L’infection en tant que déclencheur de l’acidocétose diabétique chez les patients de soins intensifs

Nous avons déterminé la prévalence et les indicateurs d’infection chez les patients de soins intensifs de l’unité de soins intensifs atteints d’acidocétose diabétique en effectuant une analyse rétrospective des épisodes d’acidocétose diabétique chez des patients traités dans une unité de soins intensifs en et en analyse univariée. à l’admission, la fièvre pendant la semaine avant l’admission, un besoin de colloïdes, un taux élevé de lactate dans le sang à l’admission, et l’absence de clairance complète de la cétonurie dans h Analyse multivariée identifiée prédicteurs indépendants de l’infection: sexe féminin odds ratio; intervalle de confiance [IC], -, symptômes neurologiques à l’admission OU,; CI, -, et l’absence de la clairance complète de la cétonurie dans h OR,; CI, – L’infection est le principal déclencheur de l’ACD chez les patients en soins intensifs Les symptômes neurologiques à l’admission et l’absence de clairance complète de la cétonurie en h sont des signaux d’avertissement utiles de l’infection

Avec l’hyperglycémie, l’acidocétose diabétique est la complication métabolique aiguë la plus sévère du diabète sucré Définie par l’hyperglycémie, l’acidose et la cétonurie, l’ACD peut être inaugurale ou compliquer un diabète connu Bien que l’acidocétose diabétique soit un signe de mauvais contrôle métabolique. indique habituellement un déséquilibre absolu ou relatif entre les besoins du patient et le traitement, la mortalité liée à l’acidocétose diabétique est faible chez les patients recevant un traitement standardisé, incluant l’administration d’insuline, la correction des troubles hydroélectrolytiques et la gestion du facteur déclenchant souvent l’insulinothérapie, une infection ou un infarctus du myocarde Bien qu’il n’y ait aucune preuve que les diabétiques soient plus sensibles à l’infection, ils semblent avoir plus de difficulté à traiter l’infection une fois qu’elle survient En effet, plusieurs aspects de l’immunité patients: la fonction des leucocytes polymorphonucléaires est déprimée, en particulier l’acidose est présente et l’adhérence leucocytaire, la chimiotaxie, la phagocytose et l’activité bactéricide peuvent également être altérées Joshi et al ont récemment rapporté l’absence de preuves cliniques que les diabétiques sont plus sensibles à l’infection que les patients non diabétiques. un déclencheur bien connu de l’ACD Des études antérieures ont examiné la prévalence de l’infection comme déclencheur de l’ACD et l’impact du traitement antimicrobien [, -] Cependant, aucune de ces études ne concernait uniquement les patients des unités de soins intensifs. ont inclus un petit nombre de patients, ont utilisé l’analyse univariée seulement et n’ont pas désigné l’infection comme seule variable d’intérêt. Les efforts pour identifier les corrélats de l’infection se sont concentrés sur la numération leucocytaire ou sur la température corporelle ; Aucune de ces études n’a étudié les caractéristiques démographiques, les symptômes à l’admission ou la clairance de la cétonurie comme indicateurs possibles d’infection. Cette étude rétrospective avait pour but de mener une analyse multivariée des déterminants de l’infection dans des épisodes consécutifs d’ACD traités dans un hôpital universitaire. , en accordant une attention particulière aux résultats physiques et aux résultats des tests au chevet disponibles dans h après l’admission

Patients et méthodes

Les dossiers des diabétiques consécutifs atteints d’ACD qui ont été traités de septembre à septembre ont été examinés rétrospectivement. Collecte de données Selon une procédure standardisée, nous avons extrait rétrospectivement les informations suivantes des dossiers médicaux de chaque patient: données démographiques; les comorbidités; caractéristiques du diabète; les signes cliniques à l’admission, y compris les symptômes systémiques, respiratoires, gastro-intestinaux et neurologiques; la quantification de la glycémie, de la glycosurie et de la cétonurie au moyen d’une bandelette d’urine et de sang au chevet du patient; et le score physiologique aigu simplifié [SAPS II] à l’admission ; et les événements et les traitements au cours de la première h après l’admission et les données concernant la clairance de la cétonurie, évalués à des intervalles de 10 heures avec l’utilisation de bandelettes réactives graduées avec des signes plus. L’infection était cliniquement ou microbiologiquement documentée. défini selon son site comme l’un des suivants: infection des voies urinaires caractérisée par des troubles de la miction, fréquence, sensation de brûlure pendant la miction, lombalgie, infection respiratoire toux, expectoration, douleur thoracique, craquements focaux, infection des oreilles, du nez et de la gorge rhinorrhée , odynophagie, céphalée, infection gastro-intestinale diarrhée, douleur abdominale, obstruction, péritonite, méningo-encéphalite céphalée, vomissement, stupeur, coma ou infection de la peau et des tissus mous Une infection documentée microbiologiquement considérée comme une infection «définie» a été définie selon les résultats de l’étude. tests effectués pour documenter l’infection Il s’agissait soit de tests de routine à l’admission hémocultures, radiographie thoracique et culture d’urine ou les tests suivants, comme indiqué par les manifestations cliniques: tests de selles, radiographie sinusale, ponction lombaire, échographie abdominale, bronchoscopie avec brossage protégé, et / ou test cutané sur la peau Infection du tube digestif la voie digestive a été envisagée seulement si les manifestations cliniques décrites ci-dessus étaient associées à une infection documentée microbiologiquement, à un sonogramme abdominal anormal ou à des signes périopératoires de péritonite. Analyse statistique Les statistiques descriptives des variables continues sont exprimées en médianes et en% -% percentiles. χ test ou test exact de Fisher, le cas échéant, pour les variables catégorielles et avec le test de Wilcoxon non paramétrique pour les variables continues Un modèle non-conditionnel de régression logistique a été utilisé pour identifier les déterminants de l’infection; la variable d’intérêt des résultats était la présence d’une infection documentée cliniquement ou microbiologiquement; P ⩽, tel que déterminé par des tests terminés, a été considéré comme statistiquement significatif. La qualité d’ajustement pour le modèle de régression logistique non conditionnelle a été évaluée avec le test de Hosmer-Lemeshow. P & gt; Le temps de clairance de la cétonurie chez les patients avec et sans infection a été estimé par la construction de courbes de Kaplan-Meier; P ⩽, tel que déterminé par le test du log-rank, a été considéré comme statistiquement significatif. Des tests statistiques ont été effectués avec le progiciel SAS SAS Institute

Résultats

Caractéristiques des patients Au cours de la période d’étude, les patients ont été admis à notre unité de soins intensifs pour des épisodes de tableau d’acidocétose diabétique. Il y avait des femmes% et des hommes%; l’âge médian était de plusieurs années, des années de diabète insulinodépendant,% n’avait pas reçu le diabète précédemment diagnostiqué,% recevaient un traitement à l’insuline,% ne recevaient pas de traitement et% prenaient des médicaments oraux contre l’hypoglycémie. patients traités, le% prenait de l’insuline une fois par jour, le% prenait deux fois par jour, le% le prenait plusieurs fois par jour et le% le recevait continuellement au moyen d’une pompe. L’hémoglobine glyquée était% – Quarante et un patients% de l’ACD, et% présentaient des complications dégénératives du diabète, y compris une rétinopathie n =, une maladie cardiovasculaire n =, une néphropathie n =, et une maladie neurologique n =

Tableau View largeTélécharger la lame Principales caractéristiques des patients ayant des épisodes d’acidocétose diabétiqueTable View largeTélécharger les caractéristiques principales des patients présentant des épisodes d’acidocétose diabétique Données cliniques à l’admission Des symptômes gastro-intestinaux tels que nausées, vomissements et / ou douleurs abdominales étaient présents dans les épisodes%; l’asthénie était un symptôme présent en%; des symptômes neurologiques tels qu’une altération de la conscience, une désorientation ou une stupeur sont survenus en%; et la dyspnée est survenue en% Le score médian de Glasgow était dans les épisodes% qui impliquaient des altérations de la conscience; le coma est survenu seulement dans les épisodes, les deux étant la première manifestation du diabète. La température moyenne du corps était de ° C, ° C – ° C; la température était de ⩾ ° C dans les épisodes% et & lt; ° C en% Les autres valeurs médianes étaient les suivantes: pression artérielle systolique, plage mm Hg, – mm Hg; fréquence cardiaque, battements / min – battements / min; et la fréquence respiratoire, les respirations / min – respirations / min Les évaluations de la bandelette réactive sanguine et urinaire, effectuées pour tous les épisodes, ont montré que la valeur médiane de la glycémie était de m M, – m M; la valeur de glucose urinaire a été graduée en épisodes%, en% et en%; et la valeur de la cétonurie a été graduée en épisodes%, en% et en%. Le score SAPS II était la gamme, – Données de laboratoire à l’admission Le nombre de leucocytes dans le sang était>, cellules / L dans les épisodes%; la médiane était, cellules / L gamme, -, cellules / L Acidose était sévère; le taux médian de bicarbonate plasmatique était de l’ordre de mM, – m M et le pH médian du sang était compris, – Traitement de l’ACD et suivi Tous les épisodes ont été traités avec de l’insuline à une dose médiane d’UI, – UI par heure de perfusions au cours de la première h après l’admission aux soins intensifs était de L gamme, – L Phosphate était donné en épisodes%, bicarbonates en%, et colloïdes en% Une ventilation mécanique était nécessaire dans les épisodes% Une seconde série de tests de laboratoire a été – Toutes les valeurs de laboratoire se sont significativement améliorées depuis l’admission des données non montrées. Un patient est décédé d’une péritonite de choc septique. Tous les autres patients ont été sortis vivants de l’unité de soins intensifs et de l’hôpital La durée moyenne du séjour en unité de soins intensifs était de quelques jours, et la durée du séjour à l’hôpital était de quelques jours. Un changement a été apporté au traitement du diabète après les épisodes%: patien Le traitement par insuline-barrette a montré que le temps nécessaire pour obtenir une clairance complète de la cétonurie était de DKA Les efforts pour identifier un déclencheur majeur de l’ACD ont été couronnés de succès dans les épisodes% et échoués dans%, et pour% cette information n’a pas pu être retrospective rétrospectivement Sur la base des évaluations des médecins des USI, l’infection était présente et responsable de l’ACD dans les épisodes% , Parmi les épisodes DKA chez les patients infectés,% ont été caractérisés par une infection cliniquement documentée infection probable et% par infection confirmée microbiologiquement documentée infection; dans les épisodes, l’infection a été documentée cliniquement et microbiologiquement Parmi les pathogènes récupérés chez les patients, les plus fréquents étaient Escherichia coli, Staphylococcus aureus, et Klebsiella pneumoniae tableau Les principaux sites d’infection microbiologiquement documentés étaient le tableau des voies urinaires et gastro-intestinales. le tractus gastro-intestinal, tous documentés cliniquement et microbiologiquement: avait une diarrhée invasive et avait une péritonite liée à E. coli, avait une diarrhée invasive liée à S typhimurium, et avait un abcès hépatique lié à K pneumoniae

Tableau View largeTélécharger les sites et les agents pathogènes impliqués dans l’infection microbiologiquement documentée chez les patients ICU atteints d’acidocétose diabétiqueTable View largeTélécharger les sites et les agents pathogènes impliqués dans l’infection microbiologiquement documentée chez les patients ICU atteints d’acidocétose diabétiqueIndicateurs que l’infection est le déclencheur de l’ACD L’analyse univariée a montré que, parmi les paramètres cliniques et biologiques à l’admission, étaient significativement associés à la présence du tableau d’infection: sexe féminin, fièvre dans la semaine précédant l’admission, symptômes neurologiques à l’admission, et taux élevé de lactate sanguin Parmi les événements enregistrés h après l’admission, diffèrent significativement entre les épisodes avec et sans infection Un besoin de colloïdes et l’absence de clairance complète de la cétonurie au cours de l’admission Aucune différence n’a été trouvée pour l’apparition de l’ACD comme manifestation inaugurale ou complication du diabète, de la température corporelle à l’admission, du pH du sang périphérique et du leu nombre de kocytes à l’admission, ou besoin de ventilation mécanique

Figure Vue largeTélécharger la diapositive de la cétonurie dans la première h suivant l’admission à l’unité de soins intensifs, chez les patients atteints d’acidocétose diabétiqueFigure View largeTélécharger la diapositiveAnalyse de la cétonurie dans la première h suivant l’admission à l’unité de soins intensifs, chez les patients atteints d’acidocétose diabétique analyse multivariée a montré que les paramètres étaient indépendamment associés à la présence du tableau de l’infection: le sexe féminin, les symptômes neurologiques à l’admission, et l’absence de la clairance complète de la cétonurie dans h de l’admission

Vue de la table grandDownload slideMultivariate paramètres d’analyse indépendamment associés à l’infection chez les patients ICU atteints d’acidocétose diabétiqueTable View largeTélécharger la diapositive Paramètres d’analyse multivariée indépendamment associés à l’infection chez les patients en soins intensifs avec acidocétose diabétique

Discussion

Notre étude rétrospective a identifié des facteurs indicatifs d’infection associés à l’acidocétose diabétique chez les patients admis pour des épisodes d’acidocétose diabétique dans un centre hospitalier universitaire de soins intensifs. Trois paramètres étaient indépendamment associés à l’infection: le sexe féminin; CI, -, symptômes neurologiques à l’admission OU,; CI, -, et l’absence de la clairance complète de la cétonurie dans h de l’admission OU; Comme indiqué par d’autres [,,,], l’infection était le déclencheur le plus commun de l’ACD dans notre étude: les épisodes étaient associés à une infection cliniquement ou microbiologiquement documentée. Il est intéressant de noter que la fréquence des symptômes gastro-intestinaux ont entraîné une surestimation du taux d’infection du tractus gastro-intestinal dans notre étude, puisque toutes ces infections ont été documentées microbiologiquement. L’incidence de l’infection a probablement été sous-estimée dans notre étude pour plusieurs raisons: inhérentes à la conception rétrospective. été incomplet; les infections virales n’ont pas été prises en compte dans l’étude; Cependant, cette étude est, à notre connaissance, la seule étude dans laquelle la présence de l’infection était la variable d’intérêt. Diagnostic précoce et prise en charge de l’infection chez les diabétiques atteints d’acidocétose diabétique. sont obligatoires Bien que le taux de mortalité associé à l’acidocétose diabétique soit faible, le traitement du facteur déclenchant est une composante essentielle de la prise en charge de l’acidocétose diabétique. Ceci est particulièrement vrai des infections bactériennes documentées, étant donné la sévérité accrue des infections chez les diabétiques. , nos données suggèrent que l’infection n’est pas une coïncidence concomitante de l’ACD mais plutôt un facteur déclenchant réel: d’abord, nos patients avec infection étaient plus susceptibles d’avoir des symptômes neurologiques à l’admission, une caractéristique qui pourrait indiquer des troubles métaboliques plus graves. l’encéphalopathie septique , et deuxièmement, le contrôle du diabète était plus difficile patients infectés, qui étaient plus susceptibles d’avoir une cétonurie qui persistait & gt; h après l’admission De plus, après le séjour en unité de soins intensifs, les épisodes d’infection étaient significativement plus susceptibles d’être suivis par un changement du traitement du diabète % que les épisodes sans infection% P = Ces données soulignent l’importance du diagnostic et du traitement des infections Chez les patients atteints d’acidocétose diabétique Une conclusion frappante de notre étude est que les paramètres associés indépendamment à l’infection étaient soit des caractéristiques cliniques, soit des résultats de tests pouvant être effectués au chevet des patients. voies urinaires , qui était le principal site d’infection dans notre étude et dans des études antérieures La prédominance de E. coli dans notre étude peut également être imputable à la prédominance des infections des voies urinaires ; alors que S aureus est un microorganisme fortement associé à l’infection chez les patients atteints de diabète sucré , certains chercheurs ont signalé que ces bactéries sont les principales causes d’infection chez les diabétiques [,,] Des symptômes neurologiques ont été observés chez les patients. avaient un coma, et étaient plus fréquents chez les patients infectés, indiquant probablement un besoin absolu ou relatif plus important d’insuline. De même, la clairance de la cétonurie reflète également la vitesse à laquelle les besoins en insuline sont satisfaits; Dans notre étude, la clairance de la cétonurie était plus lente chez les patients infectés, qui étaient plus susceptibles de ne pas avoir une clairance complète de la cétonurie en h de l’admission aux soins intensifs que les patients sans infection. telle association dans notre étude: une histoire de DKA; l’abus d’alcool; la valeur de l’hémoglobine A C; température médiane; hypothermie ou fièvre à l’admission; Les résultats soulignent la fréquence de l’infection comme déclencheur de l’ACD qui nécessite l’admission dans une unité de soins intensifs. Nous ne prétendons pas que les patients présentant les indicateurs indépendants de l’infection identifiés dans notre étude devraient recevoir des antibiotiques empiriques. infection non traitée peut nuire au contrôle à court et à long terme du diabète [,,,] Notre étude fournit des preuves objectives que les médecins des USI doivent être vigilants face à la possibilité d’infection chez les patients DKA, en particulier chez les femmes présentant une désorientation. , ou la stupeur ou dont la cétonurie ne disparaît pas complètement à l’admission à l’USI. Des examens physiques répétés et minutieux de ces patients doivent être effectués et complétés par des investigations visant à documenter l’infection.

Reconnaissance

Nous sommes redevables à Mme Antoinette Wolfe pour sa lecture attentive du manuscrit