Mettre le public au cœur du NHS

Herceptin, en dépit de son coût et de son utilité modeste, est devenu universellement disponible, grâce à une campagne médiatique réussie, malgré les contraintes budgétaires, des conséquences négatives pour les patients souffrant de maladies plus graves en compétition pour les mêmes kilos effrayants.1 L’inoculation moyenne les taux d’utilisation du vaccin ROR (rougeole, oreillons et rubéole) sont de 81% en Angleterre, 2 après l’intérêt des médias pour les allégations maintenant réfutées par le Dr Andrew Wakefield d’un lien avec l’autisme; le taux optimal est de 95% .3 Le Dr Richard Taylor, député indépendant de Kidderminster, a été réélu uniquement pour son opposition à l’initiative de financement privé et à la réduction de l’hôpital local, malgré les améliorations tangibles plus générales de la santé. livraison que la réorganisation pourrait apporter.

Certains lecteurs seront d’accord avec les militants sur certaines de ces questions — J’ai eu et j’ai des réserves considérables sur l’initiative de financement privé &#x02014, mais je doute qu’il y ait quelqu’un qui sera d’accord que les militants ont raison sur les trois. Et plus important encore, personne ne peut prétendre que le débat autour d’eux commence même à s’approcher d’un semblant de rationalité. Les problèmes de santé en Grande-Bretagne sont accompagnés de niveaux d’émotivité et d’hystérie proches qui augmentent d’année en année. La tentative de construire un Service National de Santé dans lequel il existe un système cohérent de hiérarchisation des ressources et d’organisation interne s’avère de plus en plus difficile à atteindre.

Au cours des 18 derniers mois, ma propre organisation, la Work Foundation, a essayé de développer le concept de la valeur publique en réponse à ce problème (détaillé dans notre rapport “ Délibération démocratique et le rôle des gestionnaires publics ”) La hausse des attentes du public, la demande de services améliorés et l’insistance sur une responsabilisation accrue ne sont pas bien remplies par l’appareil actuel de prestation, de consultation et de consultation ministérielle. responsabilité, conduisant à un désenchantement croissant. Parfois, cela est décrit comme le paradoxe de la livraison: objectivement, les normes et les performances peuvent augmenter, même si l’approbation publique diminue. Mais si ce n’est pas contesté et non retourné, ce sentiment pourrait aller au-delà d’un paradoxe troublant et devenir un préjugé répandu qui menacerait le soutien à l’idée d’une prestation publique universelle. Le jeu est joué pour des enjeux très élevés.

Notre point de départ est l’observation banale que la raison d’être de toute institution publique est de promouvoir la valeur publique. En effet, la Work Foundation a développé une définition simple: la valeur publique est avancée dans la mesure où une institution publique est sensible aux préférences des citoyens raffinés. Ainsi, le but n’est pas de répondre aux préjugés non reconstruits des citoyens ou à la voix bien organisée du groupe de pression XYZ, mais d’être sensible aux préférences des citoyens qui ont été affinées dans un dialogue d’échange, de débat, d’itération et de sensibilisation. résultats de différentes actions. L’institution en question doit alors organiser ses ressources, sa main-d’œuvre et ses priorités de prestation pour répondre à ces préférences raffinées.

La création de valeur publique en Grande-Bretagne est traditionnellement centrée sur le processus parlementaire. Nous votons pour les partis politiques dans les élections nationales, avec la coupe et la poussée des débats censés éclairer nos préférences. Ensuite, les ministres élus sont responsables de poursuivre leurs politiques déclarées, de les examiner à la Chambre des communes et du comité spécial approprié. La politique est mise en œuvre à travers les mécanismes de l’Etat au niveau local. Il y a une consultation sur la mise en œuvre des politiques particulières, ainsi que des procédures de plaintes pour la réparation des griefs, et dans le NHS, une charte du patient. L’efficacité est atteinte grâce à la mise en œuvre d’objectifs descendants, reflétant le choix collectif effectué lors des élections et le degré de respect des objectifs par les unités opérationnelles. Et ainsi nous continuons.

Le problème est que si les élections générales et la démocratie des partis doivent opérer dans ce sens, l’ensemble de l’approche ne se prête pas au processus de gestion en cours visant à rendre les institutions publiques sensibles à ce que les usagers citoyens attendent au jour le jour. Les gestionnaires se retrouvent démunis face à des cibles top-down qui ne reflètent pas la réalité sur le terrain, alors que du point de vue des citoyens, voter pour un parti politique le jour des élections ne répond pas aux micro-problèmes de collecte des ordures. , avec les objectifs d’amélioration des temps d’attente dans les services d’urgence et d’urgence. Pour combler cette lacune, les services publics britanniques doivent maintenant développer une manière beaucoup plus sophistiquée d’établir ce que veulent leurs utilisateurs citoyens locaux, d’expliquer les options et les compromis, puis de répondre aux préférences en évolution.5 Consultation passive — à travers les motions — doit devenir radicalement proactif. Nous devons penser davantage en termes de démocratie délibérative (dans laquelle les décideurs et les législateurs délibèrent systématiquement avec le public sur les choix) et utiliser les résultats pour rendre nos institutions publiques aussi sensibles aux citoyens que les meilleures entreprises privées. à leurs clients. Ensuite, cette nouvelle sensibilité aux préférences des citoyens doit être reflétée dans l’établissement d’objectifs d’amélioration de la prestation correspondant aux préférences des citoyens.

Tout cela peut sembler tarte aux pommes et la maternité, mais les ramifications sont énormes. Il exige une nouvelle proactivité de la part des gestionnaires du secteur public à travers trois dimensions: la création, la mesure et l’autorisation de l’activité publique.6 Au lieu de considérer comme acquis que ce qui doit être livré est une cible particulière d’une manière particulière, il y a beaucoup plus de besoin de “ flex ” et légitimer le système. Les gestionnaires du secteur public doivent gérer vers le haut, interagir avec les médias et s’engager avec les parties prenantes s’ils veulent obtenir une autorisation légitime pour ce qu’ils font. Ils doivent continuellement délibérer avec leurs utilisateurs citoyens et mesurer ce qu’ils veulent. Et ils doivent co-créer le service public en question, afin que les citoyens prennent part aux choix sur l’utilisation des ressources. Ainsi, dans le service de santé, il devrait être possible d’interroger et de modifier les cibles fixées au niveau central pour les temps d’attente et de réponse, à la lumière de la situation locale “ raffinée ” préférences plutôt que de simplement les livrer quels que soient les effets secondaires pervers; les fiducies devraient être récompensées plutôt que pénalisées pour la construction des mécanismes par lesquels de telles préférences peuvent être découvertes. L’ensemble des processus existants par lesquels cela peut être fait, les enquêtes, les jurys de citoyens, les groupes de discussion, etc., doivent être davantage développés et institutionnalisés.

La gestion du secteur public passe d’un paradigme dans lequel elle produit et délivre des résultats déterminés au niveau central, la responsabilité passant largement par la politique nationale, les médias nationaux et les objectifs nationaux, à un paradigme dans lequel le centre établit une direction de voyage mais autour de laquelle la latitude en tant que citoyens et institutions publiques sur le terrain interagissent sur la mesure dans laquelle leurs véritables préférences et appétits se reflètent.

Les conseils d’administration et les administrateurs de fiducies et les hôpitaux de fondation doivent aller au premier plan. Ils doivent gérer leurs autorités sanitaires stratégiques, leurs politiciens locaux et les médias pour obtenir l’adhésion à ce qu’ils veulent faire; ils doivent développer une myriade de techniques pour s’expliquer auprès de leurs utilisateurs citoyens et refléter leurs priorités, et ils doivent déplacer les ressources avec souplesse et rapidité à mesure que les préférences changent. Certains diront que c’est ce que les meilleurs font déjà. Mais c’est à contre-courant des attentes et des incitations, qui sont fermement axées sur le fait de ne pas prendre de risques mais sur la mise en œuvre de directives centrales et d’essayer de déjouer et de deviner le système. Lorsque la génération de valeur publique est ouvertement placée au cœur du mandat de service public, la permission est immédiatement donnée de gérer de façon plus autonome et plus innovatrice.

L’idée a déjà été reprise avec enthousiasme par la BBC en tant que moyen important de définir la radiodiffusion de service public. La BBC a un test de valeur publique pour de nouveaux domaines d’activité, remanie radicalement la façon dont elle réagit aux plaintes des auditeurs et s’engage dans une nouvelle sensibilité aux préférences du public dans sa politique de mise en service. Il prend des données d’audience étendues et l’examine pour voir ce qui est populaire et senti pour créer la valeur publique. Le test de la valeur publique pour les nouveaux domaines d’activité demande si la valeur citoyenne générée par le nouveau service dépasse les coûts privés. Il existe clairement une tension entre permettre aux programmeurs d’exercer leur propre créativité et, au pire, être un esclave des préférences publiques, tout comme il y a dans le NHS entre exercer des jugements cliniques de valeur et ce que le public préfère. ces tensions existent de toute façon. Il est préférable de les jeter à l’air libre, avec au moins une sorte de processus pour trouver une solution.

La question ouverte est de savoir comment améliorer les préférences des citoyens de manière efficace et comment assurer la réactivité de l’organisation. La démocratie délibérative est un concept nouveau dans la gestion publique britannique, et il est tôt dans la recherche de moyens de s’engager efficacement auprès des citoyens. Il y aura des erreurs et des fausses aurores. Ce que nous croyons, cependant, c’est qu’au moins nous posons la bonne question. Et dans notre prochain cycle de recherche, nous visons à produire des réponses pratiques.