Risque de transmission de la peste pneumonique de personne à personne

La peste a reçu beaucoup d’attention parce qu’elle pourrait être utilisée comme une arme par les terroristes. Des aérosols de Yersinia pestis libérés intentionnellement causeraient une peste pulmonaire Pour se préparer à un tel événement, il est important, en particulier pour le personnel médical et les premiers intervenants, de Les récits historiques et l’expérience contemporaine montrent que la peste pulmonaire n’est pas aussi contagieuse qu’on le croit communément. Les personnes atteintes de peste ne transmettent généralement l’infection que lorsque la maladie est au stade Avant que des antibiotiques ne soient disponibles pour la prophylaxie post-exposition des contacts, des mesures de protection simples, telles que le port de masques et l’évitement d’un contact rapproché, ont suffi pour interrompre la transmission pendant les flambées de pneumonie. Dans cet article, je passe en revue la littérature historique et les preuves anecdotiques concernant le risque de transmission, et je discute des mesures de protection possibles

[La peste] dépeuplait les villes, transformait le pays en désert, et faisait des habitations des hommes les repaires des bêtes sauvages – Warnefried, sur l’épidémie de peste Justinienne, environ – AD Il n’y a probablement pas de maladie infectieuse si facile pour réprimer la peste pulmonaire – Wu Lien-Teh, “La peste, un manuel pour les travailleurs médicaux et de santé publique” La peste est une maladie dangereuse mais lâcheSam Orochi-Orach, Ouganda, communication personnellePlague a causé au moins des pandémies: la peste Justinienne qui a causé presque des millions de morts; la “Black Death” du Moyen Âge, qui a tué un tiers de la population européenne; et la pandémie de -, qui a tué un million de personnes, principalement en Inde L’attention portée à la peste a été renouvelée récemment car elle pourrait être utilisée comme arme biologique par les terroristes Les récits historiques confèrent encore à cette maladie une connotation mythique et redoutable. par exemple, les médias ont rapporté que la peste pneumonique avait éclaté dans la ville de Surat. Des gens, y compris des milliers de médecins, ont fui la ville circulation. Des produits et des voyageurs indiens ont été mis en quarantaine dans le monde. En rétrospective, seuls quelques dizaines de patients avaient des symptômes de pneumonie, et aucun cas de peste n’a été confirmé en laboratoire Certains experts se sont même demandé s’il y avait réellement une épidémie de peste pulmonaire à Surat Dans cet article, je passe en revue la littérature historique sur l’expérience contemporaine de la transmission interhumaine de la peste pulmonaire. J’ai l’intention de montrer que le risque de l’infection pour les contacts est assez faible dans des circonstances normales, et que de simples mesures de protection peuvent encore réduire ce risque

Aspects cliniques de la peste pneumonique

Cette peste est caractérisée par un bubon tuméfiant tendre des ganglions lymphatiques régionaux qui drainent la peau atteinte. La peste bubonique ne se propage jamais directement d’une personne à l’autre. atteindre les poumons des personnes grâce à la propagation hématogène; ces personnes développent une peste pulmonaire secondaire La peste pulmonaire secondaire survient chez <% des patients traités rapidement, mais cette proportion était beaucoup plus élevée à l'époque pré-antibiotique La peste pulmonaire est la seule forme de peste qui peut être transmise de l'homme à l'homme. La maladie résultant d'une infection directe des voies respiratoires est habituellement appelée peste pulmonaire primaire. Cette forme se produirait également après une libération intentionnelle de Yersinia pestis en aérosol. Elle a une période d'incubation de - jours, probablement - jours et se caractérise par l'apparition soudaine de céphalées sévères. , les frissons, le malaise et l'augmentation des rythmes respiratoires et cardiaques La température corporelle augmente régulièrement durant cette phase initiale Généralement, la toux se développe après -h, et elle sèche d'abord mais devient progressivement productive Initialement, l'expectoration ne contient pas de sang et très peu de bacilles pesteux, mais au fil du temps, il devient de plus en plus taché de sang et / ou purulent. Au stade final, une à plusieurs heures avant de h, le patient produit de grandes quantités d'expectorations rouges vives contenant "un nombre énorme de bacilles pesteux dans une culture presque pure" [,, p] Avant la disponibilité des antibiotiques, la mortalité associée à la peste pulmonaire était pratiquement de% après le début des premiers symptômes Les antibiotiques tels que les aminoglycosides et les tétracyclines réduisent significativement la mortalité s'ils sont administrés en temps opportun, c'est-à-dire en h après le début de la maladie La radiologie est utile pour la détection précoce de la pneumonie. , sont visibles dans les lobes inférieurs Dans certains cas, ceux-ci sont précédés de lésions nodulaires ou inégales. Une lymphadénopathie hilaire est parfois observée Des infiltrats alvéolaires peuvent également se produire avec le syndrome de détresse respiratoire aiguë et la coagulation intravasculaire disséminée; par conséquent, même chez une personne atteinte de peste non pulmonaire connue, les anomalies de la radiographie thoracique n'indiquent pas toujours une pneumonie secondaire Les principaux indices cliniques qui devraient éveiller la suspicion de peste pulmonaire primaire sont l'apparition soudaine, la progression très rapide et, à un stade avancé. de la maladie, hémoptysie Le diagnostic doit être confirmé par l'examen microbiologique des sécrétions respiratoires ou du tissu pulmonaire Des tests de diagnostic rapide basés sur la détection de l'antigène F de Y pestis ont été développés et sont en cours d'évaluation clinique

Données épidémiologiques sur la transmission de la peste pulmonaire

Épidémies manchuriennes Une grande partie de ce que nous savons de la transmission interhumaine de la peste pulmonaire est basée sur des récits historiques, en particulier sur les épidémies de peste pulmonaire en Manchourie et les deux épidémies manchuriennes chez les chasseurs de marmottes saisonnières qui ne connaissaient pas la peste. Ils voyageaient dans des wagons bondés et restaient dans des auberges souterraines surpeuplées, où ils étaient «emballés comme des sardines» En hiver, toutes les portes et fenêtres de ces auberges étaient fermées hermétiquement pour garder les occupants chaud, réduisant ainsi la ventilation Dans les deux épidémies, la forme pulmonaire de la peste est apparue en octobre; il s’est propagé directement de l’homme à l’homme et a suivi les voies de chemin de fer L’épidémie de – a duré des mois et à gauche, des gens morts; l’épidémie de – tués ~ personnes Ces épidémies ont été la dernière occasion d’étudier cette maladie sur une grande échelleLe médecin en charge des efforts de contrôle de la peste chinoise, Dr Wu Lien-Teh, a observé que les patients au stade précoce de la peste pulmonaire c’est-à-dire que les patients sans sang macroscopique dans leurs expectorations qui ne touchaient pas de manière significative étaient pratiquement non-infectieux; Wu décrit de nombreux patients dans les premiers stades de la maladie qui étaient entrés en contact étroit avec d’autres sans transmettre l’infection à qui que ce soit. Il parle d’une “période non-infectieuse” de ~ h états Wu. Wu, Strong et d’autres médecins pesteux signalent un faible risque d’infection dans des services hospitaliers bien ventilés. Ils observent que la plupart des infections sont survenues chez des patients atteints d’une maladie à un stade avancé. Même dans les ménages, seuls certains membres du ménage sont généralement infectés, et ces personnes ont tendance à être celles qui sont le plus étroitement en contact avec le patient. Les précautions simples semblent réduire considérablement le risque de transmission Par exemple, un homme n’a pas été infecté en dormant dans le même lit que sa femme infectée, apparemment parce qu’il dormait la tête tournée elle Wu donne de nombreux autres exemples de personnes séjournant dans des chambres adjacentes à celles des personnes infectées – ou dans la même pièce mais évitant un contact étroit – et épargnées par la maladie Les mesures de contrôle incluaient des recherches de porte à porte. avec la peste pulmonaire, la mise en quarantaine des foyers et des contacts suspectés et l’élimination des corps. Les gens essayaient souvent de garder secrètes les épidémies qui se produisaient dans leur foyer, par exemple en jetant des membres de la famille malades ou morts dans la rue. Certains pensaient que les mesures de contrôle étaient responsables du déclin, mais d’autres ont soutenu que c’était peut-être le temps plus chaud qui a permis une meilleure ventilation des maisons et des auberges . personnel pendant les épidémies de Manchurian Pendant les épidémies de Manchurian, les patients suspectés ont été pris aux hôpitaux improvisés pour mourir Les patients se sont étendus côte à côte sur p Les travailleurs de la santé se sont protégés avec des masques en coton et en gaze. Le dernier modèle, porté lors de l’épidémie de -, a été déformé le long du mur, et les «planchers et murs des salles ont été éclaboussés d’expectorations sanglantes». faite d’un coton épais d’un demi-pouce entouré de couches de gaze et noué autour de la tête avec la queue. Le masque a été changé après chaque visite à la peste Pour réduire davantage les risques, il était préférable d’examiner les patients à l’extérieur. On a pensé que le personnel médical dans les villes de Mandchourie était responsable du faible taux d’infection parmi les médecins. Le rapport indique que le personnel médical chinois dans une quatrième ville n’est pas tombé malade, mais ne l’est pas. donner un dénominateur pour la statistique Considérant que le personnel médical a été exposé pendant plusieurs mois à des milliers de personnes infectées par la peste pneumonique jusqu’au stade final de la maladie, le taux d’infection parmi les physiciens icians était remarquablement bas

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveCoton et masque de gaze portés par le personnel médical pendant la deuxième épidémie manchurienne On croyait que ces masques étaient très efficaces pour prévenir l’infection. Reproduction autorisée avec la permission de Figure Voir grandDownload slideCoton et masque de gaze portés par le personnel médical pendant la deuxième épidémie de Mandchourie On croyait que ces masques étaient assez efficaces pour prévenir l’infection Photo reproduite avec la permission de

Table View largeDownload slidePas de morts de personnel médical et sanitaire à Fuchiatien pendant la première épidémie de peste manchurienne, – Table View largeTélécharger slidePas de morts de personnel médical et sanitaire à Fuchiatien pendant la première épidémie de peste en Mandchourie, –

Il est intéressant de noter que tous les patients semblaient avoir contracté l’infection avant que la peste ne soit suspectée , ce qui signifie que la prise de conscience du risque et l’évitement du contact étroit avec les patients ont été au moins aussi importants hospitalisation des patients et chimioprophylaxie des contacts Le CDC mène actuellement des essais cliniques pour le diagnostic et le traitement de la peste à Madagascar et en Ouganda, et j’ai discuté de la contagiosité de la peste pulmonaire avec nos collaborateurs dans ces pays Dr Jean Randriambelosoa , le directeur médical de l’hôpital principal de peste à Madagascar, estime qu’il a traité ou a été consulté au sujet de & gt; Cas suspects de peste En général, aucun masque n’est disponible pour les agents de santé malgaches, et seulement ~% d’entre eux optent pour la chimioprophylaxie lorsqu’ils travaillent avec des patients atteints de peste. Le dos à eux et l’examen du patient par derrière La température du corps des travailleurs de la santé exposés est surveillée Au cours des dernières années, des cas de peste pneumonique ont été confirmés en laboratoire dans cette même période, de & gt; Le Dr Randriambelosoa signale que ces travailleurs de la santé ne connaissaient pas les mesures de protection contre la peste et ne prenaient pas de précautions parce qu’il ne se rendait pas compte que le patient avait la peste. Tous ont survécu J Randriambelosoa ; communications écrites et verbales, octobre et juin Le Dr Sam Orochi-Orach, ancien directeur médical de l’hôpital principal de la peste en Ouganda, estime avoir vu des patients atteints de peste, dont ~% -% avaient des membres suspects ou confirmés de la peste pulmonaire. et d’autres contacts étroits reçoivent une prophylaxie avec le cotrimoxazole Les agents de santé ne reçoivent généralement pas de chimioprophylaxie, et les masques de protection ne sont pas disponibles pour la plupart d’entre eux. Les services sont bien ventilés; le personnel de santé limite le temps passé à proximité des patients atteints de peste pulmonaire; et ils demandent au patient de détourner la tête pendant les examens. Le Dr Orochi-Orach n’a eu connaissance d’aucun cas de transmission interhumaine de la peste pulmonaire dans les établissements de soins ougandais pendant les années où il travaillait sur la peste Dr Orochi. Orach; communications écrites et verbales, Janvier Pneumonique peste aux États-Unis Aux États-Unis, les seuls cas connus de transmission interhumaine de la peste sont survenus dans et à l’intérieur du pays. La maladie a été initialement diagnostiquée à tort comme une grippe, et toutes les infections sont survenues avant que le diagnostic de peste ne soit suspecté. L’épidémie a débuté par un cas de peste pulmonaire secondaire chez un chasseur d’écureuil, probablement infecté ou chez lui. À ce moment-là, le diagnostic de peste a finalement été suspecté Six patients survivants ont été hospitalisés en isolement, et aucun nouveau cas n’est survenu D’autres mesures de contrôle ont apparemment été instituées plusieurs jours plus tard L’auteur de l’article qui décrit l’épidémie a écrit: “Les mesures ordinaires de [prévention], qui étaient faciles à appliquer, suffisaient à La progression de l’infection “[, p] L’auteur n’a donné aucun autre détail si ce n’est que le personnel médical observait” une asepsie médicale soigneuse, qui était sans doute plus prudente que celle qui aurait été habituellement le cas de la pneumonie [non peste] “. L’épidémie à Los Angeles a commencé quand un homme et une femme du même foyer ont développé une peste pulmonaire bubonique puis secondaire. Le diagnostic de peste a été confirmé quelques jours plus tard, mais à ce moment-là, les personnes avaient déjà développé la maladie. Aucun nouveau cas n’est survenu après le troisième jour. La transmission doit avoir cessé dès que la population à risque a pris conscience qu’il s’agissait d’une maladie infectieuse dangereuse, plusieurs jours avant la mise en œuvre des mesures de contrôle et avant même que le public soit informé éclosion Les médecins et les infirmières se protégeaient avec des masques en celluloïd et en coton et portaient des blouses et des gants. Aucune transmission nosocomiale n’a eu lieu Depuis, transmissio de personne à personne De la peste pneumonique n’a pas été documentée aux États-Unis. De à, il y avait des cas de peste signalés au CDC, et se sont développés en peste pneumonique secondaire Treize cas de peste pneumonique primaire ont été signalés dans la même période; de ceux-ci ont été causés par des chats atteints de pneumonie peste, a été associée à la prise en charge d’un chien malade, et les cas ont été acquis en laboratoire Dans les cas, l’origine de l’infection est restée inconnue CDC; données non publiées Aucun des contacts de ces patients atteints de peste pulmonaire semblent avoir développé la maladie

Données expérimentales

Pendant l’épidémie manchurienne de -, Strong et Teague ont fait des expériences pour caractériser la propagation aérienne des bactéries Les plaques d’agar ont été exposées pendant différentes durées à des distances variant de cm à m de la bouche des patients. de maladie, qui ont produit des expectorations sanglantes Des plaques avec des gouttes visibles d’expectoration ont été jetées Ces expériences ont été faites dans des conditions extrêmement difficiles; Leur sensibilité à détecter les bactéries en suspension dans l’air est inconnue. Seules les plaques placées devant des patients non porteurs ont donné des résultats positifs. La distance de propagation la plus éloignée était de m ft table Les seules plaques exposées à m étaient envahies par d’autres bactéries et ne pouvaient pas être évaluées. D’autres chercheurs ont fait des expériences similaires; la plus grande distance de propagation signalée varie de cm à m ft

Table View largeTélécharger les résultats des expériences de plaques de gélose sur la transmission de Yersinia pestis par Strong et Teague pendant l’épidémie de peste pulmonaire en Mandchourie -Table AgrandirDisque de téléchargementRésultats des expériences de plaques de gélose sur la transmission de Yersinia pestis par Strong et Teague l’épidémie de peste pneumonique en Mandchourie –

Discussion

ns avait été en contact avec elle Il est peu probable que la prophylaxie post-exposition aurait pu être responsable de la prévention de toutes les infections, si la peste se transmettait facilement d’une personne à l’autre. Les comptes rendus historiques que j’ai cités montrent de grandes différences dans les taux d’infection. Ces différences peuvent probablement s’expliquer par les différences dans les conditions de vie, l’hygiène et le respect des mesures de protection. La transmission semble avoir lieu par contact direct ou par inhalation de gouttelettes aéroportées expulsées par des personnes qui toussent. Le contact très étroit requis pour la transmission en milieu clinique et la distance de propagation limitée démontrée par les expériences sont des indications que les noyaux de gouttelettes ne jouer un rôle important Les patients dans le stade précoce de la peste pulmonaire environ le premier – h posent apparemment peu de risque Ceci est probablement dû au faible nombre de bactéries dans leurs sécrétions respiratoires et à l’absence générale de toux. Les médicaments antibiotiques éliminent rapidement les expectorations des bacilles de la peste, de sorte qu’un patient n’est généralement pas infectieux dans les heures qui suivent l’instauration d’un traitement antibiotique efficace. De simples mesures de protection peuvent réduire davantage le risque d’infection. De nombreuses épidémies ont cessé dès que la population à risque s’est aperçue qu’il s’agissait d’une maladie contagieuse. la maladie et avant que les autorités de santé publique prennent des mesures pour la contrôler. Les principaux facteurs empêchant • éviter le contact direct avec les patients, maintenir une plus grande distance physique entre les soignants et les malades, réduire le temps passé avec chaque patient et peut-être mettre en œuvre de meilleures pratiques d’hygiène, comme le lavage des mains dans les épidémies manchuriennes; Un masque constitué de plusieurs couches de gaze semble avoir protégé presque tous les médecins qui l’ont utilisé Quelles précautions les soignants doivent-ils prendre lorsqu’ils soignent des patients atteints de peste pulmonaire? Dans le cas d’un événement bioterroriste impliquant la peste, le système de soins de santé d’une région accablé, surtout si un isolement strict est institué sans discrimination pour de nombreux patients Un isolement strict peut réduire les chances de guérison du patient Il est donc important de soigneusement trier les patients en fonction des précautions à prendre, et il est important de réévaluer précautions pour les patients qui ne présentent plus de risque Mesures de protection, p Le diagnostic de la peste pulmonaire doit être confirmé par un examen microbiologique des sécrétions respiratoires. En cas de suspicion d’un événement bioterroriste, il est également important d’obtenir un isolat. Des recommandations ont été publiées par le Comité consultatif sur les pratiques d’immunisation , le Groupe de travail sur la biodéfense civile et l’Association des professionnels de la lutte contre les infections et de l’épidémiologie, ainsi que par les CDC. Programme d’infections hospitalières Toutes ces directives concordent sur une approche qui équilibre le risque de transmission de personne à personne avec des ressources limitées en matière de soins de santé. Elles comprennent les recommandations suivantes: • Mettre en place des précautions contre les gouttelettes jusqu’à la peste pulmonaire. ils ont reçu un traitement antibiotique efficace pour • Porter des masques chirurgicaux jetables pour aider à réduire le risque de grosses gouttelettes respiratoires Parce que les noyaux de gouttelettes ne sont pas considérés comme un facteur dans la propagation aérienne de la peste , utilisation de masques N ajustés, visage entier • Utiliser des précautions standard pour les patients atteints de peste non pneumoniaque. • Surveiller la température corporelle des personnes potentiellement exposées. • Envisager une chimioprophylaxie post-exposition pour les personnes qui ne sont pas exposées à la peste. ont été en contact étroit non protégé défini comme entrant à m dans et et à m dans avec une personne atteinte de peste pulmonaire qui n’a pas reçu de traitement antibiotique depuis au moins h Doxycycline, ciprofloxacine, chloramphénicol et cotrimoxazole peuvent être utilisés pour la prophylaxie Si possible, le choix du médicament doit être guidé par le profil de résistance aux antimicrobiens de la souche isolée • L’isolement des contacts étroits asymptomatiques est n ot recommandé

Remerciements

Je tiens à remercier Kenneth Gage et Russell Enscore d’avoir aidé à localiser de nombreuses publications historiques, et le Dr Erin Staples, pour avoir passé en revue les données historiques de surveillance de la peste dans les conflits d’intérêt du CDCP: JLK: no conflicts |

Amélioration clinique et virologique de l’hépatite chronique liée au virus de l’hépatite B ou de l’hépatite C associée à l’infection concomitante par le virus de l’hépatite A