Rationaliser le dépistage au traitement: la cascade de soins de l’hépatite C dans les États du Kaiser Permanente du centre du littoral atlantique

Le dépistage du VHC par le virus de l’hépatite C est recommandé pour les patients à risque et / ou nés pendant – mais les lacunes de dépistage persistent. Ce nouveau programme examine les populations cibles et améliore le lien entre les soins et les patients infectés par le VHC. , soutenue par un coordonnateur de soins du VHC La voie d’analyse comprend l’anticorps anti-VHC, l’ARN du VHC automatique pour les patients atteints d’Ab-positifs, les tests de co-infection et de santé hépatique, l’élastographie transitoire contrôlée par vibration et une référence médicale. % étaient positifs pour le VHC, et% des patients positifs pour le VHC ont reçu le test du VHC. Chez les patients VHC positifs pour le VHC,% avaient un VHC chronique, dont% a été diagnostiqué chez 50% des patients, et le% Dossier de santé électronique La voie est prometteuse pour combler les lacunes, y compris l’amélioration des tests d’ARN du VHC, la communication des diagnostics et l’évaluation de la fibrose hépatique L’amélioration des tests et des liens pourrait accroître l’accès au traitement curatif

NHANES estime qu’environ – millions de personnes aux États-Unis sont infectées de façon chronique par le VHC du virus de l’hépatite C Un pourcentage estimé -% ne sont pas au courant de leur infection Environ un% des personnes atteintes de VHC chronique développeront une cirrhose et% mourront de complications liées au foie si elles ne sont pas traitées Le VHC est la principale cause de transplantation hépatique et de carcinome hépatocellulaire [ Les coûts associés à la maladie hépatique avancée liée au VHC continuent d’augmenter Pour endiguer la morbidité et la mortalité croissantes liées au VHC, les patients doivent suivre une série de soins qui débute au dépistage et se termine par un traitement efficace contre le VHC. “Tel que défini par la réponse virale soutenue au moins semaines après l’arrêt du traitement Plusieurs obstacles limitent le dépistage, le diagnostic et Les connaissances du fournisseur sur le VHC et ses facteurs de risque associés sont faibles Les données NHANES suggèrent que seulement% des répondants au sondage de suivi ont déclaré avoir été testés parce qu’ils ou leur médecin pensaient qu’ils étaient à risque d’infection par le VHC, et & lt; Les données de l’étude de cohorte sur l’hépatite chronique CHeCS indiquent qu’il existe des lacunes dans les soins à chaque étape du dépistage du VHC et de la cascade de soins . Dans le CHeCS,% des patients les tests de suivi de l’ARN du VHC documentés dans la base de données électronique; % – Aucune biopsie du foie entre et De plus grandes lacunes existent pour les patients co-infectés par le virus de l’immunodéficience humaine VIH et VHC De plus, les traitements anti-VHC ont été historiquement moins efficaces et / ou intolérables. l’efficacité est aussi bonne que le génotype% du génotype prédominant aux États-Unis Sans traitements efficaces et tolérables disponibles, les médecins ont été moins agressifs dans le dépistage des patients à risque. En conséquence, les patients ont historiquement retardé l’engagement dans les systèmes de santé. pas entré dans la cascade de soins du VHC jusqu’à la fin de la maladie, présentant des complications hépatiques au stade tardif de l’infection Depuis, plusieurs facteurs ont mis l’accent sur le dépistage, le diagnostic et le traitement du VHC. Dépistage des anticorps anti-VHC pendant une période de temps élevée chez les patients nés au cours d’une période de «B» Plusieurs agents pharmaceutiques utilisés en combinaison Les agents antiviraux à action directe ont démontré une efficacité de plus de% chez la plupart des génotypes, même chez les patients atteints de cirrhose. Les technologies d’évaluation de la rigidité hépatique non invasive ont été approuvées par la Food and Drug Administration des États-Unis. FibroScan; Ces tests non invasifs évitent la biopsie du foie dans de nombreux cas Kaiser Permanente États Mid-Atlantic KPMAS – composé du plan de santé Kaiser Foundation et du groupe médical permanent du Mid-Atlantic MAPMG – est un système intégré de prestation et de financement pour les membres du Maryland, Virginie Avant les lignes directrices de l’USPSTF, seulement% des patients KPMAS de la cohorte de naissance ont été dépistés% de tous les adultes âgés de ≥ ans Mise à jour de ces données par des taux de dépistage améliorés à% parmi cette cohorte de naissance% de tous les adultes Parmi les personnes dépistées,% ont reçu un test de confirmation de l’ARN du VHC. Ces chiffres sont plus élevés que les cohortes similaires , mais représentent un dépistage moins qu’ordonnant Motivé par l’opportunité d’identifier les patients infectés par le VHC. plus tôt, KPMAS a conçu une nouvelle voie de dépistage du VHC, avec un coordonnateur des soins du VHC à sa table principale; Figure La voie est spécialement conçue pour améliorer le transport des patients à chaque étape de la cascade de soins du VHC, y compris le dépistage, la détection et la notification du VHC et d’autres maladies infectieuses associées, la stadification et la surveillance de la fibrose et le lien avec un médecin. référence

Tableau Patients ayant franchi la voie de dépistage du virus de l’hépatite C Caractéristique VHC Anticorps Positif VHC Anticorps Patients négatifs, Aucun âge à l’inscription, y, moyenne SD Race,% Indien d’Amérique noire / Alaska Natif Asiatique / Pacifique Insulaire Hispanique Multiracial Blanc Sexe Féminin Masculin Revenu moyen SD $ $ a $ $ a HCV ARN positif NA HBsAg positif NA VIH infecté NA Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes Dossier médical de l’hépatite C NA Caractéristique HCV Anticorps Positif HCV Anticorps Patients négatifs, Non Âge à l’inscription, y, moyenne DS Race,% Noir Amérindien / Alaska Autochtone Asiatique / Insulaire du Pacifique Hispanique Multiracial Blanc Sexe Féminin Mâle Revenu moyen SD $ $ a $ $ a VHC ARN positif NA HBsAg positif NA VIH infecté NA Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes Médical r Les données démographiques des patients sont dépistées N = pour l’anticorps anti-VHC, ainsi que les caractéristiques des patients positifs pour l’anticorps anti-VHCAbbéviations: HBsAg, antigène de surface de l’hépatite B; VHC, virus de l’hépatite C: VIH, virus de l’immunodéficience humaine; NA, non applicable; SD, écart-type significatif à P & lt; Voir grand

Figure Vue largeTélécharger la nouvelle voie de dépistage du VHC par le virus de l’hépatite C dans les États semi-atlantiques de Kaiser Permanente Les encadrés épais / ombrés / bleus indiquent les activités réalisées par le coordonnateur des soins du VHC Abréviations: CBC, numération sanguine complète; VHA, virus de l’hépatite A; HBsAb, anticorps de surface de l’hépatite B; HBsAg, antigène de surface de l’hépatite B; HCC, carcinome hépatocellulaire; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; IFA, dosage immunofluorescent; INR, ratio normalisé international; KPMAS, Kaiser Permanente États du Mid-Atlantic; SVR, réponse virologique soutenue; TIBC, capacité totale de liaison du fer; TSH, hormone stimulant la thyroïdeFigure View largeTélécharger la diapositive La nouvelle voie de dépistage du VHC du virus de l’hépatite C dans les États semi-atlantiques Kaiser Permanente Les encadrés épais / ombrés / bleus indiquent les activités réalisées par le coordonnateur des soins du VHC Abréviations: CBC, numération sanguine complète; VHA, virus de l’hépatite A; HBsAb, anticorps de surface de l’hépatite B; HBsAg, antigène de surface de l’hépatite B; HCC, carcinome hépatocellulaire; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; IFA, dosage immunofluorescent; INR, ratio normalisé international; KPMAS, Kaiser Permanente États du Mid-Atlantic; SVR, réponse virologique soutenue; TIBC, capacité totale de liaison du fer; TSH, hormone stimulant la thyroïde

Méthodes

Identification du patient éligible dans la cohorte de naissance USPSTF –

Nous avons développé un algorithme pour générer une alerte de meilleure pratique dans le dossier médical électronique Kaiser Permanente EMR Cet algorithme marque les patients nés entre et la «cohorte de naissance» éligibles au dépistage du VHC Ab et sans documentation dans le DME des tests antérieurs du VHC. Des critères d’inclusion / d’exclusion détaillés sont disponibles dans le matériel supplémentaire

Nouveaux ordres de cheminement de dépistage du VHC

Les médecins placent un ensemble d’ordonnances qui accorde l’autorisation pour la voie complète, évitant le besoin de signer / co-signer des ordonnances supplémentaires. L’ensemble des ordonnances comporte des composantes: dépistage des anticorps anti-hépatite C avec l’ARN du VHC, antigène HBsAg contre l’hépatite B et VIH tests d’anticorps: Cette commande initie un groupe de tests de laboratoire qui se reflexent automatiquement, ce qui signifie que des résultats positifs déclenchent des tests supplémentaires en aval de plusieurs échantillons collectés lors d’une seule visite de laboratoire. Consigner le consentement verbal pour le dépistage du VIH, afin de se conformer aux lois locales Mettre en place un protocole pour la charge virale du VHC détectée: Cette composante de l’ordonnance est comparable aux protocoles de soins infirmiers pour patients hospitalisés. , pour exécuter une commande de médecin si les tests d’ARN du VHC en amont donnent des résultats positifs Un «résumé après visite» du DME est imprimé pour le patient, décrivant les étapes de dépistage, fournissant des informations sur le VHC, présentant le coordonnateur des soins du VHC et fournissant des informations de contact pour les questions.

Tests de laboratoire

Le laboratoire clinique tire du tube EDTA acide éthylènediaminetétraacétique et du tube séparateur de sérum SST de chaque patient. Le spécimen EDTA est immédiatement traité pour le test du VHC. Si positif ou indéterminé, l’échantillon est testé pour HBsAg et type / ABS de VIH. test quantitatif d’ARN du VHC Les patients testés positifs pour l’ARN du VHC et l’ARN du VHC reviennent pour un second prélèvement sanguin Ce spécimen est utilisé pour l’ensemble des laboratoires d’évaluation du VHC voir Figure pour une liste complète des tests de laboratoire

Routage des résultats

Le médecin traitant reçoit automatiquement tous les résultats des tests de laboratoire dans la boîte de réception du DME. Certains résultats sont également acheminés vers la boîte de réception du DME du coordonnateur des soins du VHC afin de permettre le suivi du patient.

Personnel de soutien: coordonnateur des soins du VHC

Figure Le coordonnateur du VHC soutient les patients monoinfectés par le VHC et les patients co-infectés par le VHC et le VHC / virus de l’hépatite B Les patients co-infectés par le VIH sont immédiatement vaccinés contre le VHC. adressé au Département des maladies infectieuses pour suivi par l’équipe de soins multidisciplinaires pour le VIH MAPMG Les patients infectés par le VIH nouvellement identifiés sont également testés pour le VHC; Les données antérieures indiquent les taux de dépistage du VHC en% chez les patients infectés par le VIH KPMAS Le coordinateur ne gère pas les patients VHC négatifs Le VRS communique les résultats Vaccins négatifs au VHC au patient, en utilisant un texte de réponse standardisé pour ce programme. ne gère pas les patients qui ont éliminé spontanément le virus VHC Ab positif, ARN VHC négatif Le coordinateur rappelle au fournisseur ordonnant de communiquer ces résultats. Le patient reçoit un texte normalisé différent, qui comprend des recommandations pour des comportements sains. Ces patients n’ont pas besoin d’aller plus loin. Les résultats sont automatiquement acheminés vers la boîte de réception EMR du coordinateur. Le coordinateur communique et explique les résultats positifs au VHC du VHC pour les patients. Les patients reçoivent des fiches informatives et des fiches d’information vidéo éducatives sur le VHC produites par KPMAS sont disponibles sur demande. auteur Le c oordinator commande les laboratoires d’évaluation du VHC et demande au patient de revenir pour une deuxième prise de sang. Le coordinateur planifie le test VCTE et fournit des instructions pour la préparation des tests. À la fin du parcours, le coordinateur communique les résultats finaux au patient et explique les étapes suivantes. Le score F de la fibrose est déterminé par VCTE et le tableau clinique général se trouve dans la section «Management post-Fibrosis» ci-dessous. Le coordinateur soutient également le médecin ordonnateur en envoyant des messages de rappel pour agir sur des tests de laboratoire anormaux et spécifiques. , y compris l’hormone stimulant la thyroïde et la numération globulaire complète

VCTE hépatique

Les patients ayant des tests positifs d’ARN du VHC et du VHC sont référés pour les gastroentérologues VCTE interprètent le score F en comparant les valeurs kPa du kilopascal aux plages du score F, en utilisant des tableaux publiés antérieurement Figure

Figure Vue largeTéléchargement de diapositivePatients complétant chaque étape de la voie de dépistage du VHC du virus de l’hépatite C Abréviations: Ab, anticorps; VCTE, élastographie transitoire contrôlée par vibrationFigure View largeTélécharger la diapositivePatients complétant chaque étape de la voie de dépistage du VHC par le virus de l’hépatite C Abréviations: Ab, anticorps; VCTE, élastographie transitoire contrôlée par vibration

FIB – Notation

Le gastroentérologue calcule le score FIB comme mesure non invasive supplémentaire du stade de la maladie hépatique en utilisant les taux d’alanine et d’aspartate aminotransférase, l’âge et la numération plaquettaire , en utilisant les plages de F-score suivantes: F-F, FIB- & lt ;; F-F, FIB- & gt;

Évaluation de la gestion après la fibrose

Les patients sont référés pour des soins continus en fonction du score F du VTCE et du tableau clinique général Une fois le test terminé, le VHC et les diagnostics associés sont ajoutés à la liste des problèmes EMR. Les patients ayant des scores F sont référés aux soins primaires pour une surveillance continue. y compris le suivi annuel VCTE, α-fétoprotéine, numération globulaire complète, et les tests de la fonction hépatique F-F patients peuvent recevoir un renvoi à la gastroentérologie si des comorbidités sont présentes, si demandé, ou si les résultats changent Figure patients avec F-scores de -, les patients symptomatiques ou présentant des comorbidités sont référés à un gastro-entérologue pour une consultation en personne Les patients F sont également inscrits au programme de surveillance de l’échographie du carcinome hépatocellulaire en gastro-entérologie. Les patients co-infectés par le VHB sont référés à la gastro-entérologie. consultation des personnes, quel que soit le score F Les patients sous la gestion des soins primaires sont suivis grâce à un outil de suivi EMR développé en interne qui fournit rappels pour les soins de suivi annuels

RÉSULTATS

Performance de la voie à ce jour

D’octobre à juillet, les patients ont initié la nouvelle voie de dépistage du VHC. Les anticorps anti-VHC ont été détectés chez% des patients, dont% ont reçu un test de confirmation de l’ARN du VHC et un% d’ARN positif. Le nombre total de cas chroniques de VHC définis dans cette période était de% patients, dans lesquels% ont subi un VCTE pour évaluer la raideur du foie. Tableau Zéro patients ont choisi de ne pas dépister le VIH. patients,% patients ont été co-infectés par le VIH et% patients avec HBV; Le diagnostic a été transmis à% des patients monoinfectés par le VHC et des patients co-infectés par le VHC / VHB au cours d’une visite ou par téléphone, et le diagnostic du VHC a été documenté dans la liste des problèmes de DME pour% patients, tableau; le% restant avait des résultats de laboratoire liés au VHC dans le DME, mais n’avait pas de diagnostic de VHC sur la liste des problèmes infectieux ou les médecins de soins primaires communiquaient un diagnostic VIH Tous les patients VHC chroniques sont ajoutés au registre VHC Fournisseur, pharmacien et résumé des rapports sont générés pour identifier les tendances dans la population infectée par le VHC KPMAS qui peuvent affecter les soins et susciter un suivi approprié

Tableau Caractéristiques cliniques des patients diagnostiqués avec le VHC du virus de l’hépatite C chronique par la voie de dépistage du VHC Caractéristique Non% Résultats du génotype HCV n = Élastographie transitoire contrôlée par vibration, kPa n = – – – – ≥ Test d’anticorps anti-hépatite A n = Anticorps positif Anticorps négatifs, Non% Patients notifiés d’un diagnostic chronique de VHC monoinfecté, co-infecté par le VHC / VHB par téléphone ou visite% Caractéristique Non% Résultats du génotype VHC n = Elastographie transitoire contrôlée par vibration, kPa n = – – – – ≥ Test d’anticorps anti-hépatite n = Anticorps positifs, Non% Anticorps négatifs, Non% Patients ayant reçu un diagnostic de VHC chronique monoinfecté, VHC / VHB co-infecté par téléphone ou visite% Abréviations: VHB, virus de l’hépatite B; VHC, virus de l’hépatite C; kPa, kilopascalView LargeAdditionally, la voie a été utilisée pour obtenir les diagnostics nécessaires pour les patients atteints du VHC préexistant sur le registre MAPMG HCV en comparant les numéros de dossiers médicaux du registre pendant une période de pré-lancement avec les dossiers médicaux des patients complétant la nouvelle voie. des patients du registre du VHC ont été retestés, dont% manquaient auparavant les tests nécessaires Par le biais de la nouvelle voie,% de ces patients ont reçu des tests d’ARN du VHC

DISCUSSION

En fait, les coordonnateurs passent du temps entre les minutes et les minutes pour permettre aux médecins de discuter, ce qui permet aux médecins de pratiquer au plus haut niveau de pratique. Les médecins spécialistes des maladies infectieuses ou des soins primaires informent les patients d’un diagnostic de VIH. En outre, la nouvelle voie favorise la documentation clinique appropriée sur le VHC et comble les lacunes dans la documentation du diagnostic du VHC. À la fin de la voie d’essai, l’infection au VHC est documentée dans la liste des problèmes du DME; C’est l’endroit le plus visible pour un diagnostic, et est considéré comme la documentation des meilleures pratiques. Comme tous les résultats de laboratoire liés au VHC sont automatiquement saisis dans le DME, même le% restant avait des documents sur l’infection par le VHC, mais pas les plus importants. localisation À ce jour,% des patients ayant une voie avaient une documentation correcte de la liste des problèmes; Le pourcentage de patients qui retournent pour le VCTE% et les laboratoires d’évaluation du VHC% est inférieur à l’objectif. Le% VCTE manquant inclut les patients non éligibles en raison du poids, pacemakers / Un pourcentage légèrement inférieur de patients reviennent pour les laboratoires d’évaluation du VHC% Ces tests de laboratoire sont nécessaires, car de nombreux médecins examinent simultanément les laboratoires d’évaluation du VHC pour des résultats qui peuvent fausser les résultats. Les résultats de VCTE, tels que l’inflammation Les patients qui manquent de ces résultats de laboratoire peuvent voir leurs décisions de soins différées, car les gastro-entérologues utilisent le génotype du VHC pour déterminer le traitement. VCTE et tous les tests de laboratoireIl existe plusieurs initiatives dans prog Pour améliorer la voie du VHC de KPMAS Plus important encore, une analyse prochaine décrira les voies de traitement des patients nouvellement diagnostiqués, y compris les médicaments prescrits, et les soins de suivi pour les patients dont le traitement a été différé. Les fournisseurs obstétriques / gynécologiques OB / GYN commenceront à voir l’alerte de dépistage du VHC Ouvrir la voie aux fournisseurs d’OB / GYN présentera de nouveaux défis, car les VCTE et les médicaments curatifs ne sont pas actuellement indiqués pour les femmes enceintes. Par conséquent, le coordinateur de soins VHC suivra les patientes enceintes et les réengagera. La mise en œuvre d’un processus de sélection aussi complet et ambitieux a exigé l’engagement des leaders et des champions de KPMAS, y compris un champion exécutif, un champion médecin principal, des spécialistes de la gastro-entérologie et des maladies infectieuses, des soins primaires. médecins, et un chef de projet principal voir Sup Il existe de nombreux aspects qui peuvent être reproduits par des médecins indépendants ou des systèmes de santé sans plan de santé associé Un coordinateur peut être utilisé par n’importe quel groupe pour aider les patients à travers le dépistage du VHC, La préautorisation du coordinateur pour des tests supplémentaires réduit les retards liés au médecin Les alertes automatisées du DME pour informer les médecins des patients éligibles au dépistage du VHC recommandé par l’USPSTF permettent de s’assurer que les patients sont testés. Les gastroentérologues et les spécialistes des maladies infectieuses MAPMG sont utilisés pour le suivi du VHC. Les hépatologues peuvent également prendre en charge ces patients. En outre, les organismes de soins responsables ayant des liens étroits entre les soins primaires et les spécialistes des maladies infectieuses et de la gastro-entérologie peuvent commencer à coordonner la prise en charge des patients chroniques. g cas d’acuité plus élevée Tout fournisseur pourrait adopter des tests de fibrose hépatique non invasifs, tels que VCTE ou FIB, pour compléter ou remplacer la biopsie de certains patients. De nombreux défis persistent avec le dépistage et la prise en charge du VHC. accès aux médicaments Cependant, les coûts élevés des maladies hépatiques sont également élevés Les systèmes de soins de santé qui maintiennent des relations à long terme avec les patients, comme KPMAS, doivent créer des processus permettant de traiter rapidement tous les patients admissibles. Les tests de laboratoire simplifiés et les tests non invasifs tels que le VCTE aident les médecins à surveiller plus attentivement la progression des lésions hépatiques et à agir rapidement lorsque surviennent des changements cliniques. plus de traitements curatifs deviennent disponibles, les fournisseurs et les plans de santé à l’échelle nationale doivent coordonner pour créer des voies qui créent o les possibilités pour les patients éligibles d’accéder aux traitements

Remarques

Remerciements Nous remercions le Dr Michael Horberg pour son leadership et ses contributions intellectuelles au développement et à la mise en œuvre de la voie; Dr Peter Kadlecik pour les perspectives cliniques; Le Dr Frank Genova, le Dr Allan Rogers et Theresa McHugh pour le développement de fonctionnalités EMR; Cheryl Ward pour le soutien de laboratoire; Faye Liu, MS, pour analyse; Grace Winn, Velga Brolis et Linda Steeby Nous remercions tout particulièrement le Dr Karin Dodge, le Dr Loan Nguyen et le Dr Douglas Van Zoeren pour leur soutien à la mise en œuvre des soins primaires. Soutien financier Ce programme est financé à l’interne par le Mid-Atlantic. Permanente Medical Group, avec la coopération de la Fondation Kaiser Health Plan des États du Mid-Atlantic Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit signalé Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels d’intérêts que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués