Prédicteurs du traitement sérologique et de l’état de Serofast après traitement chez les personnes séronégatives atteintes de syphilis précoce

Contexte La prise en charge de la syphilis nécessite une surveillance sérologique après traitement. Nous avons comparé les facteurs associés à la réponse sérologique après le traitement de la syphilis précoce, primaire, secondaire ou latente. Méthodes Nous avons réalisé des analyses secondaires des données d’un essai prospectif randomisé sur la syphilis aux États-Unis et à Madagascar. – Des tests sérologiques ont été réalisés au départ et au mois et après le traitement. Au bout de quelques mois, le traitement sérologique a été défini comme un test RPR négatif rapide du plasma ou un titre diminué au moins et les titres persistants qui ne répondaient pas aux critères d’échec du traitement. Résultats Les données étaient disponibles auprès des participants, dont% ont obtenu un traitement sérologique et le pourcentage était de sérofast. En analyse bivariée, la guérison sérologique était associée à des âge, moins de partenaires sexuels, highe r Les titres RPR basaux et le stade antérieur de la syphilis P ≤ Il y avait une association moins significative avec la réaction de Jarisch-Herxheimer après le traitement P = L’analyse multivariée a révélé des interactions entre le titre de base log-transformé et le stade syphilis. titres chez les participants ayant un odds ratio ajusté de la syphilis primaire [AOR] pour la variation unitaire du log-titre; % intervalle de confiance [IC], -, syphilis secondaire AOR,; % IC, -, et AOR précoce de la syphilis latente; % IC, -Conclusions La guérison sérologique au mois suivant le traitement précoce de la syphilis est associée à l’âge, au nombre de partenaires sexuels, à la réaction de Jarisch-Herxheimer et à une interaction entre le stade de la syphilis et le titre RPR initial.

Au cours du siècle dernier, les médicaments pour la syphilis ont évolué de composés à base de mercure à la pénicilline, qui a été la thérapie de choix pour & gt; Bien que les recommandations de traitement de la syphilis aient progressé depuis l’ère de la prépénicilline, les tests sérologiques reposent sur l’évaluation de la réponse thérapeutique. La prise en charge clinique repose sur l’interprétation des titres d’anticorps non tréponémiques pour évaluer la réponse au traitement. Le CDC recommande d’obtenir des titres de test non tréponémiques pour évaluer la réponse sérologique au mois et après le traitement de la syphilis primaire et secondaire et, en outre, au bout de plusieurs mois pour la syphilis latente chez les personnes sans immunodéficience humaine. infection par le VIH Les patients ayant des titres non tréponémiques en baisse ou plissée sont considérés comme ayant une réponse sérologique appropriée, tandis que ceux dont l’augmentation est multipliée par ≥ sont considérés comme pouvant présenter un échec thérapeutique ou une réinfection -% de personnes atteintes de syphilis précoce, les titres non tréponémiques n’augmentent ni ne diminuent après le traitement et sont appelés “sérofast” Les facteurs qui prédisent la réponse sérologique après le traitement de la syphilis n’ont pas été bien définis, et la gestion optimale du sérofast Nous avons mené une vaste étude multicentrique randomisée pour comparer l’efficacité de la benzathine pénicilline avec l’azithromycine pour le traitement de la syphilis précoce définie comme la syphilis primaire, secondaire ou EL chez les personnes sans infection par le VIH Nous avons constaté que les deux médicaments avaient une efficacité comparable avec d’autres études évaluant l’azithromycine comme thérapie potentielle pour les infections à Treponema pallidum Pour commencer à aborder l’énigme du statut de sérofast, nous avons examiné les données recueillies à partir de cette étude et évalué les facteurs de base associés à la réponse sérologique

Méthodes

Conception de l’étude et intervention

L’essai ouvert, randomisé et contrôlé a été mené de juin à mars dans des cliniques de maladies sexuellement transmissibles en Amérique du Nord et dans des cliniques à Madagascar Le protocole maître a été approuvé par les commissions d’examen institutionnelles de l’Université d’Alabama à Birmingham. En outre, la syphilis primaire a été définie par la présence d’ulcères génitaux positifs pour T pallidum par un examen en champ sombre ou par des tests d’immunofluorescence directe; syphilis secondaire, par une éruption palmaire / plantaire, condylomes lata, ou des lésions positives pour T pallidum par l’examen du champ sombre ou par des tests d’immunofluorescence directe; et EL syphilis, par séroconversion documentée d’un résultat sérologique non réactif ou exposition sexuelle au cours des derniers mois à un patient atteint de syphilis précoce Les participants non allergiques à la pénicilline ont été randomisés pour recevoir de la benzathine pénicilline millions U par injection intramusculaire ou azithromycine Les participants allergiques à la pénicilline ont été randomisés pour recevoir doxycycline mg pris par voie orale deux fois par jour pendant des jours ou le régime d’azithromycine Au départ et au mois et après le traitement, les participants ont subi un test rapide de RPR du plasma à l’Université d’Alabama. Birmingham, selon les normes publiées

Résultats de l’étude

Le résultat principal était la réponse au traitement, déterminée sur la base des changements dans les titres RPR mois après traitement. Le traitement sérologique était défini soit par des résultats négatifs au test RPR, soit par une diminution du titre après dilution. Diminution ou augmentation du titre de dilution par rapport au départ Tous les participants qui avaient le statut de sérofast ou n’ont pas répondu au traitement à des mois définis comme une augmentation du titre ≥ sans antécédents clairs de réexposition ont été traités avec la benzathine pénicilline ou la doxycycline.

L’analyse des données

Nous avons effectué des analyses statistiques sur un sous-ensemble de la cohorte originale du protocole, qui comprenait des participants sans changement de statut du protocole, à savoir la grossesse ou l’infection par le VIH après l’inscription avant la visite mensuelle, et qui avaient des données sérologiques. Après exclusion des participants avec un échec du traitement sérologique, nous avons comparé les participants avec un traitement sérologique à ceux ayant un statut sérologique et effectué des analyses bivariées avec SAS SAS Institute pour déterminer les associations avec la guérison, en utilisant les caractéristiques démographiques, les caractéristiques cliniques, la syphilis historique, les conditions médicales sous-jacentes, le stade de la syphilis, le titre RPR initial, la réaction de Jarisch-Herxheimer, le traitement initial et les caractéristiques comportementales. partenaires sexuels au cours des derniers mois qui ont été choisis avant Les signes de la syphilis n’ont pas été inclus dans les analyses, car ils définissent le stade de la syphilis Nous avons estimé les rapports de cotes avec les intervalles de confiance% des IC de l’analyse bivariée, et les facteurs avec les valeurs P de & lt; ont été examinées en analyse multivariée Le développement du modèle a été réalisé en incluant toutes les variables sélectionnées et leurs interactions par paires, en utilisant une approche descendante. Une approche progressive a également été mise en place pour éviter l’élimination automatique inappropriée ou l’inclusion des termes modélisés. ratios AORs ont été estimés avec des IC% de la procédure de régression, pour déterminer les associations avec la guérison sérologique au mois après la thérapie

RÉSULTATS

Participants et réponse à la thérapie

De juin à mars, nous avons dépisté les patients et inclus les participants allergiques à la pénicilline et à l’azithromycine. Parmi les participants qui étaient allergiques à la pénicilline, recevaient de la doxycycline et recevaient de l’azithromycine. Le traitement a révélé des échecs thérapeutiques dans le groupe azithromycine chez les participants malgaches dont les titres ont augmenté de & gt; dilutions; il n’y avait probablement pas de résistance à l’azithromycine en l’absence de détection de l’azithromycine chez les isolats de T pallidum de Madagascar. En l’absence de différences significatives dans les proportions de participants ayant un statut sérologique ou sérologique entre les bras, le reste de l’analyse a été menée en utilisant des données combinées provenant de participants ayant reçu de la pénicilline ou de l’azithromycine. Le petit nombre de participants qui ont subi un échec thérapeutique ou qui ont reçu de la doxycycline ont été exclus des analyses complémentaires.

Tableau Comparaison de la réponse au traitement entre les bras de traitement, mois déterminés après traitement Type de réponse Traitement, aucun% de participants Non allergique à la pénicilline Allergique à la pénicilline Total Benzathine pénicilline Azithromycine Doxycycline Azithromycine n = n = n = n = n = Sérologie Traitement Serofast échec Type de réponse Traitement, non% des participants Non allergique à la pénicilline Allergique à la pénicilline Total benzathine pénicilline Azithromycine Doxycycline Azithromycine n = n = n = n = n = Cure sérologique Serofast Échec du traitement View Large

Figure Vue largeDownload slideFlow des participants à l’essai et inclusion dans l’analyse secondaireFigure View largeDownload slideFlow des participants à l’essai et inclusion dans l’analyse secondaireAux participants randomisés pour recevoir la pénicilline ou l’azithromycine,% ont été inclus dans l’analyse per protocole avec des données sérologiques à La plupart des participants étaient malgaches et hétérosexuels Près de la moitié d’entre eux avaient la syphilis secondaire,% avaient la syphilis primaire et% avaient la syphilis EL

Tableau Analyse bivariée des caractéristiques associées au traitement sérologique et au statut sérofast après mois Caractéristique Traitement sérologique, aucun% de participants n = statut sérofastaire, aucun% de participants n = OU% CI Sexe Masculin – Féminin Âge, années ≤ – – – – – ≥ Race / ethnie Noir Blanc ou autre – Malgache – Orientation sexuelle Homosexuel Hétérosexuel – Bisexuel – Non de partenaires sexuels au cours des derniers mois – – – – – & gt; – Antécédents de syphilis Non Oui – Inconnu / test non réalisé – Autres conditions médicalesb Non Oui – Stade de syphilis Primaire Secondaire – Primitif latent – Titre de base RPR ≤: & gt ;: – Schéma thérapeutique Benzathine pénicilline Azithromycine – réaction de Jarisch-Herxheimer Non Oui – Caractéristique Traitement sérologique, aucun% de participants n = Statut de sérofast, aucun% de participants n = OU% CI Sexe Masculin – Féminin Âge, années ≤ – – – – – ≥ Race / ethnie Black Whi te ou autre – Malgache – Orientation sexuelle Homosexuel Hétérosexuel – Bisexuel – Non de partenaires sexuels au cours des derniers mois – – – – – & gt; – Antécédents de syphilis Non Oui – Inconnu / test non réalisé – Autres conditions médicalesb Non Oui – Stade de syphilis Primaire Secondaire – Primitif latent – Titre de base RPR ≤: & gt ;: – Schéma thérapeutique Benzathine pénicilline Azithromycine – réaction de Jarisch-Herxheimer Non Oui – Abréviations : IC, intervalle de confiance; OU, odds ratio; Les participants homosexuels comprenaient des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et des femmes. Autres problèmes médicaux inclus tout autre problème médical significativement rapporté par les participants qui impliquaient des systèmes d’organes plus importantsVérifier les proportions de participants évaluables présentant un traitement sérologique varié selon le stade de la syphilis et le moment après la thérapie Dans l’ensemble, le taux de guérison sérologique était de% / mois et% / mois. Pour la syphilis primaire et secondaire,% / et% /, respectivement, montraient une guérison sérologique après mois, avec une légère augmentation de% et%, respectivement, au mois Pour les participants avec la syphilis EL, cependant, une proportion beaucoup plus faible de% / avait une guérison sérologique au mois, avec seulement un autre% progressant vers la guérison sérologique au mois% en général

Caractéristiques associées au traitement sérologique

Nous avons comparé les caractéristiques des participants avec un traitement sérologique aux caractéristiques des participants ayant un statut sérologique après des mois de traitement. Tableau Âge & lt; des années a été associée à une augmentation des chances de guérison sérologique. Un titre de RPR initial était associé à une probabilité accrue de guérison sérologique, comparé à un titre RPR de base ≤: Les participants atteints de syphilis EL avaient des chances de guérison réduites à mois, par rapport aux personnes atteintes de syphilis primaire Une diminution des chances de guérison sérologique était également évidente pour les participants avec & gt; les partenaires sexuels au cours des derniers mois, comparés aux participants ayant un partenaire sexuel ≤ Sexe, race, antécédents de syphilis, orientation sexuelle, antécédents d’autres conditions médicales, régime de traitement, ou ayant une réaction JH n’étaient pas significativement associés à une cure sérologique. En raison de la tendance à l’association avec une réaction JH après le traitement P =, cette variable a également été incluse dans la modélisation multivariée. Interactions entre l’âge et JH, y compris l’âge et les valeurs logarithmiques initiales RPR comme variables continues, nombre de partenaires sexuels et stade de syphilis réaction et entre RPR de base log-transformé et étape entré dans le modèle, avec des valeurs P de & lt; Avoir & gt; Les partenaires sexuels au cours des derniers mois, par rapport à ≤ partenaire sexuel, sont restés négativement associés à la guérison sérologique. Tableau Il existe une association entre l’âge et la guérison sérologique observée chez les participants avec et sans réaction J-H; la dépendance selon l’âge était plus forte dans le premier groupe et équivalait à une réduction de l’AOR pour chaque augmentation de l’âge. Une réaction d’HJ après le traitement a entraîné une augmentation des chances de guérison sérologique en mois pour les participants d’âge avancé. La syphilis secondaire et la syphilis EL ont toutes deux été associées négativement à la guérison à des mois, comparativement à la syphilis primaire. Chaque augmentation du titre RPR initial était positivement associée à la probabilité de guérison sérologique chez les participants ayant un stade précoce. syphilis, avec l’interaction qualitative résultant dans un effet plus prononcé dans le groupe avec la syphilis secondaire AOR, [% CI, -], par rapport aux groupes avec la syphilis primaire ou EL

Tableau des rapports de cotes ajustés et% d’intervalles de confiance pour les caractéristiques associées à la cure sérologique dans l’analyse multivariée Évaluation des principaux effets et interactions Paramètre AOR% CI Nombre de partenaires sexuels – vs – – – vs – – & gt; vs – – Agea Pas de réaction JH – réaction JH – réaction JH à l’âge moyen – Syphilis au début de la logarithmie RPR titerb Primaire latent vs primaire – secondaire vs primaire – Moyenne logarithmique RPR titerbe Syphilis primaire – Syphilis secondaire – Syphilis latente précoce – Paramètre AOR% CI Nombre de partenaires sexuels – vs – – – vs – – & gt; vs – – Agea Pas de réaction JH – réaction JH – réaction JH à l’âge moyen – Syphilis au début de la logarithmie RPR titerb Primaire latent vs primaire – secondaire vs primaire – Moyenne logarithmique RPR titerbe Syphilis primaire – Syphilis secondaire – Syphilis latente précoce – Abréviations: AOR, odds ratio ajusté; IC, intervalle de confiance, J-H, Jarisch-Herxheimer; RPR, reaginaAge plasmatique rapide a été évaluée comme une variable continuebLe titre moyen RPR base de journal a été utilisé pour évaluer le rapport de cotes pour la syphilis stageView Large

Réponse sérologique basée sur le RPR de base

Quelques mois après le traitement, un traitement sérologique a été obtenu chez% des participants ayant des titres RPR de base ≤ :, en% des participants avec des titres de: à: et chez% des participants avec des titres ≥: Une relation entre la réponse sérologique et la syphilis était évidente Dans l’ensemble, les participants ayant une syphilis précoce et des titres RPR de base ≥ ≥ avaient des taux de guérison plus élevés que ceux ayant des titres RPR inférieurs. Cependant, en présence de titres de base plus faibles, la probabilité de guérison était plus élevée chez les participants atteints de syphilis primaire. La stratification de la réponse sérologique sur la base de la RPR initiale et du stade de la syphilis a donné des résultats similaires Parmi les participants ayant des titres basaux de ≤ :, la proportion restant sérofastée au mois était de% dans le groupe avec syphilis secondaire et% dans le groupe avec EL syphilis; La différence n’était pas statistiquement significative

Figure Vue largeTéléchargement diapositive Cure sérologique en fonction du taux de RPR et de la syphilis plasmatique rapide de référence La proportion ou la probabilité de guérison observée a été calculée en utilisant la régression logistique en fonction du titre RPR initial et du stade de la syphilis primaire, secondaire et latente précoce. [EL] syphilis Les bandes colorées représentent des intervalles de confiance autour de chaque valeur du titre RPR initial pour chaque stade de la syphilis, avec des bandes plus petites pour les titres représentant une plus grande proportion des valeurs de référence des participants à l’étude. : avaient des taux de guérison plus élevés que ceux avec des titres RPR plus faibles. La probabilité de guérison était plus élevée chez les participants dont les titres de départ ≤: et la syphilis primaire étaient plus élevés que chez les participants atteints de syphilis secondaire ou EL. titre et stade de la syphilis La proportion ou la probabilité observée de la guérison a été calculée en utilisant la régression logistique en fonction du titre de base RPR et du stade de la syphilis primaire, secondaire et la syphilis latente précoce [EL] Les bandes colorées représentent les intervalles de confiance en% autour de chaque valeur du titre de base RPR pour chaque stade de la syphilis, Dans l’ensemble, les participants ayant une syphilis précoce et des titres RPR basaux ≥: avaient des taux de guérison plus élevés que ceux ayant des titres RPR plus faibles. La probabilité de guérison était plus élevée chez les participants ayant des titres de référence ≤ : et la syphilis primaire, comparativement aux participants atteints de syphilis secondaire ou EL

DISCUSSION

iser Permanente a également signalé qu’un âge plus avancé était associé à une diminution de la probabilité de réduction des titres de RPR , qui peut être due à une sénescence croissante du système immunitaire Fait intéressant, une réaction JH est un marqueur possible de T pallidum avec traitement , était indépendamment associé à la guérison L’effet du nombre de partenaires sexuels sur la réponse sérologique n’a pas été signalé auparavant, et une étude plus approfondie pour comprendre cette association est justifiée.Les données d’études antérieures indiquent que des doses plus élevées de pénicilline proportion après traitement , que nous n’avons pas évaluée dans notre essai Rolfs et al ont mené un essai randomisé impliquant le traitement de la syphilis précoce avec de la pénicilline benzathine seule ou avec de fortes doses d’amoxicilline et de probénécide pour obtenir des taux plus élevés de sérum et liquide céphalo-rachidien Ces chercheurs ont rapporté des taux de sérofast comparables à ceux de nos participants La question principale pour comprendre l’effet des titres quantitatifs non tréponémiques pour prédire la réponse au traitement est la mesure dans laquelle ils reflètent l’activité du processus pathologique ou la réponse immunitaire. Les titres d’anticorps non tréponémiques sont considérés comme corrélés avec l’activité de la maladie. Cette observation est mieux expliquée par les résultats de Baker-Zander et al , qui ont démontré que les lapins immunisés par VDRL présentaient une protection partielle contre la réinfection par T pallidum. Ces chercheurs ont émis l’hypothèse que Si des titres élevés d’anticorps anti-VDRL peuvent aider à contrôler l’infection et faciliter la clairance des organismes chez les personnes ayant des infections précoces, des chercheurs ont tenté de distinguer la réponse cellulaire chez les patients syphilitiques. après tr analyse des proportions de lymphocytes T et de cellules tueuses naturelles Ils n’ont trouvé aucune différence entre les types de cellules ou les proportions chez les sujets ayant un statut sérologique ou une séroréversion après traitement, comparés aux témoins normaux. Des investigations complémentaires sont essentielles pour élucider la base biologique de l’état sérologique. Pour déterminer si les patients sérofast doivent subir une surveillance sérologique continue, un retraitement ou un examen du liquide céphalo-rachidien pour l’atteinte de T pallidum, plusieurs limites d’étude doivent être reconnues, y compris l’utilisation de données combinées de participants traités par pénicilline ou azithromycine. Cependant, nous n’avons trouvé aucune différence dans la réponse sérologique entre les bras de traitement, et nous avons retiré les participants qui n’ont pas répondu au traitement de notre analyse. Notre nageoire Nous avons exclu les participants qui étaient enceintes, qui étaient séropositifs pour le VIH, qui présentaient une syphilis primaire sans sérologie réactive, une syphilis latente tardive ou une neurosyphilis. d’autres populations, telles que les personnes infectées par le VIH, sont nécessaires pour évaluer les relations entre les titres RPR de base et le stade de la syphilis. Nos analyses ont été limitées, car tous les participants ayant changé de statut au cours de l’évaluation mensuelle ont été retirés. benzathine pénicilline Nous avons retraité ces patients malgré le manque de données pour soutenir cette pratique, en raison de l’incertitude de suivi et de la possibilité théorique d’échec thérapeutique dans le temps. Dans l’essai de Rolfs et al , qui a nécessité des mois de suivi après le traitement de la syphilis, seulement% des patients sont retournés à l’année, ce qui démontre la difficulté de retenir les participants temps Nos résultats ont pu être différents si nous avions prolongé le délai pour atteindre notre résultat principal à des mois; cependant, des stratégies améliorées pour augmenter la rétention des études seraient nécessaires pour déterminer les résultats à long terme et / ou pour évaluer les avantages potentiels du retraitement après des mois de suivi. L’interprétation des titres non tréponémiques quantitatifs après la thérapie continuera probablement à troubler les cliniciens. Nous avons identifié les facteurs clés associés à la réponse sérologique au traitement de la syphilis, en utilisant les données d’une vaste étude prospective, qui ont des implications sur la prise en charge de la syphilis précoce et les résultats attendus après la thérapie. le traitement des maladies sexuellement transmissibles a catégorisé le suivi sérologique en fonction des stades de l’infection, mais l’effet additionnel du titre non neutronique de base sur la réponse au traitement doit être considéré

Remarques

Remerciements

Nous remercions Pfizer de contribuer au développement précoce du protocole et de fournir l’azithromycine et la doxycycline pour l’étude. Nous remercions également: Carolyn Deal, Ph.D., Nancy Padian, PhD, et Peter Wolff, MGSS, Comité exécutif du Groupe des essais cliniques sur les infections sexuellement transmissibles ; Willard Cates, MD, MPH, Myron Cohen, MD, et Walter E. Stamm, MD, Comité exécutif de l’Unité des essais cliniques sur les maladies sexuellement transmissibles; Emil Gotschlich, MD, Kenyon Burke, EdD, Helen Lee, Ph.D., Larry Moulton, Ph.D., et Peter Rice, MD, Conseil de sécurité et de surveillance des données; Lihan Yan, Melinda Tibbals, Robin Cessna, Carol Smith et Jamie Winestone, EMMES Corporation; Nincoshka Acevedo, BS, Florence Carayon, MA, et Jill Stanton, BA, Family Health International; Carol Langley, MD, et Janet N Arno, MD, École de médecine de l’Université de l’Indiana; Tomay Mroczkowski, MD, Stephanie Taylor, MD, et Barbara Smith, RN, Louisiana State University; Carolyn Deal, Ph.D., Penny Hitchcock, DMV, Barbara Saverese, IA, et Peter Wolff, MGSS, Instituts nationaux d’allergie et d’infectiologie; Joan Stephens, IA, Anna Lee Hughes, RN, Tracey Burkett, CRNP, Connie Lenderman, MT ASCP, MBA, Paula B Dixon, Grace Daniels, et Sharron Hagy, Université d’Alabama à Birmingham / Département de la santé du comté de Jefferson; Heidi Swygard, MD, Karen Lau, FNP, et Christopher Bernart, PA, Université de Caroline du Nord à Chapel Hill; Bodo Sahondra Randrianasolo, MD, Mbolatiana Soanirina, MD, Michèle Raharinivo, Felasoa Noroseheno Ramiandrisoa, MD, Ny Lovaniaina Rabenja, MD, Herinjaka Andrianasolo, Roméo Rakotomanga, Tahiana Rasolomahefa, Norbert Ratsimbazafy, MD, Zo Fanantenana Raharimanana, MD, Verolanto Ramaniraka, MD Marina Rakotonirina, Tiana Ravelohanitra, Andrianiseta Rakotomihanta, Jacqueline Hortensia Rajaonarison, Lucienne Rasoamanana, Elyse Rasoanijanahary, Charlotte Razanasolonambinina, Olivier Claret Raoelina, MD, Naina Ranaivo, MD, Angele Zanatsoa, ​​Claire Fety, Cynthai Mamy, Bruno Raoelina, Esther Solovavy, Justine Julienne Rasoamarovavy, Diana Ratsiambakaina, MD, Agnè Ramaroson, MD, Théodosie Tombo, David Noelimanana, Florence Raeliarisoa, Gilbert Razaka Sadiry, Bernard Bacar Soumaely, Justin Ranjalahy Rasolofomanana, Lala Rakotondramasy, Falimanantsoa Sylvain Ramandiarivony, Hobitiana Rakotoarimanan et Lucie Razanamiandrisoa, Université de Caroline du Nord, Madagascar; Jocelyne Andriamiadana, MD, USAID Madagascar; et Institut Pasteur de Madagascar, Ministère de la Santé, Madagascar

Aide financière

Ce travail a été soutenu par les contrats de l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses N A à l’unité des essais cliniques STD, Myron Cohen, MD, chercheur principal et HHSN C à STI Clinical Trials Group, Edward W Hook, III, MD, chercheur principal

Conflits d’intérêts potentiels

Tous les auteurs: Aucun conflit rapporté Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués