Prise en charge des personnes âgées dans la communauté

La réduction des admissions imprévues à l’hôpital est désormais la pierre angulaire des plans de mise en service de toutes les fiducies de soins primaires, car le service national de santé est aux prises avec une vague croissante d’admissions d’urgence et un important déficit financier. La prise en charge et la prise en charge des patients à long terme sont devenues une priorité; en particulier, une intervention visant à réduire le nombre d’admissions de patients âgés fragiles atteints de maladies chroniques multiples. Dans le BMJ de cette semaine, Roland et ses collègues rapportent l’impact de l’approche Evercare sur la prise en charge des cas de personnes âgées vivant au Royaume-Uni.1

En 2002, le ministère de la Santé a commencé à financer des projets novateurs visant à transformer les soins chroniques et à améliorer les soins pour les personnes atteintes de maladies chroniques, afin de réduire les admissions d’urgence et, vraisemblablement, les coûts. La décision de piloter le modèle Evercare dans 10 fiducies de soins primaires (PCT) était basée en partie sur une étude des États-Unis qui utilisait des infirmières praticiennes dans un programme de soins gérés spécifiquement destiné aux résidents de longue durée de soins infirmiers2. L’incidence de l’hospitalisation était deux fois plus élevée chez les résidents témoins que chez les résidents d’Evercare âgés de plus de 15 mois, avec un profil semblable pour les admissions évitables. L’étude a estimé que l’utilisation d’une infirmière praticienne économisait $ 103   000 (£ 54   81   000) par an en frais hospitaliers par infirmière praticienne. Les données d’un projet Evercare à Castlefields au Royaume-Uni, géré par UnitedHealth Group, qui n’avaient pas fait l’objet d’un examen par les pairs, ont étayé cette information. Le ministère de la Santé était tellement certain que le projet serait couronné de succès qu’il a décidé de créer 3000 postes de responsables communautaires dans l’ensemble du NHS d’ici 2008 pour remplir un rôle similaire à celui de l’infirmière praticienne avancée du programme Evercare.

Le programme Evercare du Royaume-Uni était basé sur le modèle américain pour les personnes âgées fragiles, combinant des éléments d’évaluation dirigée par des infirmières et de gestion de cas intensive, mais dans la communauté et non dans un foyer de soins infirmiers. Il comprend l’analyse des données pour identifier les patients à haut risque et les changements d’emploi, en particulier le nouveau rôle d’infirmière en pratique avancée avec des compétences généralisées étendues et des processus changeants pour organiser les soins en fonction des besoins du patient plutôt que des limites organisationnelles actuelles. Evercare étudie le plus grand groupe de patients à risque élevé, ceux qui ont eu deux admissions d’urgence ou plus au cours de l’année précédente.3

Malgré ces progrès, la base de données probantes pour l’intervention visant à améliorer les soins aux malades chroniques est encore faible. Un examen de 560 études a permis de dégager une image complexe avec certaines preuves que les initiatives pourraient améliorer la satisfaction à l’égard des soins, de la qualité de vie et, dans certains cas, de l’utilisation des services de santé. Les preuves pour soutenir la gestion de cas sont rares, et il y a encore moins d’informations sur les nouveaux modèles de services de mise en service ou sur la possibilité de répliquer des programmes internationaux au Royaume-Uni4. x0201c, le processus de planification, de coordination, de gestion et de révision des soins d’un individu. ” 5

6 Un récent examen de la gestion des cas par le King’s Fund a révélé que la gestion des cas ne permettait pas de prévenir les admissions en soins de courte durée et qu’il n’y avait aucun effet constant sur l’utilisation des services d’urgence.6

Au début de 2005, une évaluation provisoire du programme Evercare en 2003-2004 indiquait que ses avantages étaient principalement liés à la qualité des soins.3 La moitié des patients et des aidants estimaient que la qualité des soins s’était améliorée, un quart croyant que les soins x0201c; beaucoup ” meilleur. Parmi les aidants, 95% ont vu une amélioration de la capacité du patient à faire face. Les patients ont estimé qu’ils étaient très impliqués dans les décisions concernant leurs soins et traitements. Parmi les omnipraticiens, 80% ont déclaré que le rôle d’infirmière praticienne avancée contribuait à offrir des soins centrés sur le patient plus holistiques.

Le rapport intérimaire n’a abouti à aucune conclusion sur les hospitalisations. Le principal critère d’admission au programme était l’antécédent de deux admissions d’urgence ou plus au cours de l’année précédente. Pourtant, une analyse des statistiques des épisodes hospitaliers pour les personnes âgées de 65 ans et plus ayant des antécédents d’admission d’urgence en Angleterre a montré que, même si ces admissions représentaient 38% des admissions dans l’année, elles représentaient moins de 10% des admissions. Les raisons en sont complexes, mais comprennent probablement les décès, les admissions planifiées aux soins de longue durée, les autres admissions planifiées (par exemple, pour les soins de relève), et &#x0201c ; régression vers la moyenne ” chez les patients survivants.3

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Cette publication a suscité des critiques quant à l’incapacité de financer au préalable une étude correctement contrôlée; le coût et l’utilisation des fonds publics (sur £ 4m), avec une grande partie des frais de déplacement, de conseil et de formation; et l’investissement national supplémentaire dans une approche systématique de gestion de cas à travers l’Angleterre sans preuves convaincantes.

10 Des résultats différents auraient pu être obtenus si UnitedHealth Group avait pu engager ses propres infirmiers et que les avantages maximums pourraient apparaître seulement dans la deuxième ou troisième année.11

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L’étude qui a été commandée par la suite a utilisé un concept complexe pour pallier l’absence d’un groupe témoin simple et a comparé différents résultats dans les 62 pratiques Evercare avec entre 6960 et 7695 pratiques de contrôle à travers l’Angleterre.1 Elle n’a trouvé aucun effet sur les admissions d’urgence ou la mortalité. Frustrant, cela ajoute peu pour aider les fiducies de soins primaires à décider où concentrer leurs efforts de mise en service. Les preuves provisoires de l’amélioration de la qualité des soins sont bien accueillies par tous ceux qui travaillent avec les personnes âgées; D’autre part, l’étude ne soutient pas l’utilisation d’infirmières praticiennes pour réduire les admissions à l’hôpital chez les patients ayant déjà été admis en urgence.

Identifier les patients à risque et intervenir avant ou pendant la première ou la deuxième admission peut encore être un modèle efficace de prise en charge des cas, mais nous devons rechercher de meilleurs prédicteurs pour juger quels patients nécessitent une intervention. Du point de vue d’une personne âgée fragile admise en urgence, l’évaluation gériatrique complète en tant que patient hospitalisé, avec un contrôle continu des recommandations médicales, demeure l’intervention prouvée car elle réduit la mortalité, réduit les taux d’institionalisation et améliore le statut fonctionnel.13