Lignes directrices de pratique clinique de l’Infectious Diseases Society of America pour la ventriculite et la méningite associées aux soins de santé

Le comité des normes et pratiques de l’IDSA a collaboré avec des organisations partenaires pour convoquer un panel d’experts sur les ventriculites et les méningites associées aux soins de santé. Le panel représentait des spécialistes pédiatriques et adultes dans le domaine des maladies infectieuses. Ventriculite et méningite associées aux soins de santé American Academy of Neurology, American Association of Neurological Surgeons et Neurocritical Care Society Le comité a examiné des articles basés sur des revues de la littérature, des articles de revue et des chapitres de livres, a évalué les preuves et a rédigé des recommandations. Les sous-catégories ont été incluses pour certaines questions basées sur des populations spécifiques de patients pouvant développer une ventriculite et une méningite associées aux soins de santé après les procédures ou situations suivantes: shunts de liquide céphalo-rachidien, drains de liquide céphalorachidien, impla Les recommandations ont été suivies par la force de la recommandation et la qualité de la preuve à l’appui de la recommandation. Cependant, de nombreuses recommandations reposaient sur l’opinion d’experts en raison de la rigueur clinique et de la qualité des preuves. les données ne sont pas disponibles Ces lignes directrices représentent une approche pratique et utile pour aider les cliniciens praticiens dans la gestion de ces infections difficiles

ventriculite; méningite, shunts du liquide céphalo-rachidien, drains de liquide céphalo-rachidien, infections du système nerveux central

RÉSUMÉ

La méningite peut non seulement être acquise en milieu communautaire, mais peut être associée à une variété de procédures invasives ou de traumatismes crâniens. Ce dernier groupe a souvent été classé comme méningite nosocomiale car un spectre différent de microorganismes, à savoir les bacilles Gram négatif résistants et les staphylocoques. plus les agents étiologiques et les différents mécanismes pathogènes sont associés au développement de cette maladie Bien que plusieurs de ces patients présentent des symptômes cliniques pendant l’hospitalisation, la ventriculite et la méningite peuvent se développer après la sortie de l’hôpital ou même plusieurs années plus tard. l’expression «ventriculite et méningite associées aux soins de santé» pour être plus représentatif des divers mécanismes qui incluent le placement de dispositifs pouvant mener à ces maladies sérieuses. Voici des recommandations pour l’évaluation, le diagnostic et la gestion des ventriculites et des méningites l’approche Ces infections peuvent être difficiles à diagnostiquer parce que les changements dans les paramètres du liquide céphalo-rachidien sont souvent subtils, ce qui rend les infections dures associées à des dérivations de liquide céphalo-rachidien, des drains cérébraux, des médicaments intrathécaux, etc. pour déterminer si les anomalies sont liées à l’infection, liées au placement des appareils ou à la suite d’une neurochirurgie Plusieurs de nos recommandations reposent sur l’opinion d’experts, car les données cliniques rigoureuses ne sont pas disponibles et la probabilité d’essais cliniques pour répondre à ces questions Notre objectif était d’élaborer des lignes directrices offrant une approche pratique et utile pour aider les cliniciens praticiens à gérer ces infections difficiles. Le groupe a suivi un processus utilisé pour élaborer d’autres lignes directrices de l’IDSA qui incluaient une pondération systématique de la force des recommandations et Qualité de la preuve à l’aide du GRADE Gra ding du système d’évaluation, de développement et d’évaluation des recommandations Figure Une description détaillée des méthodes, des antécédents et des résumés des données probantes à l’appui de chaque recommandation figure dans le texte intégral des lignes directrices

RECOMMANDATIONS Les infections causées par un staphylocoque à coagulase négative ou P acnes sans pléocytose du LCR ou minime, la glycémie normale au LCR et quelques symptômes cliniques ou caractéristiques systémiques doivent être traitées. Les infections causées par un staphylocoque à coagulase négative ou un acné avec une pléocytose significative du LCR, une hypoglycorrhagie du LCR, ou des symptômes cliniques ou des manifestations systémiques doivent être traitées pendant des jours forts, faibles infections causées par S aureus ou bacilles à Gram négatif. ou sans pléocytose significative du LCR, hypoglycorrhagie du LCR, ou symptômes cliniques ou caractéristiques systémiques doivent être traités pendant – jours forts, bas; certains experts suggèrent un traitement de l’infection causée par des bacilles à Gram négatif pendant des jours faibles, faibles Chez les patients ayant des cultures de LCR positives répétées sous traitement antimicrobien approprié, le traitement doit être poursuivi après la dernière culture positive forte, faible. Chez les patients présentant un shunt du liquide céphalorachidien ou des drainsRecommandations L’élimination complète d’un shunt CSF infecté et son remplacement par un drain ventriculaire externe combiné à un traitement antimicrobien intraveineux sont recommandés chez les patients présentant un shunt du LCR infecté. forte, modéréeX Comment les patients sont-ils surveillés pour une réponse au traitement? Recommandations Les patients souffrant de ventriculite et de méningite associées aux soins de santé doivent être surveillés réponse au traitement basée sur des paramètres cliniques forte, faible Chez les patients ayant une ventriculite et une méningite associées à des soins et un dispositif de drainage externe, la surveillance des cultures de LCR est recommandée pour s’assurer qu’elles deviennent négatives, fortes et faibles. l’analyse est recommandée pour s’assurer que les paramètres du liquide céphalorachidien sont améliorés et que les cultures deviennent négatives, faibles Pour les drains externes du liquide céphalo-rachidien non utilisés dans le traitement de l’infection par le LCR, les cultures et les analyses quotidiennes du LCR ne sont pas recommandées. RECOMMANDATIONS Chez les patients présentant une infection causée par des staphylocoques à coagulase négative ou P acnes, sans anomalies du LCR et avec des cultures de LCR négatives pendant des heures après l’extériorisation, un nouveau shunt devrait être administré aux patients présentant une infection par le céphalorachidien. être réimplanté dès le troisième jour après emoval forte, faible Chez les patients présentant une infection causée par un staphylocoque à coagulase négative ou P acnes, avec des anomalies du LCR associées mais des cultures répétées de LCR négatif, un nouveau shunt doit être réimplanté après plusieurs jours de traitement antimicrobien fort, faible; Si les cultures répétées sont positives, un traitement antimicrobien est recommandé jusqu’à ce que les cultures du LCR restent négatives pendant plusieurs jours consécutifs avant qu’un nouveau shunt ne soit placé trop fort. Chez les patients infectés par S aureus ou bacilles à Gram négatif, un nouveau shunt devrait être réimplanté Les cultures de LCR sont négatives forte, faible Une période de traitement antimicrobien n’est pas recommandée pour vérifier l’élimination de l’infection avant la réimplantation de shunt forte, faibleXII Quelle est la meilleure approche pour prévenir l’infection chez les patients recevant des shunts cerebrospinaux? Recommandations L’administration prophylactique antimicrobienne périprocédurale est recommandée pour les patients subissant un shunt du LCR ou une insertion drainante forte, modérée L’administration prophylactique périprocédurale antimicrobienne est recommandée chez les patients recevant des drainages ventriculaires externes forte, modérée La prophylaxie antimicrobienne prolongée pendant la durée du drainage ventriculaire externe est d’un bénéfice incertain et non reco modérée forte, modérée L’utilisation de shunts CSF et de drains CSF imprégnés d’antimicrobiens est recommandée forte, modérée Chez les patients ayant des drains ventriculaires externes, un échange à intervalle fixe n’est pas recommandé fort, modéré L’utilisation d’un protocole standardisé Pour les patients neurochirurgicaux, les agents antimicrobiens périopératoires sont recommandés pour prévenir les infections de l’incision fortes, élevées chez les patients présentant des fractures du crâne basilaire et une fuite de liquide céphalo-rachidien, les agents antimicrobiens prophylactiques ne sont pas recommandés forte, modérée Chez les patients présentant des fractures du crâne basilaire et une fuite prolongée de LCR & gt; jours, une tentative de réparation de la fuite est recommandée forte, faible Chez les patients présentant des fractures du crâne basilaire et une fuite de LCR, la vaccination antipneumococcique est recommandée forte, modérée

INTRODUCTION

La méningite peut être acquise en milieu communautaire ou peut être associée à une variété de procédures invasives ou de traumatismes crâniens. Ce dernier groupe a souvent été classé comme méningite nosocomiale car un spectre différent de microorganismes, par exemple bacilles gram négatif résistants et staphylocoques est le plus probable. Bien que plusieurs de ces patients présentent des symptômes cliniques pendant l’hospitalisation, la ventriculite et la méningite peuvent se développer après la sortie de l’hôpital ou même plusieurs années plus tard. Par conséquent, l’expression «ventriculite associée aux soins de santé et la méningite “est plus représentative des divers mécanismes qui peuvent mener à cette maladie grave Les sections suivantes décrivent les circonstances spécifiques associées à la ventriculite et à la méningite associées aux soins de santé.

Shunts de liquide céphalorachidien

Les shunts du liquide céphalo-rachidien sont considérés comme des cathéters permanents dans lesquels l’extrémité proximale du shunt se trouve dans le ventricule cérébral, l’espace sous-dural, un kyste intracrânien ou l’espace lombaire sous-arachnoïdien; l’extrémité distale se termine habituellement dans l’espace péritonéal, pleural ou vasculaire. Typiquement, une partie du système en tant que composant intégré séparé est une valve de régulation de pression qui est habituellement placée juste à l’extérieur du crâne ou comme partie intégrante du tube distal. Réservoirs pour l’accès percutané intermittent peuvent également être ajoutés au système ou incorporés dans l’ensemble de soupape Matériel supplémentaire peut inclure des soupapes antisiphon et divers connecteurs, permettant l’interconnexion de plus de cathéter ou dispositif L’incidence de l’infection shunt CSF, à savoir, l’apparition de l’infection dans un patient donné a varié de% à% dans diverses séries, bien que l’incidence soit habituellement dans la gamme de% -% L’incidence opératoire, c.-à-d., la fréquence d’infection par procédure a varié de% à% taux d’infection opératoire généralement déclarés inférieur à% Les facteurs associés à un risque accru d’infection par shunt du LCR comprennent la naissance prématurée espec ially associé à une hémorragie intraventriculaire, un âge plus jeune, une infection shunteuse antérieure, une cause d’hydrocéphalie plus probable après une méningite purulente, une hémorragie et une myéloméningocèle, un neurochirurgien moins expérimenté, un nombre plus élevé de personnes traversant le bloc opératoire, une exposition à des gants chirurgicaux perforés le neuroendoscope, la durée de la procédure de shunt, l’insertion du cathéter sous le niveau du corps vertébral T chez ceux ayant un shunt ventriculo-auriculaire, une mauvaise préparation de la peau du patient, le rasage de la peau, l’exposition de larges zones de la peau du patient Il existe des mécanismes par lesquels les shunts du LCR peuvent être infectés. Le premier mécanisme, et le plus fréquent, est la colonisation du shunt au moment de la chirurgie. Ce mécanisme est suggéré par le calendrier. de la plupart des infections shunt et par les micro-organismes qui sont isolés Dans une étude dans ad ulcères avec des infections associées au shunt du LCR,% sont survenus dans le premier mois après la chirurgie du shunt et% ont été supposés acquis en peropératoire Le deuxième mécanisme est l’infection rétrograde à partir de l’extrémité distale du shunt; par exemple, la perforation intestinale peut entraîner une contamination du cathéter distal chez les patients présentant des shunts ventriculopéritonéaux. En outre, certaines populations de patients présentant un shunt du LCR, comme le myéloméningocèle, peuvent avoir subi plusieurs interventions intra-abdominales liées à la continence de l’intestin ou de la vessie. Un troisième mécanisme est à travers la peau, comme après l’insertion d’une aiguille dans le réservoir ou le shunt pour cultiver le LCR ou évaluer la perméabilité, après l’injection d’un médicament dans le réservoir ventriculaire, ou après l’érosion du cathéter à travers la peau Le quatrième mécanisme est l’ensemencement hématogène; les patients ayant des shunts ventriculo-auriculaires ont un corps étranger, c.-à-d. le cathéter dans le système vasculaire et sont exposés à un risque continu d’infection par bactériémie avec une infection rétrograde. Les patients présentant des shunts CSF peuvent également développer une méningite bactérienne acquise dans la communauté. doivent être pris en compte dans les circonstances cliniques appropriées

Drain de liquide céphalorachidien

Les drains du LCR sont des cathéters temporaires qui détournent le LCR à l’extérieur L’extrémité proximale est dans le drain ventriculaire du ventricule cérébral, l’espace sous-dural, un kyste intracrânien ou le drain lombaire lombaire sous-lombaire. Les drainages ventriculaires externes sont particulièrement utiles chez les patients La pression intracrânienne secondaire à une hydrocéphalie aiguë causée par une hémorragie intracrânienne, une obstruction néoplasmique de la circulation du LCR ou un traumatisme L’extrémité distale du cathéter est reliée à un système collecteur muni d’une chambre de goutte-à-goutte, d’orifices de mesure de la pression intracrânienne Pour obtenir des CSF et injecter des médicaments, et un sac de collecte Les drains sont habituellement placés par incision, puis tunnelisés à une distance sous-cutanée avant de sortir à travers la peau. Chez les patients avec drains ventriculaires externes, l’incidence de la ventriculite varie de% à% phlébite. études qui ont donné des infections de cathéter-jours d’observation , l’incidence globale regroupée de l’infection par le liquide céphalorachidien ventriculaire externe liée au drain était par cathéter-jours% intervalle de confiance [IC], -; Pour les études de haute qualité, l’incidence était par cathéter-jours% IC, – Les facteurs associés à un risque accru d’infection sont l’hémorragie intraventriculaire ou sous-arachnoïdienne, la fracture crânienne avec fuite de LCR, l’irrigation par cathéter, la craniotomie et la durée du cathétérisme. la relation entre la durée du cathétérisme et le risque d’infection, la plupart des études considèrent la durée prolongée du cathéter dépassant habituellement les jours comme un facteur de risque important d’infection subséquente Cependant, dans la métaanalyse citée ci-dessus la durée de moins de jours avait un taux d’infection par drain ventriculaire externe groupé par cathéter-jours, par cathéter-jours pour les drains en place pendant – jours, et par cathéter-jours pour drains en place pendant plus de jours Bien que l’infection soit le plus vraisemblablement introduite au moment du placement, l’infection rétrograde est un autre mécanisme d’infection des drains du LCR. entrer dans l’appareil en suivant le site de sortie à côté du dispositif, accéder à la colonne de fluide qui draine la LCR, ou ils peuvent être introduits à partir du rinçage du tube pour maintenir la perméabilité tubulaireDrains lombaires externes, qui peuvent être placés pour faire face aux complications opératoires ou une fuite post-traumatique du liquide céphalo-rachidien ou pour faciliter le diagnostic d’une hydrocéphalie à pression normale, potentiellement associée à des taux de méningite allant jusqu’à%. Les facteurs de risque associés à ces drains comprennent la déconnexion du système de drainage externe et la présence d’autres infections Dans une étude impliquant des patients consécutifs qui ont subi un drainage lombaire externe pour le test d’hydrocéphalie à pression normale, le taux de méningite était faible% Les investigateurs de cette étude utilisaient un protocole strict qui n’appelait aucun test de surveillance de CSF, drainage du LCR pendant un maximum de jours, reconnexion stérile après déconnexion ou rupture du drain, et enlèvement permanent du drain après une seconde déconnexion ou fracture

Pompes à perfusion intrathécales

L’administration de médicaments par exemple, le baclofène par les pompes à perfusion intrathécale a été couronnée de succès pour les patients atteints de spasticité réfractaire, le plus souvent chez les patients atteints de paralysie cérébrale mais aussi chez les patients atteints de spasticité de la sclérose en plaques, traumatisme, paraplégie spastique héréditaire et diverses autres conditions. Le cathéter est inséré dans la région lombaire et passé par voie intrathécale avec la pointe au niveau le plus élevé de la moelle épinière auquel le médicament doit être administré. Initialement, les pompes étaient utilisées dans la prise en charge de la douleur intraitable. inséré par voie sous-cutanée dans l’abdomen, mais qui a été remplacé dans certains centres, en particulier ceux axés sur les patients pédiatriques, en le plaçant sous le fascia abdominal pour réduire le risque d’érosion cutanée. Une fois implanté, le dispositif doit être rempli périodiquement via une ponction transcutanée de l’appareil. Des études récentes ont évalué Les taux d’infection signalés varient de% pour ceux qui ont un placement sous-aponévrotique de la pompe à% pour ceux qui ont un placement sous-cutané de la pompe Les infections sont généralement plus fréquentes dans les séries pédiatriques La plupart des infections au site d’incision; dans une série, des patients développaient une méningite associée à une infection incisionnelle, tandis que d’autres souffraient de méningite seule Une autre étude rétrospective a identifié des complications infectieuses chez des enfants ayant des pompes à perfusion intrathécale administrant du baclofène . De nombreux rapports ne permettent pas de distinguer la méningite des infections locales liées à la pompe à perfusion. La majorité des infections surviennent dans les premiers mois de la chirurgie, mais les infections peuvent survenir des années après l’implantation. La plupart des infections signalées sont causées par Staphylococcus aureus, mais une variété d’autres organismes, y compris des bacilles Gram négatif multirésistants aux médicaments, ont été contaminés. été récupéré

Matériel de stimulation cérébrale profonde

La stimulation cérébrale profonde, introduite dans le traitement de la maladie de Parkinson, est maintenant utilisée pour d’autres conditions telles que la dystonie, les tremblements essentiels et les troubles obsessionnels compulsifs Le stimulateur consiste en une sonde intracrânienne, un connecteur et un générateur d’impulsions est implantée dans la zone infraclaviculaire L’incidence des infections suite à l’implantation de matériel de stimulation cérébrale profonde varie de% à% et peut impliquer tous les composants du dispositif L’infection du générateur d’impulsions est la plus fréquente, avec une infection habituellement causée par S aureus , un staphylocoque à coagulase négative, ou Propionibacterium acnes Ces infections peuvent survenir après l’implantation initiale ou après l’échange de la batterie lors d’une chirurgie subséquente.La stimulation cérébrale pour l’épilepsie focale intraitable consiste à placer une combinaison d’électrodes corticales et de profondeur intracrâniennes. activité électroencéphalographique anormale et de fournir des motifs électriques stimuli pour interrompre les crises de développement Les électrodes sont connectées à un contrôleur qui est implanté dans le crâne. Dans les premiers essais de ce système, impliquant des patients,% des patients ont eu une infection de la plaie superficielle post-opératoire; la plupart ont été traitées avec succès avec un traitement antimicrobien, mais le patient a eu besoin d’une explantation du système La période de suivi moyenne était le nombre d’années d’implants patients, au cours desquels les patients% présentaient une infection des tissus mous sur le site d’implantation. les patients ont subi une ablation du stimulateur Les organismes impliqués et leurs traitements n’ont pas été rapportés

Neurochirurgie ou traumatisme crânien

La ventriculite et la méningite peuvent être des complications chez les patients ayant subi une neurochirurgie ou un traumatisme crânien. La préoccupation et l’évaluation de l’infection dans les situations post-chirurgicales et post-traumatiques surviennent généralement après une période d’hospitalisation. Le diagnostic peut être difficile à établir puisque la chirurgie et le traumatisme peuvent tous deux induire des anomalies du liquide céphalo-rachidien qui confondent les symptômes habituels. Ces patients peuvent également avoir de la fièvre pour des raisons non liées à l’infection, par exemple fièvre centrale, fièvre médicamenteuse, thrombophlébite ou méningite chimique après chirurgie de la fosse postérieure. Ils courent également un risque accru d’infection en raison du risque associé à la chirurgie traumatisme crânien, contamination directe du système nerveux central Dans le cadre d’une étude sur les procédures chez les patients subissant une craniotomie, les facteurs de risque associés à la méningite post-craniotomie étaient l’utilisation du drain du liquide céphalorachidien, la fuite du liquide céphalorachidien et l’utilisation de stéroïdes périopératoires. Dans une étude de toutes les causes de méningite au Massachusetts General Hospital entre et,% ont été classés comme d’origine nosocomiale Dans une autre étude de la méningite bactérienne confirmée chez les adultes qui ont été hospitalisés à Dans une récente étude épidémiologique de la méningite bactérienne aux États-Unis , l’incidence de la méningite causée par les agents pathogènes nosocomiaux, par exemple les bacilles gram aureus approché que causée par Neisseria meningitidisCes lignes directrices portent sur la gestion des enfants et des adultes avec healthca ventriculite ré-associée et la méningite avec l’objectif de fournir des lignes directrices fondées sur des preuves pour gérer ces infections

MÉTHODOLOGIE

Directives de pratique

«Les directives de pratique sont des énoncés systématiques pour aider les praticiens et les patients à prendre des décisions sur les soins de santé appropriés pour des circonstances cliniques spécifiques» Les critères de bonnes directives incluent validité, fiabilité, reproductibilité, applicabilité clinique, flexibilité clinique, clarté, processus multidisciplinaire. preuve et documentation

Composition du panneau

Le comité SPGC a collaboré avec des organisations partenaires pour convoquer un panel d’experts sur les ventriculites et la méningite associées aux soins de santé. Le panel représentait des spécialistes pédiatriques et adultes dans le domaine des maladies infectieuses et représentait d’autres organisations dont les membres pour les patients avec la ventriculite associée à la santé et la méningite, y compris les suivantes: American Academy of Neurology chirurgiens AANS, Congrès des neurologues chirurgicaux CNS, Neurocritical Care Society NCS, et Society for Healthcare Epidemiology of America SHEA L’AANS et le CNS affirment le contenu éducatif et l’AAN confirme la valeur de ce document Ces lignes directrices ont été revues et approuvées par NCS et SHEA Ces lignes directrices ont également été revues et approuvées par le SPCA IDSA et le Conseil d’administration.

Aperçu du processus, sélection de la documentation et élaboration du consensus en fonction des éléments de preuve

Le panel a suivi un processus utilisé par l’IDSA dans l’élaboration d’autres lignes directrices. Le processus comprenait une pondération systématique de la qualité des preuves et le niveau de la recommandation Figure [Approche et implications pour évaluer la qualité des preuves et la force des recommandations en utilisant le GRADE méthodologie Disponible à l’adresse: http: //www.mgrandworkinggrouporg-Accessed July] Le panel a examiné des articles basés sur des revues de littérature utilisant PubMed et Medline; des articles et des chapitres de livres revus, y compris des références publiées dans des revues et chapitres; évalué les données probantes, y compris l’analyse de la littérature source; Les sous-catégories ont été incluses pour certaines questions basées sur des populations spécifiques de patients pouvant développer une ventriculite et une méningite associées aux soins de santé après les procédures ou situations suivantes: mise en place du drain céphalo-rachidien, mise en place du drain céphalo-rachidien, implantation intrathécale Les recommandations ont été suivies par la force de la recommandation et la qualité de la preuve à l’appui de la recommandation. Toutefois, de nombreuses recommandations reposaient sur l’opinion d’experts, car les données cliniques rigoureuses ne sont pas suffisantes. Pour beaucoup de ces recommandations, la note a été désignée comme «forte» et la preuve a été désignée comme «faible» s’il y avait un consensus parmi les experts autour de rec Les recommandations ont été examinées par les membres du panel, qui ont apporté leur contribution sur le contenu ainsi que la pondération et la notation des preuves. Ces directives représentent une approche pratique et utile pour aider les cliniciens praticiens dans la gestion de ces infections difficiles.

Ligne directrice et conflits d’intérêts

Tous les membres du panel se sont conformés à la politique de l’IDSA sur les conflits d’intérêts, qui exige la divulgation de tout intérêt financier ou autre susceptible d’être interprété comme un conflit réel, potentiel ou apparent. Les entreprises qui développent des produits susceptibles d’être affectés par la promulgation des lignes directrices ont été demandées concernant l’emploi, les consultants, l’actionnariat, les honoraires, le financement de la recherche, les témoignages d’experts et la participation aux comités consultatifs d’entreprises. un conflit devrait limiter la participation des membres Les conflits potentiels sont énumérés dans la section Remerciements

Futures dates de révision

À intervalles annuels, le président du comité, le conseiller de liaison du SPGC et le président du SPGC détermineront la nécessité de réviser les lignes directrices en examinant la documentation existante. Si nécessaire, le groupe entier sera reconvoqué. Si nécessaire, le comité recommandera des révisions au SPCA de l’IDSA. et d’autres organisations collaboratrices pour examen et approbation

RECOMMANDATIONS ET RÉSUMÉS DE PREUVE

ecies, Serratia species, et Pseudomonas aeruginosa Un traitement empirique par vancomycine intraveineuse plus céfépime, ceftazidime ou méropénem est approprié La concentration sérique minimale de vancomycine doit être maintenue entre et μg / mL chez les patients adultes recevant un bolus intermittent Le choix de traiter un agent pathogène à Gram négatif présomptif doit être fondé sur les profils de sensibilité antimicrobienne locaux de ces agents pathogènes. Chez un patient anaphylactique aux agents antimicrobiens bêta-lactamines et chez qui le méropénem est contre-indiqué, l’antibiothérapie doit être soit aztréonam soit ciprofloxacine Le choix des agents antimicrobiens spécifiques devrait tenir compte des profils de sensibilité in vitro locaux ainsi que des bactéries précédemment isolées du patient. Une fois qu’un agent pathogène est identifié, quels agents antimicrobiens spécifiques devraient être administrés. Recommandations Pour le traitement de l’infection causée par la méthicilline-susceptibl Si le patient ne peut recevoir des bêta-lactamines, le patient peut être désensibilisé ou recevoir de la vancomycine comme agent alternatif faible, modéré. Pour le traitement de l’infection causée par S. aureus résistant à la méthicilline, le S aureus, la nafcilline ou l’oxacilline est recommandé. La vancomycine est recommandée comme traitement de première intention fort, modéré, en tenant compte d’un autre antimicrobien si la concentration inhibitrice minimale de la vancomycine est ≥ ≥ 1 μg / mL, modérée. Pour le traitement de l’infection causée par les staphylocoques à coagulase négative, le traitement recommandé similaire à celle de S aureus et basée sur des tests de sensibilité in vitro forte, modérée Si l’isolat staphylococcique est sensible à la rifampicine, cet agent peut être associé à d’autres agents antimicrobiens contre la ventriculite staphylococcique et la méningite faible, faible; La rifampicine est recommandée dans le cadre d’un traitement combiné pour tout patient ayant un matériel intracrânien ou rachidien comme un shunt ou un drain CSF fort et faible. Pour le traitement des patients atteints de ventriculite associée aux soins et méningite causée par les staphylocoques chez qui les bêta-lactamines ou la vancomycine utilisé, linézolide fort, faible, daptomycine fort, faible, ou triméthoprim-sulfaméthoxazole fort, faible est recommandé, avec sélection d’un agent spécifique basé sur des tests de sensibilité in vitro Pour le traitement de l’infection causée par P acnes, la pénicilline G est recommandée forte, modérée Pour le traitement de l’infection causée par des bacilles gram-négatifs, la thérapie doit être basée sur des tests de sensibilité in vitro avec des agents qui atteignent une bonne pénétration du SNC forte, modérée Pour traiter l’infection causée par des bacilles Gram négatif sensibles aux céphalosporines de troisième génération, ceftriaxone ou céfotaxime est recommandé forte, modérée Pour le traitement de l’infection causée par Pseudomonas espèces, le reco thérapie modulée est céfépime, ceftazidime, ou méropénème forte, modérée; Les agents antimicrobiens alternatifs recommandés sont l’aztréonam ou une fluoroquinolone dont l’activité in vitro est forte, modérée. Pour le traitement de l’infection causée par des bacilles Gram négatif produisant des bêta-lactamases à spectre étendu, le méropénem doit être utilisé si la sensibilité in vitro est forte, modérée. traitement de l’infection causée par les espèces Acinetobacter, le méropénème est recommandé forte, modérée; Pour les souches qui démontrent une résistance au carbapénème, le colistiméthate sodique ou la polymyxine B soit administré par voie intraveineuse et intraventriculaire est recommandé fort, modéré. Infusion prolongée de méropénem chaque dose administrée pendant plusieurs heures peut être efficace dans le traitement des microorganismes Gram négatif résistants faibles, faibles. d’infection causée par l’espèce Candida, basée sur des tests de sensibilité in vitro, l’amphotéricine B liposomale, souvent associée à la flucytosine, est recommandée forte, modérée; une fois que le patient présente une amélioration clinique, le traitement peut être modifié en fluconazole si l’espèce isolée est faible, faible Pour le traitement de l’infection causée par les espèces Aspergillus ou Exserohilum, le voriconazole est recommandé fort, faible RécapitulatifLa thérapie antimicrobienne doit être modifiée une fois qu’un microorganisme est isolé. Résultats de susceptibilité in vitro Tableau, bien qu’aucun essai comparatif randomisé n’ait comparé des issues cliniquement significatives, p. ex. mortalité attribuable, morbidité ou taux de guérison clinique entre différents antimicrobiens, doses ou durées de traitement pour la ventriculite et la méningite associées aux soins de santé. qui ont évalué les antimicrobiens intraveineux pour la méningite ou la ventriculite, y compris la ventriculite ventriculaire externe liée au drain, étaient des études pharmacocinétiques, des séries de cas non contrôlés ou des rapports de cas rapportant des taux de guérison clinique et microbiologique Posologie recommandée des agents antimicrobiens chez les nourrissons et les enfants les enfants et chez les adultes ayant une fonction rénale et hépatique normale sont indiqués dans le tableau

Tableau Thérapie antimicrobienne recommandée chez les patients atteints de ventriculite et de méningite associées à des soins de santé isolées Pathogène et test de sensibilité in vitro Microorganisme Thérapie standard Thérapies alternatives StaphylococcusMéthicilline sensible Nafcilline résistante à la méticilline ou oxacillineVancomycine VancomycineDaptomycine, triméthoprime-sulfaméthoxazole ou linézolide Propionibacterium acnes Pénicilline G Céphalosporine de troisième génération, b vancomycine, daptomycine ou linézolide Streptococcus pneumoniaePénicilline MIC ≤ μg / mLPénicilline CMI ≥ μg / mLCefotaxime ou ceftriaxone CMI & lt; μg / mLCefotaxime ou ceftriaxone CMI ≥ μg / mL Pénicilline GTcéphalosporinebVancomycine de troisième génération plus céphalosporine de troisième génération, céphalosporine de troisième générationCéfepime de troisième génération ou méropénemMoxifloxacind Pseudomonas aeruginosa Céfépime, ceftazidime ou méropénem Aztréonam ou ciprofloxacine Haemophilus influenzaeβ-lactamase négatifβ-lactamase positif AmpicillinThird- céphalosporine de troisième génération, céfépime de la troisième génération, ou fluoroquinoloneCéfepime, aztréonam ou fluoroquinolone Bacillus à Gram négatif produisant des β-lactamases à spectre étendu Meropenem Cefepime ou fluoroquinolone Acinetobacter baumannii Meropenem Colistine habituellement formulée sous forme de colistiméthate de sodium ou de polymyxine Be Autres entérobactéries -génération céphalosporineb Meropenem, aztréonam, triméthoprime-sulfaméthoxazole, ou ciprofloxacine Candida speciesg Formulation lipidique de l’amphotéricine B ± flucytosine Fluconazole ou voriconazole Aspergillus espèce Voriconazole Lipide f oumulation de l’amphotéricine B ou du posaconazole Microorganisme Thérapie standard Thérapies alternatives StaphylococcusMéthicilline sensible Nafcilline résistante à la méticilline ou oxacillineVancomycine VancomycineDaptomycine, triméthoprime-sulfaméthoxazole ou linézolide Propionibacterium acnes Pénicilline G Céphalosporine de troisième génération, b vancomycine, daptomycine ou linézolide Streptococcus pneumoniaePénicilline CMI ≤ μg / mLPénicilline CMI ≥ μg / mLCefotaxime ou ceftriaxone MIC & lt; μg / mLCefotaxime ou ceftriaxone CMI ≥ μg / mL Pénicilline GTcéphalosporinebVancomycine de troisième génération plus céphalosporine de troisième génération, céphalosporine de troisième générationCéfepime de troisième génération ou méropénemMoxifloxacind Pseudomonas aeruginosa Céfépime, ceftazidime ou méropénem Aztréonam ou ciprofloxacine Haemophilus influenzaeβ-lactamase négatifβ-lactamase positif AmpicillinThird- céphalosporine de troisième génération, céfépime de la troisième génération, ou fluoroquinoloneCéfepime, aztréonam ou fluoroquinolone Bacillus à Gram négatif produisant des β-lactamases à spectre étendu Meropenem Cefepime ou fluoroquinolone Acinetobacter baumannii Meropenem Colistine habituellement formulée sous forme de colistiméthate de sodium ou de polymyxine Be Autres entérobactéries -génération céphalosporineb Meropenem, aztréonam, triméthoprime-sulfaméthoxazole, ou ciprofloxacine Candida speciesg Formulation lipidique de l’amphotéricine B ± flucytosine Fluconazole ou voriconazole Aspergillus espèce Voriconazole Lipide f oumulation de l’amphotéricine B ou posaconazole Abréviation: MIC, concentration inhibitrice minimaleaAjouter la rifampicine si l’organisme est sensible et le matériel prothétique est également en placebCefotaxime ou ceftriaxonecConsidérer l’ajout de la rifampicine si la CMI à la ceftriaxone est & gt; Beaucoup d’autorités pourraient combiner la moxifloxacine avec la vancomycine ou une céfotaxime de céphalosporine de troisième génération ou la ceftriaxonee. Peut aussi administrer par voie intraventriculaire ou intrathécale. Choix d’un agent basé sur des tests de sensibilité in vitro. Pour des organismes tels que Enterobacter, Citrobacter, Serratia qui peuvent hyperproduire. -les lactamases, le méropénème ou le triméthoprime-sulfaméthoxazole peuvent être préférables; candida kruzei ne doit pas être traité avec le fluconazole; Candida glabrata peut être traité avec du fluconazole s’il est sensible; Cependant, de nombreux isolats seront seulement sensibles à des doses élevées ou seront résistants.

Cependant, ils ont été recommandés par le groupe de travail sur la neurochirurgie de la British Society for Antimicrobial Chemotherapy pour la prise en charge des patients neurochirurgicaux atteints de méningite postopératoire ou de ventriculite ventriculaire externe associée à un drain . l’administration intraventriculaire ou intrathécale d’antimicrobiens, p. ex., polymyxine B, colistiméthate sodique, gentamicine et vancomycine n’est pas associée à une toxicité grave ou irréversible. Des études comparatives prospectives ont démontré que les antimicrobiens administrés par voie intraventriculaire présentent une pharmacodynamie et une efficacité et une innocuité similaires. aux agents antimicrobiens par voie intraveineuse Les pénicillines et les céphalosporines ne doivent pas être administrées par voie intrathécale, car elles ont été associées à une neurotoxicité importante, en particulier des convulsions. Dans plusieurs études sur la pharmacocinétique, la sécurité et L’administration intraveineuse et intraventriculaire combinée de vancomycine peut améliorer les concentrations de vancomycine dans le LCR sans que l’administration intraventriculaire et intraveineuse soit plus rapide qu’avec l’administration intraveineuse seule, surtout chez les adultes. effets secondaires Cependant, l’utilisation d’agents antimicrobiens intraventriculaires n’a pas été recommandée chez les nourrissons d’après les données d’une récente revue Cochrane Un essai clinique contrôlé randomisé a révélé un risque relatif de mortalité plus élevé chez les nourrissons atteints de méningite à Gram négatif. Cependant, la moitié des nourrissons du groupe de la gentamicine intraventriculaire n’ont reçu que la dose, ce qui soulève des doutes quant à la cause exacte de la mort, bien qu’elle puisse être liée à une augmentation des concentrations intraveineuses d’interleukine dans le LCR. β Agents antimicrobiens administré par voie intraventriculaire ou intrathécale doit être sans agent de conservation Lorsqu’il est administré par un drain ventriculaire, le drain doit être clampé pendant – minutes pour permettre à la solution antimicrobienne de s’équilibrer dans le liquide céphalorachidien avant d’ouvrir le drain . n’a pas été externalisée ou remplacée par un système de drainage externe, au moins un groupe a recommandé l’administration d’un traitement antimicrobien intrathécal par un réservoir de dérivation implanté séparément pour réduire la perte de médicament dans un système de dérivation qui pourrait se produire avec injection directe dans le shunt. Les doses d’agents antimicrobiens pour usage intraventriculaire ont été déterminées empiriquement, avec des ajustements de dose et d’intervalle posologique basés sur la capacité de l’agent à atteindre des concentrations adéquates dans le LCR Tableau Il est difficile de déterminer le schéma posologique correct. dose intraventriculaire dans les études pharmacocinétiques ont été variable, probablement due aux différences entre les patients dans le volume de distribution, la taille ventriculaire, ou la clairance LCR variable à la suite du drainage du LCR [, -] Dans une recommandation, le groupe de travail britannique sur la chimiothérapie antimicrobienne recommandait La dose recommandée de vancomycine est de mg chez les patients ayant des ventricules fendus, de mg chez les patients ayant des ventricules de taille normale et de – mg chez les patients présentant des ventricules hypertrophiés. Dans la même logique, le dosage initial d’un aminoglycoside peut également être adapté à la taille ventriculaire. Le même groupe de travail recommande que la fréquence de dosage soit basée sur le volume quotidien de drainage du LCR: une prise par jour si le drainage LCR est & gt; mL / jour, tous les deux jours si le drainage est de – mL / jour, et tous les trois jours si le drainage est & lt; Cependant, comme le volume total de liquide céphalorachidien chez les adultes est plus élevé que chez les nourrissons, les doses intraventriculaires chez les nourrissons devraient probablement être réduites Une autre approche consiste à baser le dosage sur la surveillance des concentrations de médicaments dans le LCR. Cependant, très peu d’études ont évalué la surveillance du CSF et, étant donné la clairance variable du LCR d’un agent antimicrobien, il est difficile de déterminer quand Une concentration de médicament dans le LCR obtenue quelques heures après l’administration de la première dose peut être considérée comme la concentration résiduelle du LCR. La concentration résiduelle du LCR divisée par la CMI de l’agent pathogène bactérien isolé est appelée quotient inhibiteur, qui devrait dépasser – pour une stérilisation LCR cohérente Bien que non standardisée, cette approche est raisonnable pour assurer que les Les concentrations de F de ces agents sont obtenues

protocole P =; réduction du risque relatif,%, indiquant que l’utilisation d’un protocole standardisé et la réduction de la variation par adhérence à un protocole commun sont efficaces pour réduire les taux d’infection shunt du LCR Seule une bonne technique de lavage des mains par tous les membres de l’équipe Facteurs associés à une infection accrue étaient l’utilisation de cathéters BioGlide et l’utilisation de crème antiseptique par un membre de l’équipe chirurgicale Cependant, la nature de l’étude excluait l’identification des éléments individuels du faisceau avec certitude Identification des autres facteurs qui sont associés à l’infection peut conduire Ajout de nouvelles interventions au protocole afin de réduire davantage les taux d’infection dans le futurDans les patients avec drains ventriculaires externes, adhérer à une liste de contrôle pour l’insertion qui comprenait l’hygiène des mains, une préparation cutanée appropriée avec de la povidone iodée avant insertion, utilisation de tous les barrages stériles maximaux des gants stériles, une blouse stérile, un capuchon, un masque et un grand drap stérile, et le respect de la politique d’entretien du drain ventriculaire externe a entraîné une baisse des taux d’infection par cathéter externe par jour de cathéter Cette étude, comme de nombreuses autres comparaisons non randomisées de protocoles de soins, commence par la prise de conscience d’une augmentation récente des taux d’infection, ce qui a permis de réaliser certains des résultats obtenus. Amélioration possible due à la régression de la moyenneXIII Existe-t-il un rôle pour la thérapie prophylactique antimicrobienne chez les patients subissant une neurochirurgie ou chez ceux ayant une fuite céphalorachidienne? Recommandations Pour les patients neurochirurgicaux, des agents antimicrobiens périopératoires sont recommandés pour prévenir les infections de l’incision. fractures et une fuite de LCR, les agents antimicrobiens prophylactiques sont non recommandé forte, modérée Chez les patients ayant des fractures du crâne basilaire et une fuite prolongée de LCR & gt; jours, une tentative de réparation de la fuite est recommandée forte, faible Chez les patients présentant des fractures du crâne basilaire et une fuite de liquide céphalo-rachidien, la vaccination antipneumococcique est recommandée forte, modérée Résumé de l’évidenceParmi les agents antimicrobiens périopératoires diminuent le risque d’infections crâniennes , il n’a pas été démontré qu’ils diminuent le risque de méningite post-craniotomie ou de méningite après la mise en place d’un shunt du LCR. Pour la prophylaxie contre les infections des plaies crâniennes, la première dose d’antimicrobiens doit être administrée dans l’heure de la chirurgie. discontinué dans les heures qui suivent la chirurgie Les patients présentant des lésions traumatiques entraînant une fracture du crâne basilaire ou une fuite de liquide céphalorachidien méritent une attention particulière. Le taux global d’infection de la méningite est de% Cependant, chez les patients présentant des fractures crâniennes du patient avec des blessures à la tête , le taux d’infection est aussi élevé que% Dans une revue des patients ayant des fuites post-traumatiques de LCR qui a fait En revanche, dans une autre étude sur des patients atteints de pneumocéphalie traumatique, l’administration de ceftriaxone n’a pas semblé diminuer le risque de méningite bactérienne . Une revue systématique de Cochrane a évalué les participants à partir d’études randomisées considérées comme pouvant être incluses dans la métaanalyse. Il n’y avait pas de différences significatives entre les groupes de prophylaxie antimicrobienne et les groupes de contrôle en termes de réduction de la fréquence de la méningite. La fuite de CSF est le principal facteur de risque de développement de la méningite, bien que la plupart des fuites qui se produisent après un traumatisme ne sont pas reconnues La plupart des fuites disparaissent spontanément en quelques jours, mais une intervention chirurgicale est nécessaire. indiqué si la fuite persiste puisque Streptococcus pneumoniae est un agent pathogène En cas de traumatisme crânien et d’une fuite de liquide céphalorachidien il est raisonnable d’essayer de prévenir les infections par ce vaccin en utilisant la vaccination antipneumococcique, bien que des études cliniques évaluant l’efficacité de cette approche manquent. Fuites de liquide céphalo-rachidien Pour les enfants non immunisés âgés de ≥ ans et les adultes âgés de ≥ ans présentant une fuite de liquide céphalo-rachidien, le vaccin antipneumococcique-valent doit être administré en premier, suivi au moins de semaines plus tard du vaccin antipneumococcique polysaccharidique valide. le vaccin conjugué valent contre le pneumocoque valent et le vaccin antipneumococcique polysaccharidique valent, administré en série, avec le vaccin polysaccharidique administré – mois après le vaccin conjugué chez tous les adultes vaccinés contre le pneumocoque âgés de ≥ ans

Remarques

Remerciements Le groupe d’experts exprime sa gratitude pour les critiques réfléchies d’une version antérieure par les Drs Naomi O’Grady, Richard Whitley, William E Whitehead et Ram Yogev. Le panel remercie Vita Washington pour ses conseils et sa préparation du manuscrit. fourni par les conflits d’intérêts IDSAPotential Ce qui suit est un reflet de ce qui a été rapporté à l’IDSA concernant les conflits d’intérêts potentiels COI Afin d’assurer une transparence complète, l’IDSA exige la divulgation complète de toutes les relations, indépendamment de la pertinence du sujet. les relations en tant que conflits d’intérêts potentiels sont déterminées par un processus d’examen qui comprend l’évaluation par le président du SPGC, la liaison du SPGC avec le comité de développement et la liaison avec le SPGC et, le cas échéant, le groupe de travail COI du conseil. des relations divulguées pour une possible COI est basée sur le poids relatif de la relation financière C’est-à-dire le montant monétaire et la pertinence de la relation, c’est-à-dire le degré auquel une association peut raisonnablement être interprétée par un observateur indépendant comme lié au sujet ou à la recommandation de considération. AT a reçu des redevances de UpToDate et Elsevier et des honoraires d’ACP et de Merck AB ont reçu un soutien de recherche de Cubist RH a reçu des honoraires personnels pour la participation du bureau des conférenciers avec Pfizer, Medicine’s Company et Biofire; il a été consultant pour Biomeriaux S K en tant que consultant pour Pfizer; reçu des redevances de UpToDate et Elsevier; Pfizer, Forest Laboratories, Cubist et Merck WMS ont reçu des subventions de recherche des Instituts nationaux de la santé, Pfizer et Wyeth D vd B ont reçu des subventions de recherche de l’Organisation néerlandaise pour la recherche et le développement en santé, Organisation scientifique des Pays-Bas, Conseil de recherche, FP-, Horizon et Omeros et a servi de consultant pour GSK Tous les autres auteurs: Aucun conflit signalé Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de conflits d’intérêts que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués