Réduction des partenaires et prévention du VIH / SIDA

À l’heure des analyses et réponses VIH / SIDA de plus en plus complexes, Shelton et réaffirmons la simple vérité que sans de multiples partenariats sexuels, une épidémie de VIH ne se produirait pas et que, par extension, la réduction des partenaires est l’approche la plus évidente, mais paradoxalement négligée, de la prévention du VIH (p 891). modèle pour la prévention du SIDA / VIH (abstinence, ou différée sexuelle initiée — A, être fidèle, ou partenaire réduction — B, et utilisation du préservatif — C), l’exclusion sexuelle et l’utilisation du préservatif ont des défenseurs persuasifs Leur analyse du rôle vital joué par la réduction des partenaires dans la réduction de l’infection par le VIH dans les communautés gays occidentales, en Ouganda et en Thaïlande est opportune. Nous sommes confrontés à une crise de la prévention du VIH. Les succès remportés en Ouganda et en Thaïlande se sont produits il y a 15 ans et, au cours de cette période, aucun déclin national d’une clarté ou d’une portée similaire n’a eu lieu.De même, dans la recherche sur la prévention du VIH, les résultats décevants (bien qu’explicables) de l’essai Rakai sur les infections sexuellement transmissibles, le triplet de Masaka IEC (information, éducation et communication) les infections sexuellement transmissibles mettent à l’essai, et de manière la plus affligeante, le récent essai sur les adolescents de Mwanza2-5. L’analyse de Shelton et al. peut contribuer à insuffler une nouvelle vie à la prévention du VIH / sida. Leur argument selon lequel la réduction des partenaires est la pièce maîtresse potentielle d’une approche ABC unifiée est un bon sens et une bonne épidémiologie.Que l’approche ABC répond aux besoins des femmes est discutable, avec des commentateurs soutenant que beaucoup de femmes sont incapables de négocier des relations fondée sur l’abstinence, la fidélité ou l’utilisation du préservatif.6 La contribution durable des inégalités entre les sexes, y compris l’inégalité économique et la violence sexiste, à la vulnérabilité des femmes au VIH est indiscutable. Pourtant, il est intriguant que certaines des plus fortes baisses des niveaux d’infection par le VIH en Ouganda semblent s’être produites chez les femmes, en particulier chez les jeunes femmes, supposément les membres les plus impuissants de la société. Shelton et coll. Montrent que lorsque la prévalence du VIH a diminué chez les femmes enceintes (Ouganda, Thaïlande, Zambie, Ethiopie, Cambodge et République dominicaine), le principal changement de comportement signalé a été la réduction du partenaire et la monogamie par les hommes, en particulier les hommes âgés. L’expérience de l’Ouganda montre que l’exclusion sexuelle et la réduction du nombre de partenaires chez les hommes, en particulier chez les hommes âgés, peuvent créer des environnements plus sûrs pour les femmes, en particulier les jeunes femmes. Les normes communautaires qui proscrivent les hommes âgés ayant des relations sexuelles avec des femmes plus jeunes peuvent être particulièrement protecteurs. Une approche ABC réussie qui réduit l’infection par le VIH chez les femmes, en particulier les jeunes femmes, est un élément essentiel d’une réponse plus large au genre. L’approche ABC de l’Ouganda a été renforcée par des mesures pratiques pour augmenter la participation des femmes dans l’enseignement supérieur et la vie politique et pour protéger les femmes contre la violence sexuelle et la coercition sexuelle.Analyse des facteurs contribuant au changement de comportement en Ouganda et ailleurs est encore plus difficile que la réaffirmation de la réduction des partenaires . Des contextes aussi disparates que la Californie, l’Ouganda et la Thaïlande partagent des similitudes déconcertantes.7-10 Par-dessus tout, les réponses de prévention du VIH étaient rapides, endogènes, peu coûteuses et simples.89 Elles reposaient sur le principe que les communautés, même disparates, eux-mêmes les ressources et les capitaux pour inverser cette épidémie. Ils ont précédé une assistance exogène à grande échelle et sont intervenus en grande partie sans la participation d’agences spécialisées. Ils étaient dirigés localement, par des dirigeants et militants gais en Californie et par des dirigeants politiques, religieux et communautaires en Ouganda. Ils ont promu des changements dans les normes communautaires, créant ainsi des environnements favorables et protecteurs bien avant que le concept ne devienne monnaie courante. Ils ont mis l’accent sur des messages et des actions simples et, ce faisant, ont réussi à réduire l’infection par le VIH qui a précédé la croissance des services liés au VIH, notamment la distribution de préservatifs et le conseil et dépistage volontaires. Ils s’appuyaient sur les canaux et les réseaux de communication interpersonnelle plutôt que sur les médias de masse8,9,11. Ils ont surtout associé des approches de grande peur à l’ouverture et à la capacité de dépasser la discrimination et d’intégrer efficacement la prévention et les soins.8,9. contexte dans lequel les gens percevaient un risque personnel élevé d’infection par le VIH et une proximité personnelle à l’épidémie (mesurée, par exemple, par la connaissance des personnes décédées du sida) que de nombreuses communautés présentant des taux d’infection à VIH atteint. En dépit de notre plainte selon laquelle le changement de comportement est lent, ils ont obtenu des baisses rapides du comportement sexuel à risque et de l’infection par le VIH. L’élément le plus lent était notre capacité à reconnaître la rapidité et l’ampleur de ces changements. Ils ont unifié les valeurs personnelles et les messages sociétaux pour atteindre la conviction et la cohérence. En tant qu’éducateurs du SIDA, nous promouvons souvent publiquement des approches que nous n’admettrions pas dans notre vie personnelle, telles que l’idée qu’il est acceptable pour nos conjoints ou nos enfants d’avoir plusieurs partenaires, à condition que les préservatifs soient utilisés. En Ouganda, l’accent sur la primauté de la réduction des partenaires a trouvé écho dans les perspectives communautaires. La réduction des partenaires est une bonne épidémiologie, pas une bonne idéologie, et nous devons nous assurer que l’approche ABC reste suffisamment scientifique pour résister aux changements idéologiques. Heureusement, les idées de l’épidémiologie sont assez diverses pour affronter toutes nos idéologies dans une égale mesure. Alors que les réalisations de l’Ouganda impliquent un rôle majeur pour la réduction des partenaires, les données de Nairobi, Abidjan, Accra, de nombreuses autres villes africaines et de larges pans de l’Asie soutiennent un travail important de sécurisation du travail sexuel. amélioration des soins de santé sexuelle et promotion des préservatifs.De même, les épidémies dans l’ex-Union soviétique et dans une grande partie de l’Asie appellent à un engagement majeur en faveur d’initiatives globales visant à réduire les risques pour les consommateurs de drogues injectables.Nous sommes redevables à Shelton et al pour attirer l’attention sur la réduction des partenaires et ses déterminants et les implications pour nos programmes. Nous devons également reconnaître que de nombreuses communautés n’ont pas développé des réponses locales aussi efficaces et répondre par une recherche épidémiologique et sociale améliorée pour s’assurer que nous comprenons ce qui s’est passé en Ouganda et ailleurs. Nous avons besoin de cela pour communiquer de manière convaincante avec les communautés hésitantes et pour améliorer notre capacité à faciliter et à nourrir des réponses locales efficaces. En bref, nous devons encourager des réponses endogènes fondées principalement sur les ressources, le capital et le leadership au sein des communautés tout en améliorant la recherche pour s’assurer que ces réponses sont comprises, évaluées et éclairées par la science.