La plupart des patients tolèrent la chirurgie cervicale antérieure et

chirurgie du rachis lombaire rétropéritonéale extrêmement bien Le disque entier et

les os environnants devraient être enlevés même si la corpectomie complète est

Approche chirurgicale latérale: Accès à la colonne vertébrale de T à

L peut généralement être obtenu par une approche latérale

thoracotomie ou VATS peut exposer le segment T à L à partir de

Une approche rétropéritonéale latérale peut être utilisée pour accéder à L

à travers L Il y a des défis anatomiques en approchant des deux

la gauche et la droite que le chirurgien devrait considérer Si complet

la destruction vertébrale est présente, une corpectomie doit être effectuée et

l’espace épidural ventrale et le sac thécal doivent être exposés. Approche chirurgicale postérieure: Une approche postérieure peut être utilisée

segment de la colonne vertébrale et serait généralement utilisé pour décompresser un

abcès épidural Décompression d’un abcès épidural ventrale soit

la colonne vertébrale cervicale ou thoracique par une approche postérieure seule devrait être

réalisée avec beaucoup de prudence Il est peu probable qu’une laminectomie

entraîner une déstabilisation de la colonne vertébrale à moins d’un corps vertébral important

la destruction coexiste Les approches postérieures sont généralement plus douloureuses

en raison de la dissection musculaire et ont un risque plus élevé de mauvaise cicatrisation

et l’infection des plaies Les approches postérieures nécessitent généralement

la transgression de grands groupes musculaires et, par conséquent, nécessitent plus

récupération Les incisions dorsales sont également sujettes à une infection et à une mauvaise cicatrisation

la guérison chez les patients qui doivent rester couchés après la chirurgie, en raison de

pression directe sur la plaie et moins efficace des soins des plaies. Approche chirurgicale postérolatérale: l’utilité d’une voie postéro-latérale

approche est limitée à la région midthoracic T-T Une variété de

des modifications à cette approche peuvent offrir des avantages subtils

général, le corps vertébral, les éléments vertébraux latéraux et le

l’espace épidural ventral, latéral et postérieur peut être consulté

approches postérieures, dissection musculaire et longueur d’incision plus longue

contribuer à la morbidité postopératoire Stabilisation chirurgicale: La nature destructrice d’un coccidioïde

l’infection et le débridement chirurgical subséquent de l’infection peut

rendre la colonne vertébrale structurellement instable alors que l’instabilité est peu susceptible de

se produisent dans la colonne thoracique, les segments cervicaux et lombaires sont

particulièrement vulnérable L’instabilité cervicale présente un risque pour la moelle épinière

cordon alors que l’instabilité lombaire menace les racines nerveuses lombo-sacrées et

la fonction de l’intestin et de la vessie Stabilisation par le substrat de fusion: L’objectif de la stabilisation chirurgicale

est de rétablir l’intégrité structurelle de la colonne vertébrale Un os mature

la fusion fournit un système de support durable et physiologiquement dynamique

qui à la fois protège les structures neuronales et diminue la mécanique

L’os autologue peut être prélevé sur la crête iliaque ou sur les côtes

utilisé comme matériau de greffe L’utilisation du propre tissu du patient est probablement

la meilleure option chaque fois que possible Maladie médicale collatérale, cependant,

peut influer sur la qualité de l’os La médecine générale du patient

condition peut également affecter la durée de la maturation de la fusion

L’allogreffe processCadaveric est un substitut acceptable pour la greffe autologue

Ce tissu est dépourvu de cellules vivantes et est composé du minéral

structure des os Les implants allogreffes pré-fabriqués sont disponibles dans un

variété de formes et de dimensions Ils combinent souvent à la fois corticale et

éléments spongieux Car ils sont assez rigides, cadavériques

greffes fabriquées peuvent être plus susceptibles de se calmer que d’autres

implantsIl existe de nombreux dispositifs implantaires artificiels pour la

la fusion dans l’instabilité spinale dégénérative ou traumatique Ils sont

construit à partir d’un large éventail de substances non biologiques telles que le métal,

graphite de carbone, nitrure de silicium, corail, céramique, polyéthylcétone, et

Les implications à long terme de leur utilisation dans le cadre d’une

infection coccidioïde disséminée chronique sont inconnus parce qu’ils

sont de nature non biologique, ils agissent probablement comme un corps étranger

immunologiquement et peut fournir un nidus pour l’infection en cours s’il est ensemencé

pendant le processus d’implantation ou par la suite plusieurs substances qui favorisent la croissance osseuse sont disponibles pour compléter

le processus de fusion Il n’y a pas de contre-indications spécifiques à l’utilisation

de dérivés du phosphate tricalcique ou de la protéine morphogénique osseuse

substances ont été utilisées en présence de spondylarthrite bactérienne

sans conséquences néfastes Stabilisation à l’instrumentation: Instrumentation métallique

est un adjuvant commun à la chirurgie de fusion rachidienne

le matériel établit une orthèse interne immédiate et ainsi, immédiate

protection des éléments neuronaux Il n’y a pas de connu spécifique

contre-indications à l’utilisation d’implants matériels dans le cadre d’un

infection coccidioïde Stérilisation complète avant l’implant matériel

est souhaitable mais pas une attente pratique Basé sur la variété de dispositifs matériels disponibles, les constructions de titane sont

probablement la meilleure option Titanium offre une option biologiquement inerte qui est

ultra-structurellement lisse afin de ne pas fournir une surface d’adhérence par

organismes

Surveillance d’imagerie

L’évaluation de l’imagerie est une partie essentielle de toutes les phases de la périopératoire

la gestion de la coccidioïdomycose de la colonne vertébrale [,,] Des données d’imagerie précises soutiennent à la fois la décision chirurgicale

faire, et la surveillance à long terme CT de la colonne vertébrale fournit les meilleures informations concernant les os

Implication La visualisation de l’étendue de la destruction osseuse est

nécessaire pour planifier l’approche chirurgicale et optimiser le placement de

fixation de matériel CT fournit également la meilleure évaluation de

progrès de la fusion post-opératoire et l’intégrité, en tenant compte

les limites induites par l’IRM implantée sont la meilleure modalité pour évaluer les tissus mous associés

des structures vertébrales Les espaces discaux et les collections d’abcès sont les meilleurs

vu avec IRM images radiographiques Plain sont utiles pour accéder à la stabilité de

la colonne vertébrale à la fois avant et après la chirurgie Ils sont également utiles pour

évaluer la construction matérielle et l’alignement vertébral au cours de la

processus de guérison Les films simples seuls sont souvent insuffisants pour

déterminer l’intégrité d’une fusion osseuse, particulièrement adjacente à

Composants matériels

XIII Chez les patients présentant une infection coccidiocidaire nouvellement diagnostiquée, un

Ponction lombaire à effectuer

Recommandation

Chez les patients avec une infection coccidioïde récemment diagnostiquée, nous

recommander une ponction lombaire avec analyse du LCR uniquement chez les patients

inhabituelle, aggravation ou maux de tête persistants avec altération mentale

état, nausées ou vomissements inexpliqués, ou nouveau neurologique focal

déficits forts, modérés

Récapitulatif des preuves

La propagation lymphohématogène aux leptoméninges se produit presque toujours

semaines ou mois après l’infection initiale des voies respiratoires inférieures non traitées

et implique fréquemment des zones de basilaire, sylvienne et interhémisphérique

citernes Parce que

la méningite non traitée est presque toujours fatale , le diagnostic précoce et

l’initiation de la thérapie est importante pour prévenir la mort et beaucoup de

complications que l’inflammation méningée en cours produit des maux de tête est

presque toujours produit par CM, mais il est également un% symptôme commun dans

maladie pulmonaire coccidioïde primaire non compliquée Cela crée l’énigme de quand

effectuer une ponction lombaire si le mal de tête est de sévérité

se dissipe en environ une semaine, une ponction lombaire n’est pas nécessaire

le mal de tête est le symptôme prédominant ou est constant, persistant, et

une ponction lombaire progressive est nécessaire. En revanche, à moins

des symptômes d’atteinte du SNC sont présents, même chez les patients

sites de dissémination identifiés, l’analyse de routine de la peste porcine classique est inutile

Autre commune

présentant des symptômes chez les patients atteints de CM sont altérés état mental et

vomissements inexpliqués

l’absence de symptômes, CM est peu probable Le diagnostic coccidioïde nécessite une analyse en laboratoire de CSF anormale

la marque de toutes les méningites, et les résultats normaux de l’analyse des lombaires

fluide chez un patient avec des plaintes neurologiques élimine essentiellement

la méningite comme cause L’aspect du LCR et les résultats de laboratoire pour CM

sont caractéristiques d’autres méningites chroniques du SNC, par exemple la tuberculose et

cryptococcose La pression d’ouverture doit toujours être mesurée si

techniquement réalisable Le CSF devrait être soumis pour analyse différentielle

des cellules, glucose, protéine, culture fongique, anticorps coccidioïdes

immunodiffusion et / ou fixation du complément, et antigène coccidioïde ainsi que des études pour d’autres

diagnostics différentiels tels que la maladie cryptococcique et tuberculeuse Il est possible chez les personnes atteintes d’une maladie relativement courte avant

présentation et une constellation de glucose et de protéines relativement normale sur

Analyse CSF pour confondre la méningite chronique avec le virus aseptique

diagnostics Typiquement, la pléocytose est dans la gamme de deux chiffres à des centaines, mais

parfois des milliers Le différentiel montre généralement un lymphocytaire

prédominance, mais peut avoir une prédominance neutrophile, surtout en début de

le cours de la maladie Les éosinophiles, bien qu’ils ne soient pas couramment présents, constituent un indice important

au diagnostic, mais pas spécifique à l’infection coccidioïde La protéine peut être normale

ou modérément élevé, mais est généralement & gt; mg / dL Le glucose peut être

normal, mais est généralement déprimé à moins de la moitié à deux tiers de la

taux de sucre dans le sang à jeun non diabétique Une culture positive dans le LCR si elle est positive

pour les espèces de Coccidioides est diagnostique

sensibilité chez les adultes est faible environ% Chez les enfants, lorsque le

présentation clinique est hydrocéphalie inexpliquée, ventriculaire initiale

les cultures sont généralement positives La présence d’immunodiffusion ou d’anticorps IgG anti-CF

effectué dans un laboratoire expérimenté est presque aussi spécifique, mais encore une fois,

manque de sensibilité; seulement% -% sont positifs initialement Le diagnostic est

le plus souvent fait par la présence de la clinique et CSF mentionnés ci-dessus

paramètres et la présence d’anticorps IgG par immunodiffusion ou complément

fixation dans le sérum. Le diagnostic peut être complété par une neuroimagerie, de préférence par

IRM améliorée au gadolinium Au moment du diagnostic initial, environ%

des patients atteints de CM peut avoir une anomalie discernable, y compris

hydrocéphalie, inflammation basilaire, infarctus vasculitique basilaire, ou plus

rarement, abcès ou lésion de masse Un résultat négatif de TDM ou d’IRM n’exclut pas

CM [,,,] Pour souligner à nouveau, les patients avec CM, comme avec d’autres sites de extrapulmonaire

infection, peut se développer avec peu ou pas de signes et symptômes d’une

Par conséquent, chez les patients avec une exposition endémique récente qui développent la

symptômes décrits ci-dessus, la possibilité de CM devrait toujours être

considérés chez les patients atteints de MC, surtout s’il y a eu un retard prolongé

diagnostic, plusieurs résultats neurologiques peuvent se développer Par exemple, cranial

les neuropathies et les anomalies neurologiques focales peuvent développer des difficultés

avec l’équilibre et la démarche en tandem sont généralement observés Aussi, l’arachnoïdite avec ou sans

syringomyélie le long de la moelle épinière peut se développer.

douleur, myélopathie, incontinence, vessie neurogène ou dysfonction érectile

L’évaluation préférée pour ces anomalies est IRM de contraste amélioré de

la partie appropriée de la colonne vertébrale Bien qu’il soit possible que la plupart des

inflammation de l’arachnoïde cervical, thoracique et lombaire, neuro-imagerie

des méninges de la colonne vertébrale est rarement effectuée à moins que les symptômes cliniques de

arachnoïdite sont présents

XIV Pour les patients avec CM nouvellement diagnostiqué, quelle est la principale

Traitement

Recommandation

Pour le CM, nous recommandons le fluconazole – mg par voie orale

traitement initial pour la plupart des patients ayant une fonction rénale normale forte,

modéré Il n’y a pas de rôle pour une dose & lt; mg par jour

chez le patient adulte sans insuffisance rénale importante

les experts préfèrent utiliser l’itraconazole mg – fois par jour, mais cette

nécessite une surveillance plus étroite pour assurer une absorption adéquate, et il

sont plus d’interactions médicamenteuses qu’avec le fluconazole

Récapitulatif des preuves

Seules les classes de médicaments disponibles ont une efficacité démontrable dans le traitement

de CM: polyènes et azoles Avec l’introduction des azoles oraux,

Le fluconazole est devenu la thérapie primaire la plus couramment utilisée

rapport, des doses de mg par jour la dose maximale par insertion d’emballage étaient

utilisé Au cours de cette étude, des échecs ont été notés L’expérience subséquente a

suggéré que des doses plus élevées peuvent diminuer le taux d’échec Avis varie sur

donner une dose initiale initiale de mg ou des doses de – mg

Toutes les heures, l’itraconazole a également été utilisé comme traitement primaire

toutes les heures, avec des aliments gras et une boisson acide pour augmenter

absorption Direct

comparaison dans un modèle animal de CM a indiqué une supériorité modeste de

Des doses d’itraconazole comparées au fluconazole Le désoxycholate d’AmB intraveineux ne s’est pas avéré efficace dans le

Infection coccidioïde du SNC Les préparations lipidiques d’AmB administrées

par voie intraveineuse ont été efficaces dans le traitement de la CM dans des modèles animaux

À l’occasion, des cas humains ont été signalés comme étant sensibles, mais

dans le traitement des cas cliniques est actuellement peu clair. L’utilisation d’AmB est actuellement

réservé pour le traitement des cas réfractaires AmB désoxycholate AmB était l’étalon or de la thérapie et

peut être administré par une variété de techniques Direct lombaire et cisternal

l’injection ainsi que les réservoirs lombaires, cisternaux et ventriculaires ont été

Utilisé actuellement, AmB intrathécal est couramment utilisé comme thérapie de secours

dans les échecs d’azole Il est habituellement donné dans les centres avec l’expertise spéciale

en raison de la toxicité associée à cette forme de thérapie La thérapie est souvent initiée avec de faibles doses

qui sont augmentés graduellement à moins de symptômes fâcheux et de signes de toxicité

Si la maladie commence à se propager, la désescalade peut être

tenté

XV Pour les patients atteints de MC qui s’améliorent ou deviennent asymptomatiques au début

Thérapie, quand le traitement peut-il être arrêté

Recommandation

Pour CM, nous recommandons le traitement azole pour la vie forte,

modérer

Récapitulatif des preuves

Il faut noter que la thérapie à l’azole seule semble supprimer plutôt que

guérir la maladie méningée coccidioïdomycose, même chez les patients qui sont

cliniquement bien et peut avoir normalisé leurs paramètres de CSF sur l’azole

La preuve en est le taux de rechute extrêmement élevé

les azolés sont réduits ou arrêtés chez ces patients. Cela a conduit à

une recommandation de poursuivre le traitement azole à vie chez les patients atteints de CM qui

obtenir une rémission et ne pas se détériorer sous traitement

XVI Chez les patients avec CM qui n’ont pas une réponse satisfaisante à l’initiale

Thérapie antifongique, quelles modifications peuvent être considérées

Recommandation

Chez les patients qui échouent cliniquement au traitement initial par le fluconazole,

des doses plus élevées sont une première option forte, modérée

Les options alternatives sont de changer la thérapie à un autre oralement

l’administration d’azole, ou pour initier une thérapie intrathécale AmB forte, modérée

Récapitulatif des preuves

Une combinaison de paramètres cliniques, de CSF et de paramètres radiographiques potentiels

obtenu sur une base régulière devrait être utilisé pour définir le traitement antifongique

succès et échec Les paramètres du LCR sont la variable la plus importanteLes meilleures définitions du succès et de l’échec du traitement sont celles

promulguée par le Mycosis Study Group , qui a évalué la réponse au traitement

patients atteints de CM La définition de la réponse était une diminution de la ligne de base

score en% sans rechute pendant que le traitement était poursuivi Essentiellement, un

devrait atteindre des résultats cliniques et CSF presque normaux. Ceci est irréalisable

un délai raisonnable pour une minorité significative de patients.

de cette écriture, n’a eu aucun rapport dans le traitement de la maladie de CNSIt est conseillé de surveiller les niveaux de médicaments antifongiques chez tous les patients atteints de CM,

mais surtout si l’on utilise l’itraconazole, le voriconazole ou le posaconazole

Ceci est largement pour assurer des niveaux sériques thérapeutiques, mais le voriconazole est également

associée à un risque accru de toxicité neurologique et hépatique à

concentrations sériques Il est très important de surveiller les médicaments des patients

pour les interactions médicamenteuses Tous les azoles ont un potentiel de drogue important

interactions qui peuvent conduire à des niveaux sanguins toxiques de nombreux autres médicaments, ou peuvent

abaisser les niveaux des azoles à une gamme subtherapeutic Les azoles

eux-mêmes ont des effets secondaires et des allergies qui peuvent être problématiques

les notices d’emballage doivent être consultées avant le début du traitement,

En particulier pour les médicaments à éviter ou à modifier positivement, l’itraconazole entraîne occasionnellement une rétention significative de

“Boîte noire” avertissement pour effet inotrope négatif Voriconazole peut produire

effets secondaires neurologiques et visuels, périostite, et plus

une photodermatite importante et une malignité cutanée possiblement associée

y compris le mélanome Il est essentiel pour les patients d’éviter le soleil, porter

vêtements de protection solaire, et utiliser un écran solaire formulé pour

blocage de l’ultraviolet A et du blocage de l’ultraviolet B par le voriconazole

et posaconazole est un problème chez les patients à faible teneur en potassium, en calcium ou en

magnésium et peut entraîner des tachyarythmies Ces électrolytes

les anomalies doivent être corrigées avant de commencer ces antifongiques si le patient ne répond pas à l’un des azoles dans les situations avec

signes neurologiques menaçants, un schéma de sauvetage de l’AmB intrathécale

décrit précédemment section XVI est le régime de choix Si échec

se produit comme des paramètres de CSF ne répond pas de l’infection ou neurologique mineur

signes, élever la dose d’azole ou passer à un autre azole peut être tenté

XVII Pour les patients qui développent une hydrocéphalie, quels patients devraient être

Référé pour les procédures neurochirurgicales pour soulager ICP

Recommandations

Pour les patients avec ICP augmenté au moment du diagnostic, nous

recommander un traitement médical et des ponctions lombaires répétées comme initiale

la prise en charge est faible, car la plupart des patients qui développent une ICP accrue

ce problème sans placement d’un shunt permanent, nous recommandons

IRM précoce du cerveau et de la consultation neurochirurgicale forte, modérée

Récapitulatif des preuves

La PIC accrue peut être présente tôt au cours de la maladie.

– mm HO sont concernés, mais ne nécessitent pas spécifique

intervention Les pressions ≥ mm HO définissent le besoin urgent ou

intervention émergente Il convient de noter

qu’il peut y avoir peu ou pas de changements radiographiques associés à aiguë

ICPAcute, augmenté, et hydrocéphalie potentiellement réversible est inhabituel dans

patients avec CM, et il n’y a pas d’essais ou de rapports sur la façon de gérer cette

problème dans la littérature coccidioïdale Cependant, la gestion de ce problème

est bien décrit dans la littérature cryptococcique et nos recommandations suivent

expérience La pression devrait être abaissée par l’élimination du LCR dans un volume

suffisant pour réduire la pression à% de la pression d’ouverture ou mm

de HO, quel que soit le plus grand Cela devrait être répété au moins

tous les jours pendant des jours jusqu’à ce que la pression se stabilise à & lt; mm HO

Si un traitement médical avec des antifongiques azolés et des ponctions lombaires répétées échoue

pour stabiliser la pression, les procédures lumboperitoneal ou d’autres shunt

être examiné avec la neurochirurgieHydrocephalus est la complication la plus fréquente de l’infection coccidioïde CNS

Environ% des individus auront cette complication lors de la présentation

ou va l’acquérir au cours de leur maladie Les symptômes de

hydrocéphalie se chevauchent avec ceux de la méningite, créant ainsi une confusion de

la seule entité en ce qui concerne l’autre Typiquement, maux de tête, altération

dans le sensorium, l’anomalie de la démarche, l’incontinence urinaire, et la nausée et

Des vomissements sont observés dans certaines combinaisons. Une IRM avec injection de produit de contraste doit être réalisée chez tous les patients atteints

présentation ou peu de temps après, en partie pour évaluer la présence de

hydrocéphalie Tout changement de l’état mental, des nausées et des vomissements, crânial

neuropathie, l’incontinence, ou la perturbation de la marche inciterait une répétition

étude de neuroimagerie La ventriculomégalie n’est pas le résultat d’une atrophie cérébrale

et l’œdème transépendymaire sont des caractéristiques de l’imagerie hydrocéphalie aiguë aussi

aide à distinguer la communication de l’hydrocéphalie non communicante

[,,,,,] La ponction lombaire peut être

suggestive du diagnostic d’hydrocéphalie en raison de l’augmentation

pression d’ouvertureIl convient de noter que la pression du fluide ventriculaire peut être normale dans CM et

cette constatation seule ne doit pas être utilisée pour exclure le diagnostic de

méningite Compte tenu du faible risque de ponction lombaire lorsque l’hydrocéphalie est

présente, cette évaluation devrait être entreprise dans le cadre de la collaboration

avec la consultation neurochirurgicaleHydrocephalus peut être la manifestation de présentation de la maladie aussi bien qu’un

complication tardive This

n’est pas surprenant étant donné que c’est la complication la plus fréquente de CM,

avec une incidence élevée allant jusqu’à%

diffusion des espèces de Coccidioides aux méninges,

inflammation granulomateuse et suppurative provoque une fibrose de la

l’espace sous-arachnoïdien à divers degrés dans certaines régions, ce qui peut entraîner

l’obstruction du flux du liquide céphalo-rachidien et la dilatation ventriculaire Ainsi, l’hydrocéphalie peut être

complication de l’infection méningée active passée, même si la thérapie actuelle

est efficace pour arrêter l’inflammation en cours, ou il peut être un signe de

échec du traitement, en particulier lorsqu’il est présent comme une complication tardive

Une communication

l’hydrocéphalie se développe fréquemment après la fibrose des citernes basilaires,

et des cicatrices supplémentaires de la sortie foramina de la quatrième Ces complications sont

presque toujours irréversibles et ne sont pas aidés par le changement de médicament antifongique

traitements chez un patient asymptomatique avec CM qui a des preuves radiologiques de

l’hydrocéphalie, seul le traitement médical devrait être poursuivi

imagerie obtenue tous les mois jusqu’à ce que la stabilité soit déterminée

Cependant, en présence de symptômes typiques qui reflètent une ICP accrue,

le placement d’un shunt ventriculopéritonéal est très probablement nécessaire

De plus, l’hydrocéphalie symptomatique peut aggraver l’état chronique

symptômes de la méningite ou de nouveaux symptômes associés à une augmentation des ICP, p.

nausées, vomissements, maux de tête, confusion, déficits neurologiques et

papilledema En présence de tels symptômes, le médecin devrait suspecter

hydrocéphalie et devrait procéder agressivement car cela peut porter aussi haut qu’un

augmentation de la mortalité chez les patients atteints de CM L’hydrocéphalie symptomatique associée à la CM est une complication qui mérite

intervention rapide Non seulement le traitement précoce est-il important pour soulager

les symptômes accompagnant ICP augmenté, mais il est également essentiel pour diminuer

la mortalité substantielle précitée associée à l’hydrocéphalie

Le placement d’un drain ventriculaire externe EVD doit être considéré comme un

mesure de temporisation pour contrôler la pression élevée Une EVD fournit un moyen de

mesurer l’ICP, obtenir le CSF pour l’analyse en série et drainer le CSF pour diminuer l’ICP

Il est peu probable que le patient typique atteint de stérilité du liquide céphalo-rachidien

avec un EVD Il existe une variété de systèmes de dérivation qui peuvent être utilisés pour

détourner définitivement le liquide céphalorachidien, y compris les deux soupapes de pression réglables et réglables

valves Il n’y a aucune évidence dans la littérature pour suggérer la supériorité d’un

type de système sur l’autre Certains neurochirurgiens sont réticents à effectuer

shunt lorsque le LCR est activement infecté.

validité théorique à cette préoccupation, il n’y a pas de preuve réelle que

les manœuvres accélérées imposent des risques indus Les effets dangereux

ICP augmenté dépasse largement le potentiel théorique d’un infectieux

nidus à la fin du cathéter

XVIII Chez les patients atteints de CM et chez qui un shunt ventriculopéritonéal a été

Placé, le dysfonctionnement du shunt ou la surinfection doivent-ils être gérés avec un

Révision chirurgicale à deux étapes

Recommandation

Nous recommandons que les patients avec shunt ventriculopéritonéale

le dysfonctionnement soit remplacé en une seule procédure lorsque le shunt

développé une surinfection bactérienne ou autre, nous recommandons que le

shunt infecté être retiré et un remplacement placé à un ultérieur

temps comme deuxième procédure forte, faible

Récapitulatif des preuves

Patients atteints de CM et d’un shunt ventriculopéritonéal présentant une nouvelle ou une modification

altération de l’état mental, des nausées et des vomissements, ou une anomalie de

être évalué pour l’échec de shunt, qui peut ou peut ne pas être associé à

surinfection par des bactéries ou d’autres micro-organismes Une approche rationnelle

patient qui est hémodynamiquement stable est d’effectuer une ponction lombaire à

évaluer pour CM ou autre infection bactérienne et mesurer la pression d’ouverture à

évaluer indirectement la fonction de dérivation Un shunt tap pour échantillonner le CSF

infection ainsi que d’évaluer la perméabilité et la fonction de la dérivation

peut être envisagé, en tenant compte de la possibilité de

l’introduction d’une infection de dérivation ou provoquant un dysfonctionnement avec ce

intervention Dans la plupart des cas, les infections bactériennes par shunt doivent être traitées

avec l’élimination du shunt et le placement d’un EVD jusqu’à ce que le LCR ait été stérilisé

Par la suite, un nouveau shunt peut ensuite être placé avec des organismes de faible

pathogénicité ou si l’espèce Coccidioides est la seule

organisme impliqué, une approche en une seule étape de l’élimination du shunt avec

une réimplantation simultanée avec un nouveau shunt peut être envisagée L’exploration du shunt non fonctionnel est

fait en évaluant le flux proximal et distal peropératoire de sorte que

la révision peut être adaptée à la zone d’échec particulière Dans certains

cas, le shunt peut être complètement remplacé si la panne est due à

colmatage secondaire à un liquide hautement protéinique Une complication rare des espèces de Coccidioides est un

quatrième ventricule, qui peut résulter d’infections de shunt récurrentes ou

shunt chronique des ventricules latéraux dans le cadre de champignon

hydrocéphalie Aqueductoplastie endoscopique, stenting du cerveau

aqueduc, ou le placement d’un quatrième ventriculaire dédié dans le cadre d’un

système de dérivation ventriculopéritonéale peut être considéré comme approprié

intervention si cette complication relativement rare survient

XIX Chez les patients atteints de MC qui répondent initialement à un plan de traitement et

sur la thérapie développent des changements neurologiques aigus ou chroniques, quelles évaluations sont

Nécessité de réévaluer et de modifier la thérapie

Recommandation

Nous recommandons de répéter l’IRM du cerveau et éventuellement de la moelle épinière

cordon, avec et sans contraste, ainsi que la réanalyse de la moelle épinière

liquide peut être obtenu soit par une aspiration lombaire ou cisternale forte, faible

Récapitulatif des preuves

Parfois, les patients développent de nouveaux problèmes neurologiques pendant une prise en charge

régime qui avait initialement entraîné une amélioration Nouveaux problèmes neurologiques

peut être due à une défaillance du médicament, auquel cas les résultats du CCA

augmentation du nombre de leucocytes et de la baisse du glucose et l’IRM peut ou peut ne pas avoir

aggravé dans le degré d’anomalie Le fluide ventriculaire n’est pas utile pour

cette évaluation parce qu’elle est souvent moins représentative de la maladie

activité Fréquemment,

cependant, l’aggravation neurologique est le résultat d’autres processus.

la complication est un dysfonctionnement du shunt du liquide céphalorachidien. Gestion de ce problème

Les autres types de complication sont les vascularites cérébrales.

l’infarctus de la vascularite n’a pas été systématiquement étudié

les présentations sont nettement moins fréquentes Les étiologies au moins pathologiques

décrit cliniquement, ceux-ci présentent comme un accident vasculaire cérébral le diagnostic

repose sur la présentation clinique et la confirmation radiologique

autorités recommandent dexamethasone mg par jour pendant des jours suivis d’un

-mg Taper tous les jours Autres jours recommandent des soins de soutien

et la réévaluation du plan de traitement de la méningite La preuve de la gestion de l’infarctus de la vascularite

est anecdotique L’inquiétude suscitée par l’utilisation des glucocorticoïdes est largement

ils pourraient diminuer la réponse de l’hôte Une autre complication possible est une neuropathie crânienne Cela pourrait être dû à

destruction inflammatoire progressive d’un nerf crânien comme indiqué par

anomalies persistantes ou aggravantes du LCR ou, alternativement, en raison de la pression

de la fibrose qui résulte de l’inflammation antérieure L’approche principale est

pour prendre le contrôle de la maladie grâce à une prise en charge médicale.

neuropathie crânienne avec des corticostéroïdes est anecdotique

les glucocorticoïdes sont modelés après le traitement de la méningite tuberculeuse Un troisième type de complication est celui de l’arachnoïdite et de la

a syrinx L’évaluation de l’arachnoïdite et du syrinx est améliorée par contraste

IRM Il n’y a pas d’études claires sur la façon de gérer l’arachnoïdite coccidioïde

ou syrinx Si la prévention échoue, le meilleur traitement de l’arachnoïdite et de ses

les séquelles sont la prévention par un diagnostic précoce et antifongique agressif

thérapie pour contrôler le processus infectieux Le cas échéant, gestion de la douleur

peut être nécessaire Intrathecal AmB avec ou sans glucocorticoïdes

peut procurer un soulagement plus rapide que les azolés oraux Intrathecal AmB peut être

techniquement impossible ou inefficace dans l’arachnoïdite avancée Une étude d’écoulement du LCR est toujours

nécessaire lors de l’instauration d’un traitement intrathécal pour s’assurer que le médicament est bloqué

zones subarachnoïdes Pour contrôler la maladie, il peut être nécessaire d’instiller la drogue

au-dessus et en dessous des zones de blocage Glucocorticoïdes oraux à faible dose à court terme

peut soulager la douleur Le traitement de syrinx peut comprendre une intervention chirurgicale

y compris manœuvrer pour soulager la pression localeUne complication très rare mais bien reconnue est le développement d’une

abcès cérébral Parce que

de sa rareté, il n’y a pas de consensus sur la meilleure gestion des coccidioïdes

abcès cérébral Comme ces lésions ne sont pas dans les méninges, intrathécale AmB

devrait être inefficace, et peut-être intraveineuse AmB serait

plus utile Il y a

très peu d’informations sur la valeur du fluconazole ou d’autres azoles.

le rôle de la chirurgie est conjectural, mais par extrapolation de la connaissance

à propos du traitement d’autres abcès fongiques du SNC, il semblerait avoir un

rôle utile, en particulier dans les grandes lésions

RECOMMANDATIONS POUR LA GESTION DES PATIENTS ATTEINTS DE COCCIDIOIDOMYCOSE À DES FINS SPÉCIALES

POPULATIONS À RISQUE

XX Pour les receveurs de greffe de CSH allogénique ou autologue ou de transplantation d’organes pleins

Avec la coccidioïdomycose active, quelle stratégie de traitement initiale est préférée:

Azole orale ou intraveineuse AmB

Recommandations

Pour le traitement de HSCT autologue ou allogénique, ou solide

receveurs de greffe d’organe avec pulmonaire aiguë ou chronique

coccidioïdomycose qui sont cliniquement stables et ont une fonction rénale normale

fonction, nous recommandons d’initier un traitement par le fluconazole en

quotidienne ou la dose équivalente basée sur la fonction rénale forte, faible Pour le traitement de ces patients avec très sévère et / ou

progression rapide pulmonaire aiguë ou disséminée

coccidioïdomycose, nous recommandons l’utilisation d’AmB jusqu’à ce que le patient

s’est stabilisé, suivi par le fluconazole fort,

Faible Pour une greffe autologue ou allogénique ou une greffe d’organe solide

patients atteints de coccidioïdomycose extrapulmonaire, nous recommandons

même traitement que pour les receveurs non greffés,

très lent

Récapitulatif des preuves

Aucune étude contrôlée randomisée n’existe pour le traitement de

coccidioïdomycose chez les receveurs de greffes d’organes Actuellement, les cas de

coccidioïdomycose dans le cadre de l’insuffisance rénale, hépatique, cardiaque, pulmonaire et

greffe intestinale ont été publiés, consistant en des rapports de cas uniques et

petite série de cas, spanning & gt; années – De ces cas, contiennent

des détails suffisants sur le traitement et le résultat Tableau Une attention particulière doit être portée à son interprétation,

parce que la table ne stratifie pas pour la gravité de la maladie, la présence et

localisation de la dissémination, état net d’immunosuppression, comorbidités,

et d’autres facteurs qui influent sur les résultats du traitement

Tableau Traitement antifongique et résultats de la transplantation d’organes solides

Les receveurs atteints de coccidioïdomycose traitement antifongique

Stratégie Non traité Non survécu% Survie Aucun traitement AmB seul AmB avec azole concurrente Amphotéricine suivie par azole AmB plus azole, soit séquentielle ou

concomitant non spécifié Azole seul Echinocandine seule Plusieurs agents séquentiels y compris

AmB et azoles Excision chirurgicale seule Traitement antifongique total

Stratégie Non traité Non survécu% Survie Aucun traitement AmB seul AmB avec azole concurrente Amphotéricine suivie par azole AmB plus azole, soit séquentielle ou

concomitant non spécifié Azole seul Echinocandine seule Plusieurs agents séquentiels y compris

AmB et azoles Excision chirurgicale seule Abbreviation totale: AmB, amphotéricine BView LargeEn l’absence d’essais cliniques comparatifs, traitement antifongique primaire

des stratégies ont émergé Le premier est l’initiation d’AmB ou

AmB associé aux lipides avec utilisation simultanée ou séquentielle d’un azole,

résultant en la survie de% et%, respectivement L’utilisation simultanée de

AmB et azole peuvent être poursuivis quand l’infection est sévère ou quand

Les toxicités du traitement limitent le dosage constant de l’AmB.

l’azole peut être initié lorsque l’infection est stabilisée pour limiter à long terme

Toxicité liée à l’amB L’autre stratégie de traitement antifongique est l’utilisation d’azoles seuls, qui

parmi les cas signalés, la survie cumulée déclarée est de%

toxicités, et les formulations lipidiques d’AmB ont été largement acceptées

minimiser les toxicités rénales, en particulier chez les transplantés rénaux

Des essais comparant l’AmB et l’AmB associé aux lipides ont été menés

traitement de la coccidioïdomycose chez les receveurs de greffe car AmB a

été réservé par certains experts pour une infection sévère ou évoluant rapidement

, la plus pauvre survie

les résultats présentés dans le tableau reflètent le biais d’une maladie plus grave plutôt que moins efficace

À l’inverse, les azoles sont associés à une toxicité globale moindre, mais

tous les azoles interfèrent avec la clairance des inhibiteurs de la calcineurine, et

ce dernier nécessite des ajustements de dosage lors de l’initiation des azoles pour éviter la rénale

toxicité voir ci-dessous Les informations disponibles concernant l’utilisation optimale de

traitement antifongique dans la population de transplantation est complexe pour de nombreux

raisons: Les schémas d’immunosuppression ont changé depuis l’introduction

de la transplantation d’organes il y a des décennies; il y a une variabilité marquée dans la

état net d’immunosuppression du patient au moment de la maladie

présentation; patients avaient de multiples comorbidités et traitements, tous

qui sont incontrôlés; aucune information cohérente concernant la

un retrait ou une dose réduite d’immunosuppression est fourni; un spectre

des maladies coccidioïdes sont représentées, allant de fulminantes et

infections potentiellement mortelles à une maladie symptomatique minimale, qui probablement

influencé le choix du traitement; la durée et les doses de traitement

ne sont pas standardisés et certains sont décédés en début de traitement; la

le temps de suivi n’est pas standardisé; l’influence de l’antifongique

la toxicité du médicament sur le résultat n’est pas précisée; l’introduction et

l’incorporation d’azoles dans l’arsenal thérapeutique de traitement antifongique s’est produite

en l’absence d’essais contrôlés; biais de publication est probable

présent; et il n’y a pas de comparaisons randomisées. Il y a moins d’études ou de publications pour le traitement de

coccidioïdomycose dans HSCT autologue ou allogénique; à ce jour, parmi

receveurs allogéniques de HSCT, les cas ont été publiés

La rareté des cas publiés peut s’expliquer en partie par la réception

prophylaxie antifongique variable, mais souvent prolongée Quatre des allogéniques

Les receveurs de HSCT ont diffusé une coccidioïdomycose, dont

diagnostiqué post-mortem Neuf des cas ont été mortels

traité avec AmB en tant qu’agent antifongique unique et seul le patient

coccidioïdomycose pulmonaire survécu après une dose cumulée de g AmB

désoxycholate Deux autres patients ont reçu l’association AmB et voriconazole

de mort et un autre a reçu séquentielle AmB et le voriconazole est mort Deux

des patients traités par les azoles seuls sont morts Tous les azoles inhibent le cytochrome P A CYPA, l’enzyme responsable

le métabolisme de nombreux médicaments anti-

inhibiteurs de la calcineurine, la cyclosporine et le tacrolimus et le sirolimus Parmi les azoles,

Le fluconazole est le plus faible inhibiteur de CYPA Fonction inhibée de l’azole CYPA

semble être dose-dépendante et plus prononcée aux doses de fluconazole

≥ mg par jour

La cyclosporine, le tacrolimus et le sirolimus sont tous des substrats de CYPA et

substrats et inhibiteurs de la p-glycoprotéine de transporteur actif,

entraînant des interactions médicamenteuses potentiellement complexes chez les receveurs de greffe

L’ajout d’azoles à la cyclosporine, au tacrolimus ou au sirolimus

conduit à des niveaux sériques élevés du médicament anti-rejet; le montant

d’interaction est influencée par le médicament particulier utilisé et

La variabilité individuelle des patients Par conséquent, une surveillance étroite des médicaments thérapeutiques est utile

test d’appoint pour éclairer les décisions concernant les médicaments anti-rejet

doses suggérées de réduction de la posologie des antiréjections de l’azole concomitante

les thérapies ont été publiées

XXI chez ces patients, le traitement antirefaction doit-il être modifié ou

Continué sans changement

Recommandation

Pour les receveurs allogéniques de greffe de CSH ou d’organe

coccidioïdomycose sévère ou évoluant rapidement, nous recommandons

réduction de l’immunosuppression sans risque de greffe-vs-host

la maladie ou le rejet d’organe, respectivement, autant que possible jusqu’à

l’infection a commencé à améliorer fort, très

faible

Récapitulatif des preuves

L’objectif principal de l’immunosuppression chez les receveurs de transplantation d’organes est

éviter le rejet d’allogreffe, qui résulte d’un processus complexe

qui comprend à la fois l’immunité à médiation cellulaire et à médiation humorale

le traitement anti-injection atteint l’immunosuppression en déplétant les lymphocytes,

détourner le trafic lymphocytaire, ou bloquer les voies lymphocytaires La quantité de

immunosuppression donnée pour prévenir le rejet diminue au fil du temps après

transplantation, et des doses d’entretien sont utilisées de plus en plus puissant

les combinaisons d’immunosuppression ont réduit l’incidence de l’allogreffe

le rejet, mais la susceptibilité aux champignons fongiques opportunistes et autres

infections restent élevées en raison de ces immunitaires spécifiques et non spécifiques

déficiences Le contrôle des actifs

coccidioïdomycose repose sur l’induction de l’immunité Th associée

réponses, qui comprennent le traitement et la présentation des antigènes critiques par

cellules dendritiques et macrophages, induisant la production de lymphocytes T

l’interféron-γ et d’autres cytokines, qui signalent, recrutent et

activer les cellules effectrices Ces complexes

les activités sont bloquées par des thérapies anti-réjection Les receveurs de

risque accru de dissémination extrapulmonaire et de mortalité Il y a un rapport de cas d’un rein

receveur d’une greffe de coccidioïdomycose sévère qui n’a pas atteint

contrôle de son infection par des agents antifongiques, par exemple, AmB seul, mais a fait

améliorer cliniquement après l’arrêt de l’immunosuppression lymphocyte altérée

les réponses ont été documentées avant le retrait de l’immunosuppression; Achevée

retrait de l’immunosuppression en conjonction avec continué AmB résulté

dans les réponses lymphocytaires améliorées et une réponse clinique adéquate Il est incontrôlé

observation d’un auteur que les receveurs de greffe qui ont sévère

coccidioïdomycose et qui ne répondent pas à la thérapie antifongique seule

peut bénéficier d’une réduction sans retrait complet de

immunosuppression pour obtenir un résultat favorable de l’infection Chez les receveurs allogéniques de TCSH, le but de l’immunosuppression est le

évitement ou traitement de la maladie du greffon contre l’hôte Il n’y a pas d’information dans

la littérature concernant l’expérience ou l’efficacité de la diminution de la posologie

des agents immunosuppresseurs chez ces patients infectés par

coccidioïdomycose Cependant, en l’absence d’une telle information,

receveur de HSCT allogénique dont la coccidioïdomycose n’a pas répondu

antifongiques, les risques et les avantages potentiels d’une réduction du

l’immunosuppression devrait être considérée

XXII chez les receveurs de greffe de CSH ou d’organes pleins avec actif

Coccidioïdomycose, le traitement antifongique doit-il être modifié après l’inoculation initiale?

Traitement

Recommandation

Après le traitement initial de la coccidioïdomycose active, nous

recommande que le traitement suppressif par voie orale d’azole soit poursuivi

prévenir une infection récidivante forte, très faible

Récapitulatif des preuves

Plusieurs auteurs ont publié des rapports de cas ou de petites séries de rechutes

ou coccidioïdomycose réactivée souvent avec dissémination extrapulmonaire

après l’arrêt du traitement antifongique [, -] Bien que le risque de

la rechute n’est pas connue, dans ces rapports, de , de , de , et de patients arrêtés des agents antifongiques après

la résolution de leur infection; de ceux qui ont arrêté leur prophylaxie

rechute avec coccidioïdomycose En raison de ce risque apparent de rechute,

le traitement doit être poursuivi indéfiniment ou jusqu’au retrait de

médicaments antirefaction Une fois les examens cliniques, radiographiques et

résolution sérologique de l’infection pulmonaire non compliquée, certains auteurs

ont continué le traitement suppressif avec une dose plus faible d’azole par exemple, mg de fluconazole

chaque jour, ce qui a permis d’éviter une telle rechute dans ce groupe limité

des patients [,,,] Cela dit, certains membres du comité directeur ont été

fortement opposé à une réduction de dosage de fluconazole & lt; mg par jour sous

toutes les circonstances Il n’y a pas de données pour guider le choix de

traitement suppressif, et l’efficacité des médicaments, le coût, et le patient

la tolérance du médicament devra être considérée pour de nombreux patients

nécessitant un traitement suppressif continu, le fluconazole est acceptable. Parmi les receveurs allogéniques de TCSH, seuls les cas publiés ont survécu.

traitement initial de la coccidioïdomycose Un patient a reçu une dose cumulée de

g AmB désoxycholate pour la coccidioïdomycose pulmonaire, et a survécu

traitement suppressif supplémentaire a été fourni, et aucun recidive coccidioïdal

la maladie a été observée In

contraste, des survivants dans une série de bénéficiaires HSCT reçus

coccidioïdomycose traitement suppressif antifongique à long terme; aucun des

eu une rechute de coccidioïdomycose

XXIII Pour les receveurs de modificateurs de réponse biologique actifs

Coccidioïdomycose, quel traitement est préféré: Azole oral ou intraveineux

AmB

Recommandation

Nous recommandons le traitement par azole par voie orale chez ces patients, à

coccidioïdomycose est suffisamment grave pour que l’AmB intraveineuse

autrement recommandé, se référer aux sections sur la pneumonie, mous

dissémination tissulaire, dissémination squelettique et méningite forte, faible

Récapitulatif des preuves

Les BRM sont des agents dérivés de systèmes de production biologique qui ciblent et

modifier les principaux composants du système immunitaire, notamment les antagonistes du TNF

l’infliximab, l’adalimumab, la thérapie anti-B-cell rituximab, l’interleukine IL

antagonistes des récepteurs anakinra et anticorps canakinumab, IL-

anticorps anti-tocilizumab, IL- / IL- anticorps ustekinumab, et solubles

les inhibiteurs de l’activation des lymphocytes T tels que l’abatacept Infliximab et l’adalimumab

ont été démontrés non seulement pour inhiber le TNF-α, mais aussi pour provoquer l’apoptose et

mort cellulaire des lymphocytes T et des monocytes Le traitement par BRM est bénéfique en rhumatologie et

autres maladies auto-immunes, mais est associée à un risque accru de

infection incluant une infection fongique endémique Trois études rétrospectives

examiné la coccidioïdomycose chez les patients atteints d’arthrite inflammatoire Dans la première cohorte, de%

les patients ont développé une coccidioïdomycose symptomatique; le risque de symptômes

coccidioïdomycose chez les patients traités par infliximab était plus élevée

à ceux sans risque relatif d’infliximab, [intervalle de confiance de%,

-]; P & lt; Dans la deuxième cohorte, de%

les patients ont développé une coccidioïdomycose symptomatique; des patients traités

avec l’infliximab, l’incidence de la coccidioïdomycose était de

année et années, respectivement Une troisième cohorte comprenait des patients ayant développé une coccidioïdomycose

prendre des médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie, le méthotrexate, l’azathioprine ou

leflunomide et / ou l’infliximab BRM, l’étanercept, l’adalimumab ou l’abatacept

pour la maladie rhumatologique Vingt-neuf patients avaient pulmonaire

coccidioïdomycose, avait une maladie disséminée et avait une sérologie positive

tests mais pas de symptômes La plupart des patients ont eu leur médicament immunosuppresseur

interrompu au moins temporairement, et presque tous ont été traités avec

traitement antifongique, le plus souvent fluconazole mg par jour, pour une médiane de

Après une médiane de plusieurs mois de suivi,% des patients avaient

continué ou repris leur traitement immunosuppresseur, et la moitié d’entre eux étaient

ne prenait plus de traitement antifongique. Il n’y a eu aucun cas de

diffusion ou développement de coccidioïdomycose sévère Des preuves supplémentaires

nécessaire pour la prise en charge de la coccidioïdomycose dans cette population,

en particulier les patients qui sont asymptomatiques avec des sérologies positives

patients atteints de maladie grave qui seraient candidats à la thérapie AmB, il y

il n’y a aucune preuve suggérant que la gestion devrait être différente dans ce

population que dans d’autres hôtes

XXIV Quelle est la méthode préférée pour la gestion des femmes enceintes avec

Coccidioïdomycose et leurs nouveau-nés

Recommandations pendant la grossesse

Le développement de la coccidioïdomycose symptomatique

la grossesse devrait inciter à envisager l’administration de

thérapie antifongique forte, modérée Pour les femmes

qui développent une infection coccidioïde non-méningée initiale au cours

la grossesse, leur prise en charge dépend de la maturité fœtale Pour les femmes qui développent une infection coccidioïde non-méningée initiale

Au cours de leur premier trimestre de grossesse, AmB intraveineuse est

recommandé fort, modéré Autres options

n’inclure aucune thérapie avec un suivi rapproché faible,

faible, ou un antifongique azole après l’éducation de la mère

en ce qui concerne la tératogénicité potentielle faible, faible

Après le premier trimestre de grossesse, un antifongique azole, tel

le fluconazole ou l’itraconazole, peut être considéré comme fort,

Une dernière solution consisterait à administrer

AmB intraveineuse tout au long de la grossesse faible,

modérée Pour les femmes qui développent une CM au cours du premier trimestre de la grossesse,

AmB intrathécal est recommandé forte, modérée

Après le premier trimestre et dans les cas où la maladie est diagnostiquée

après le premier trimestre, un antifongique azole, tel que le fluconazole

ou l’itraconazole, peut être prescrit fort,

faible Chez les femmes ayant des antécédents de coccidioïdomycose

pas actuellement en thérapie, le risque de réactivation est faible et

la thérapie antifongique n’est pas recommandée forte,

modéré Pour ces femmes, un suivi étroit, y compris

l’obtention de tests sérologiques coccidioïdes à la visite initiale et

toutes les semaines pendant la grossesse, devrait être effectuée forte, modérée Pour les femmes atteintes de coccidioïdomycose non-méningée sur antifongique

thérapie qui deviennent enceintes alors que l’infection est en rémission, azole

traitement antifongique peut être arrêté avec clinique et sérologique

surveillance toutes les semaines pour évaluer la réactivation faible,

Une alternative à cela, surtout si le

infection coccidioïde n’est pas clairement en rémission, est d’arrêter l’azole

traitement antifongique et commencer intraveineuse AmB au cours de la première

trimestre, en revenant à un azole antifongique après la première

trimestre fort, faible Pour la femme enceinte avec CM qui est sous traitement antifongique azole

au moment de la grossesse, le traitement par azole doit être interrompu

premier trimestre pour éviter le risque de tératogénicité forte,

Au cours de cette période, une approche consiste à

initier intramécale AmB, en particulier si les signes et les symptômes méningés

sont présents forte, modérée Azole antifongique

la thérapie peut alors être recommencée pendant le deuxième trimestre faible, faible ou intrathécale

tout au long de la gestation faible, faible Une alternative

l’approche consiste à poursuivre la thérapie antifongique azole tout au long,

à condition que la mère accepte cette approche après avoir

éduqué sur les risques et les avantages de cette stratégie faible, faible Une alternative finale pour le

femme enceinte avec CM est d’arrêter l’antifongique azole, surveiller la

patient étroitement pendant le premier trimestre, et redémarrer l’azole

traitement antifongique au cours du deuxième ou du troisième trimestre faible, très faible En raison du risque de

rechute avec cette approche, certains experts ne le recommandent pas Le développement d’une maladie pulmonaire fébrile pendant la grossesse

chez une femme résidant dans la région d’endémie coccidioïde ou chez

l’historique de voyage approprié doit être évalué pour

coccidioïdomycose, y compris l’obtention d’une radiographie thoracique et

sérologie coccidioïde et cultures fortes,

modérer

Recommandations pour les nouveau-nés

Nous recommandons contre les tests sérologiques coccidioïdes pour les nourrissons

Pendant les premiers mois de la vie, les tests positifs doivent être

interprété avec prudence au cours de la première année de vie, un traitement empirique modéré par fluconazole à la dose de – mg / kg par jour est

recommandé pour les nourrissons soupçonnés de coccidioïdomycose et devrait

être poursuivi jusqu’à ce que le diagnostic a été écarté fort,

faible L’allaitement n’est pas recommandé chez les mères sous antifongiques azolés

autre que le fluconazole fort, modéré

Récapitulatif des preuves

Les problèmes entourant la coccidioïdomycose pendant la grossesse ont récemment été

examiné La grossesse a

été considéré comme un facteur de risque majeur pour le développement de symptômes et

coccidioïdomycose sévère Le risque est plus élevé plus tard dans la grossesse,

particulièrement le troisième trimestre et immédiatement après l’accouchement. Le traitement de la coccidioïdomycose pendant la grossesse est compliqué

observation que la thérapie antifongique azole semble avoir été tératogène

dans un petit nombre de cas Au moins des cas de congénitale

craniosynostose et anomalies squelettiques ont été observées chez les nourrissons

nés de mères recevant de fortes doses de fluconazole au début de la grossesse Food and Drug

Administration a publié un avertissement en août que de longues doses à long terme

– mg / jour de fluconazole pourrait être associé à des anomalies congénitales

les nourrissons dont les mères ont été traitées pendant le premier trimestre de la grossesse

L’avertissement ne mentionne pas le souci de traitement au-delà de la première

trimestre Les données animales indiquent que ces anomalies peuvent survenir

antifongiques azolés, en particulier le voriconazole, et apparaissent tôt

gestation , de sorte que l’azole

traitement antifongique après le premier trimestre est probablement sûr AmB a été

montré être sûr et efficace pour la coccidioïdomycose pendant la grossesse

, mais son utilisation est

limitée par sa restriction à l’administration intraveineuse et significative

Des études récentes indiquent qu’il y a peu ou pas de risque pour la prématurité

Déficit fœtal chez les femmes enceintes atteintes de coccidioïdomycose Il existe de nombreux rapports

de l’infiltration placentaire avec des sphérules coccidioïdes sans

infection néonatale, ce qui suggère que l’infection transplacentaire est rare

Cependant, les nouveau-nés ont développé rapidement une coccidioïdomycose pulmonaire active

après la naissance L’aspiration du liquide amniotique infecté ou des sécrétions vaginales est

le mécanisme présumé de transmission Le développement de

maladie des voies respiratoires inférieures inexpliquée ou détresse chez un nourrisson né

une mère qui a un diagnostic de coccidioïdomycose active pourrait suggérer

coccidioïdomycose chez le nouveau-né Sérologie coccidioïde positive chez

le nouveau-né survient passivement, peut ne pas indiquer une infection active, et peut

persister jusqu’à la première année de vie L’American Academy of Pediatrics a indiqué que

allaiter tout en recevant du fluconazole, mais pas d’autres actuellement approuvés

antifongiques azolés, est probablement sans danger pour le nouveau-né

XXV Quelle est la meilleure façon de gérer la coccidioïdomycose chez les patients infectés?

Avec l’infection par le VIH

Recommandations

La prophylaxie antifongique n’est pas recommandée pour prévenir

coccidioïdomycose chez les patients infectés par le VIH vivant

régions endémiques coccidioïdes fortes,

Un traitement antifongique modéré est recommandé pour tous les patients infectés par le VIH

infection avec des signes cliniques de coccidioïdomycose et un

numération des lymphocytes T CD du sang périphérique & lt; cellules / μL forte, traitement antifongique modéré devrait être poursuivi aussi longtemps que le périphérique

La numération lymphocytaire T CD reste & lt; cellules / μL strong, low Pour les patients avec numération lymphocytaire T CD périphérique

≥ cellules / μL, la prise en charge clinique de la coccidioïdomycose

se produire de la même manière que pour les patients sans infection par le VIH,

y compris l’arrêt du traitement antifongique dans les situations appropriées forte, modérée Dans les régions endémiques coccidioïdes, les patients devraient recevoir

dépistage sérologique annuel et radiographie thoracique

coccidioïdomycose forte, faible En dehors des régions coccidioïdes endémiques, le dépistage sérologique n’est pas

recommandé fort, modéré Bien que les données manquent, les patients pédiatriques infectés par le VIH

et coccidioïdomycose devrait être géré d’une manière similaire à

patients adultes forts, très faibles L’initiation d’un traitement antirétroviral puissant ne devrait pas être retardée

inquiétude sur la reconstitution immunitaire coccidioïde inflammatoire

syndrome IRIS fort, faible Toutes les recommandations ci-dessus sont basées sur l’hypothèse que le patient

a été prescrit un traitement antirétroviral puissant, fortement encouragé

Récapitulatif des preuves

Au début de l’épidémie de VIH, la coccidioïdomycose a été jugée

infection opportuniste dans les zones d’endémicité coccidioïde Depuis l’avènement de

ART, l’incidence des infections coccidioïdes cliniquement apparentes et

la gravité de la maladie rencontrée a diminué de façon spectaculaire.

directement à la reconstitution immunitaire suite à un traitement antirétroviral puissant

coccidioïdomycose chez les patients infectés par le VIH par antifongique prophylactique

les agents sont peu utiles Une numération lymphocytaire

& lt; cellules / μL est associée à un manque de cellules immunitaires coccidioïdes

réponse et a été associée à un pire résultat, comme l’a fait défaut

suppression de l’infection par le VIH Utilisation de

Le traitement antirétroviral puissant est un élément thérapeutique essentiel dans la gestion des

Patients infectés par le VIH et atteints de coccidioïdomycose Tous les antifongiques azolés

ont le potentiel d’interactions complexes, et éventuellement bidirectionnelles

avec certains agents antirétroviraux. Le conseil concernant ces interactions est

fourni ailleurs Dépistage de la coccidioïdomycose active chez les patients infectés par le VIH

vivre dans la région d’endémie coccidioïde est approprié sur une base annuelle

en utilisant la sérologie et la radiographie thoracique Un tube-précipitin positif ou

test sérologique de fixation du complément suggère une véritable infection Pour ceux qui ont un

test sérologique positif, prophylaxie secondaire avec traitement antifongique

devrait être considéré même en l’absence de maladie clinique si le

le nombre de lymphocytes T CD du sang périphérique est & lt; cellules / μL

En raison de la faible

l’incidence de la coccidioïdomycose en dehors de la région endémique, par exemple

n’est pas susceptible d’être fructueuse. Il n’y a pas de consensus concernant la prise en charge des enfants pédiatriques infectés par le VIH.

les patients qui vivent dans la région d’endémie coccidioïde

la prise en charge repose sur des données provenant d’adultes IRIS semble être rare parmi les personnes infectées par le VIH

patients atteints de coccidioïdomycose et ne devraient pas changer

approche de la prise en charge d’un patient infecté par le VIH, y compris

reportant l’initiation d’un traitement antirétroviral puissant

RECOMMANDATIONS POUR LES STRATÉGIES DE PRÉEMPTION DE COCCIDIOIDOMYCOSE EN SPÉCIAL

POPULATIONS À RISQUE

XXVI Pour les receveurs de transplantation d’organes sans coccidioïdomycose active,

Quelle stratégie de prévention primaire est préférée: observation ou orale

Azole

Recommandation

Pour tous les patients subissant une transplantation d’organe chez les patients endémiques

zone sans coccidioïdomycose active, nous recommandons l’utilisation d’un

azole orale comme le fluconazole mg pendant – mois fort, faible

Récapitulatif des preuves

Il a été bien établi qu’une histoire de coccidioïdomycose

la prétransplantation est associée à un risque de recrudescence

après transplantation d’organe Le risque d’acquisition de novo de coccidioïdomycose

les receveurs de greffe non infectés résidant dans la zone d’endémie

initialement estimé faible, seuls les cas identifiés dans une série de

receveurs de greffe de foie dans la zone d’endémie% , et cas parmi

receveurs de greffe de rein% Dans un rapport plus récent du même centre, de

% des receveurs de greffe de foie résidant dans la zone endémique

n’avait aucun antécédent ou preuve sérologique de coccidioïdomycose développé

maladie après transplantation Dans toutes ces séries, les patients séronégatifs

sans antécédents de coccidioïdomycose n’a pas reçu d’antifongique

prophylaxie Analyse de nombreuses caractéristiques du patient et de la greffe

tels que la nature de l’immunosuppression, la présence de rejet, les comorbidités,

et d’autres infections ont échoué à identifier les facteurs de risque pour l’acquisition de novo

de coccidioïdomycose posttransplantation Les auteurs ont donc conclu que

en l’absence d’un bon moyen d’identifier les patients vulnérables, posttransplantation

prophylaxie avec le fluconazole pour les programmes dans la région endémique était

justifié Le dosage de

Fluconazole oral utilisé pour la prophylaxie actuelle des patients séronégatifs

est mg par jour Cette dose est en contraste avec la prophylaxie des séropositifs

à savoir, les patients infectés subissant une transplantation, où un -mg par jour

le dosage est utilisé La durée de – mois post-transplantation a été recommandée

sur la base de l’observation que les cas se sont produits au cours de la première

année posttransplantation Aucune étude n’a encore rapporté sur l’efficacité de

À la fin de la prophylaxie post-transplantation

En revanche, le fluconazole peut être arrêté

l’administration augmente les taux sériques d’inhibiteurs de la calcineurine , les taux de calcineurine

les inhibiteurs tomberont probablement quand le fluconazole est arrêté. Par conséquent, nous

recommande une surveillance étroite de ces niveaux et de l’ajustement posologique

antiréjection après l’arrêt du fluconazole

XXVII Pour les destinataires de modificateurs de réponse biologique sans actif

Coccidioïdomycose, quelle stratégie de prévention primaire est préférée: observation

ou thérapie antifongique prophylactique

Recommandation

Pour les patients dans la zone d’endémie, nous recommandons le dépistage avec sérologie Coccidioides avant le début de

thérapie de surveillance de réponse biologique, ainsi que clinique régulière

suivi de nouveaux signes et symptômes forts, très

faible Nous ne recommandons pas un dépistage sérologique régulier

ou prophylaxie antifongique chez les patients asymptomatiques prenant BRM forte, très faible

Récapitulatif des preuves

Les BRM tels que les inhibiteurs du TNF-α semblent augmenter le risque de

coccidioïdomycose et en particulier des maladies disséminées [,,] Cependant, aucune étude de prévention primaire utilisant des

d’autres traitements antifongiques ont été publiés. Certains rhumatologues

zone endémique obtenir des sérologies de Coccidioides régulièrement sur

patients prenant la GRE, mais la valeur de cette approche n’a pas été formellement

Il existe des preuves que les patients asymptomatiques positifs

les sérologies font bien, comme discuté ci-dessus

GESTION DES EXPOSITIONS DE LABORATOIRE

Les expositions accidentelles en laboratoire font des Coccidioides la principale cause de

infections fongiques cliniques acquises en laboratoire Ces infections peuvent survenir dans des laboratoires

zones endémiques où l’agent étiologique est inattendu dans les échantillons soumis

souligner ici la prévention et une approche à un accident de laboratoire pour minimiser la

risque d’exposition au personnel de laboratoire et au personnel dans les zones adjacentes

La prévention

Il n’y a pas d’essais randomisés comparant différentes procédures qui pourraient être

entrepris après une exposition en laboratoire Les recommandations qui suivent sont basées

l’opinion d’experts et le consensus, ainsi que la littérature disponible décrivant

expositions accidentelles en laboratoire et expériences pertinentes sur les animaux L’étape la plus importante est la prévention de telles expositions. Le principe

qu’aucune culture d’un moule inconnu ne devrait être ouverte en dehors d’une sécurité biologique

cabinet approprié pour contenir des champignons sporogènes Coccidioides croissance peut être visible en heures comme

Wisps gris-blanc sur les milieux de culture et plus tard comme des colonies de couleur blanche à chamois

avec hyphae aérienne Formation d’arthroconidie en forme de tonneau alternée

commencer dès les premiers jours de la culture initiale Les fournisseurs de soins de santé qui soupçonnent un diagnostic de Coccidioides devraient alerter le

augmenter la probabilité que les précautions de confinement appropriées sont suivies

est particulièrement important dans les zones non endémiques de Coccidioides où

le personnel de laboratoire peut ne pas soupçonner l’organisme

L’évaluation des risques

Les expositions aux coccidioïdes varient sur un continuum de risques.

exemple, en soulevant le couvercle momentanément d’une boîte de Pétri d’un jeune coccidioïde

culture avec une seule colonie d’hyphes immatures représente un risque beaucoup plus faible

au personnel exposé que de casser un récipient contenant une culture confluente avec

arthroconidie mature Le risque d’une exposition spécifique est sur ce spectre, et peut

être estimé par l’examen de la culture près du moment de l’exposition

l’examen peut déjà avoir eu lieu avant l’exposition, ou peut avoir lieu

après l’exposition si l’échantillon est disponible et non oblitéré avec de l’eau

éponge Le développement d’arthroconidies matures, qui présentent le risque le plus élevé

désarticulation et la formation d’aérosols, prend quelques jours dépendant de la

température de culture et conditions du développement mycélien

structures sont visibles au microscope sur les hyphes immatures, le risque de

l’exposition menant à une maladie cliniquement pertinente est considérablement plus faible

le nombre d’arthroconidies matures se développe habituellement par jours de culture.

stade, les arthroconidies sont facilement dispersées par les courants d’air aussi doux que

ceux générés lors du retrait du couvercle d’une boîte de Pétri Ainsi, Coccidioides cultures

ont incubé pour & gt; – jours présentent le plus haut risque pour les travailleurs de laboratoire

après l’exposition

Étapes initiales après une exposition

Si une exposition se produit, le personnel doit être immédiatement évacué pour éviter

exposition de personnel de laboratoire supplémentaire à Coccidioides

L’agent de biosécurité désigné du laboratoire doit être avisé, et

personne devrait aviser la santé publique et le gouvernement

Si le laboratoire est situé dans un établissement de santé, le

préventionniste de l’infection pour l’établissement devrait être informé immédiatement ainsi

Les portes du laboratoire doivent être fermées et la pièce exposée

la pression par rapport aux pièces ou aux corridors adjacents, si cette capacité existe

Si le système d’air de la salle de laboratoire entraîne une pression positive

En ce qui concerne les couloirs communs ou d’autres zones de laboratoire, le système doit être fermé

vers le bas immédiatement Toutes les fenêtres ouvertes devraient être fermées S’il y a une possibilité de fuite d’air de

fenêtres incomplètement scellées, leurs marges peuvent être temporairement scellées avec du ruban adhésif,

de préférence de l’extérieur, si possible De même, s’il y a une possibilité

d’une fuite d’air autour des portes, leurs marges peuvent être temporairement scellés avec

Si des ventilateurs étaient allumés dans la pièce, ils devraient être éteints Si l’exposition

survient à la suite d’un déversement ou d’une casse, de tout liquide, de verre brisé, d’autres

solides, ou des conteneurs ouverts peuvent être couverts de serviettes et inondés de la

détergent sporicide approuvé par le laboratoire Ces mesures doivent laisser suffisamment de temps

pour la plupart des arthroconidies en suspension dans l’air; il est préférable d’être prudent et d’attendre

– heures avant le nettoyage après l’évacuation initiale

devrait être affiché pour alerter le personnel qu’il s’agit d’une zone contaminée, ils devraient

pas entrer

Investigation épidémiologique et recommandations

L’agent de biosécurité en laboratoire devrait travailler avec le service de santé publique approprié

les autorités et le prévention des infections de l’établissement si le laboratoire est

situé dans un établissement de santé pour créer une liste de personnes

Cette liste devrait inclure les noms, les informations démographiques, les coordonnées

l’information, et le type et la durée de l’exposition en fonction de l’information

fournies dans la section Évaluation des risques ci-dessus pour chaque personne exposée Toutes les personnes exposées devraient subir des tests de référence pour les anticorps coccidioïdes

et hypersensibilité dermique aux antigènes coccidioïdes Spherusol, Nielsen

Biosciences, San Diego, Californie Un résultat positif de l’un ou l’autre test indiquera

l’infection, indiquant ainsi qu’il y a très peu ou pas de risque de maladie

l’exposition actuelle

Gestion du personnel exposé

Nous recommandons que les personnes exposées aient des sérums de base obtenus rapidement et stockés

pour un test éventuel d’anticorps coccidioïdes par un laboratoire expérimenté

Les tests cutanés coccidioïdiens commerciaux actuellement disponibles doivent également être appliqués

Ces résultats seront

identifier les personnes avec une exposition antérieure et ces personnes auront un moindre

Certains experts recommandent que toutes les personnes non enceintes considérées comme exposées

recevoir une dose thérapeutique d’itraconazole ou de fluconazole mg par voie orale

par jour, pour les adultes pendant des semaines, comme prophylaxie Cette recommandation de donner une prophylaxie dans le

l’établissement d’une exposition en laboratoire concerne les risques d’inhalation, à court

distance d’une source ponctuelle, un inoculum éventuellement artificiellement

Les avantages d’une telle approche prophylactique n’ont pas été prouvés.

court cours d’azoles sont minimes et les dépenses ne sont pas grandes Une exposition

Une travailleuse de laboratoire enceinte représente un cas particulier, car les azoles

tératogène et la grossesse est une situation à haut risque pour la coccidioïdomycose

toujours, le traitement d’azole doit prendre en compte le médicament potentiel

interactions

Suivi des personnes exposées

Individus exposés aux espèces de Coccidioides en laboratoire

devrait être suivi pendant un minimum de semaines qui comprend l’incubation

période d’infection coccidioïde; – semaines, et envisager un suivi prolongé

pour plusieurs mois par la suite en fonction de la circonstance, par exemple,

immunosuppression ou maladie pulmonaire sous-jacente chez la personne exposée

qui développent des symptômes compatibles avec la coccidioïdomycose doivent être évalués par un

le clinicien et le clinicien devraient être mis au courant de l’éventuel coccidioïde

exposition Ceci assure que la coccidioïdomycose est considérée dans le différentiel

le diagnostic et les tests de diagnostic appropriés sont effectués à la fin de la période de la semaine suivant l’exposition ou plus longtemps si jugé

appropriée, si aucune maladie suspecte de coccidioïdomycose n’a été

si les tests coccidioïdes IgG et IgM de base et les tests cutanés coccidioïdes

étaient négatifs, ces tests devraient être répétés et comparés avec les tests de base

S’il n’y a pas de signe de conversion sérologique ou cutanée, la prophylaxie peut être

interrompu avec suivi le cas échéant

Remédiation environnementale

Toutes les surfaces dans la pièce et l’extérieur des objets qui sont nécessaires pour continuer

l’utilisation doit être soigneusement nettoyée avec le détergent sporicide:

dilution du produit commercial non dilué dans l’eau ou du peroxyde d’hydrogène

≥% Comme pour tous

désinfectants, mouillant les zones touchées et le temps d’exposition sont essentiels pour

réaliser une mise à mort optimale; ≥ minutes sont recommandées, bien que la désinfection puisse être

étendu à la stérilisation et à la destruction des spores si le temps d’exposition est prolongé

Le personnel effectuant des travaux d’assainissement devrait porter des

N ou autres respirateurs appropriés Ces personnes devraient également porter d’autres vêtements personnels appropriés.

équipement de protection par établissement directives de contrôle de l’infection Culture

matériaux et autres articles présents dans le laboratoire au moment de l’exposition

devrait être mouillé avec du sporicide, ensaché ou placé dans un seau couvert,

autoclavé, et mis au rebut chaque fois que possible La même procédure devrait être utilisée

pour l’élimination des produits de nettoyage si possible Objets, par exemple, laboratoire

matériaux, les têtes de vadrouilles qui peuvent être autoclavées et réutilisées doivent être emballées

placé dans un seau couvert, et autoclavé Si un accident s’est produit dans ou près de

une enceinte de sécurité biologique, elle doit être placée à une pression négative dans la pièce,

et l’intérieur décontaminé en utilisant des vapeurs de paraformaldéhyde

Expositions extensives impliquant potentiellement tout le laboratoire

Les arthroconidies coccidioïdes sont assez robustes et peuvent survivre sur des surfaces inanimées

pendant une longue période Si l’incident d’exposition a entraîné une libération importante de

arthroconidies dans le laboratoire en dehors d’une enceinte de sécurité biologique, complète

la décontamination du laboratoire scellé peut être nécessaire en utilisant

vapeurs de paraformaldéhyde ou de peroxyde d’hydrogène Le principal avantage de l’hydrogène

le peroxyde est que l’eau du produit final résiduel, après que les vapeurs se dissipent,

est non-toxique Chauffage paraformaldehyde de manière optimale à% -% d’humidité entraîne

formaldéhyde gazeux avec paraformaldéhyde, g par pied cube d’air ambiant

Le dioxyde de chlore gazeux recommandé est disponible dans certains centres; c’est sporicide

comme le chlore, mais ne forme pas de chloramines toxiques.

colonne, dans la pièce, mais est sensible à la lumière Si formaldéhyde ou paraformaldéhyde

a été vaporisé, la pièce doit rester scellée pendant au moins heures, puis

ventilé pendant des heures avant que le personnel revienne. Un examen avec la santé au travail, le personnel d’entretien du bâtiment, et le

prévention des infections si dans un établissement de santé doit être poursuivi pour

évaluer la probabilité d’exposition à des personnes non présentes dans la pièce où le

exposition a eu lieu Cette évaluation devrait prendre en compte les modèles de flux d’air

qui peut ne pas épuiser directement à l’extérieur du bâtiment

exposition coccidioïde se produit, il est souhaitable d’effectuer une revue des événements,

et revoir la formation en sécurité au laboratoire pour prévenir de futurs incidents.

exercice périodique pour revoir ce que chaque personne doit faire en cas d’exposition est

important

La période Postexposure

Au cours des semaines qui comprend la période d’incubation pour coccidioidal

infection, et probablement pendant quelques mois par la suite, si les personnes

la prophylaxie développe de la fièvre ou de la toux, elles doivent être évaluées par un clinicien qui

est conscient de l’exposition coccidioïde possible, de sorte que la coccidioïdomycose est

considéré dans le diagnostic différentiel et de veiller à ce que les

les tests de diagnostic sont effectuésA la fin de la période de la semaine après l’exposition, si aucune maladie suspecte

pour coccidioïdomycose ont développé, testant IgG et IgM coccidioïdes

anticorps devrait à nouveau être effectué, en même temps qu’une partie de la

sérum, à des fins de comparaison S’il n’y a pas de séroconversion, la prophylaxie peut

être arrêté

Remarques

Remerciements Le groupe d’experts exprime ses

gratitude pour les critiques réfléchies d’une version antérieure par Drs Joshua Fierer, Laura

Proia, et George Thompson Le panel remercie Vita Washington pour son travail administratif

l’organisation, l’orientation et la préparation du manuscrit. Soutien financier L’appui à ces lignes directrices a été

fourni par la Société des maladies infectieuses d’Amérique IDSAPotential conflits d’intérêts La liste suivante est

un reflet de ce qui a été rapporté à l’IDSA

la transparence, l’IDSA exige la divulgation complète de toutes les relations,

pertinence au sujet de la ligne directrice Évaluation de telles relations comme potentiel

conflits d’intérêts COI est déterminé par un processus de révision qui comprend

évaluation par le président du SPGC du Comité des normes et des pratiques, le SPGC

liaison avec le comité de développement et liaison du Conseil d’administration avec le SPGC,

et, si nécessaire, le groupe de travail COI du conseil d’administration.

les relations pour une éventuelle COI seront basées sur le poids relatif de

relation, c’est-à-dire, montant monétaire et la pertinence de la relation, c.-à-d.

degré auquel une association pourrait raisonnablement être interprétée par un

l’observateur en rapport avec le sujet ou la recommandation de considération.

ces lignes directrices devraient en tenir compte lors de l’examen de la liste des divulgations

J N G a reçu des subventions de recherche de Valley Fever Solutions, P B R a

a reçu des subventions de recherche de BHR Pharmaceuticals LLC Tous les autres auteurs rapportent non

conflits potentiels Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation de

Conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le

le contenu du manuscrit a été divulgué