Les travailleurs de la santé et l’initiation du traitement de l’infection tuberculeuse latente

Contexte Malgré des preuves solides et des recommandations appuyant le traitement de l’infection tuberculeuse latente, de nombreux travailleurs de la santé qui risquent de contracter la tuberculose et de transmettre la tuberculose à leurs patients ne reçoivent pas de traitement. L’objectif de cette étude était de déterminer si Méthodes Dans cette étude de cohorte rétrospective qui utilisait la base de données sur la gestion des maladies d’une clinique spécialisée dans la tuberculose du centre-ville de Toronto, les patients présentant une infection tuberculeuse latente étaient inclus s’ils présentaient des facteurs de risque de progression de la maladie. Nous avons constaté que, lorsque plusieurs variables confondantes, y compris l’âge, la naissance à La tuberculose, la tuberculose tuberculeuse, la vaccination par bacille de Calmette-Guérin, les résultats anormaux des radiographies thoraciques, les comorbidités et le revenu ont été pris en compte et / ou contrôlés, les probabilités qu’un agent de santé initie un traitement atteignent environ la moitié. rapport de cotes ajusté pour les non-soignants,; % d’intervalle de confiance, -Conclusion Nous concluons que, dans notre clinique, les travailleurs de la santé sont moins susceptibles que les non-professionnels de la santé d’amorcer un traitement contre l’infection tuberculeuse latente

Les travailleurs de la santé sont un groupe particulièrement important à étudier lors de l’évaluation de l’infection tuberculeuse latente, car leur risque de contracter l’ITL est plus élevé que la moyenne en raison de leur exposition aux patients atteints de tuberculose. Les patients immunodéprimés présentent un risque de transmission de l’infection à leurs patients, y compris les patients immunodéprimés. Il existe des preuves solides qu’une petite mais significative fraction de personnes en bonne santé atteintes d’ITL ont une maladie évoluant vers une TB active Plusieurs essais contrôlés randomisés ont démontré Le traitement de l’ITL peut réduire le risque de progression de ~% Bien que les protocoles visant à dépister les ITT et à leur fournir un traitement aient été largement appliqués dans les hôpitaux nord-américains , la conformité déclarée à ces politiques a été inférieure à idéal Le diagnostic et le traitement de l’ITL impliquent plusieurs étapes, y compris un test cutané opérativement administré et lu, excluant la tuberculose active, l’initiation de médicaments et l’achèvement de plusieurs mois de thérapie Beaucoup de personnes atteintes de LTBI ne remplissent pas toutes ces étapes [, -]; Les recherches antérieures ont principalement porté sur les tests cutanés de la tuberculose et l’achèvement du traitement, et relativement peu d’attention a été accordée aux questions impliquant l’instauration d’un traitement de l’ITL pour déterminer si les TS étaient moins susceptibles que les autres de le faire. initier le traitement de l’ITL et explorer d’autres facteurs pouvant être associés à de faibles taux d’initiation au traitement, nous avons étudié des patients dans une importante clinique de tuberculose au centre-ville de Toronto

Méthodes

Chaque année, la clinique associée au Programme de prise en charge de la tuberculose à l’Hôpital St Michael de Toronto voit de nouveaux patients atteints de TB et d’ITL soupçonnés ou confirmés qui reçoivent un diagnostic et sont traités selon les Normes canadiennes de lutte antituberculeuse. milieux de la santé publique, centres de santé communautaires, refuges pour sans-abris, centres de désintoxication, établissements correctionnels et médecins locaux. De plus, les TS qui ont reçu des diagnostics d’ITL de la santé au travail de l’hôpital On ne sait pas si les TS qui n’ont pas été vus à la clinique commencent le traitement de l’ITL ailleurs. Tous les patients vus à la clinique antituberculeuse, peu importe leurs antécédents, On leur offre la même expertise, le même temps, les mêmes ressources et les mêmes soins de suivi. De plus, la documentation sur la tuberculose est disponible. Nous avons utilisé cette base de données pour étudier les patients ayant reçu un diagnostic d’ITL entre janvier et octobre et qui présentaient des facteurs associés à l’évolution vers une TB active, y compris le contact avec des personnes atteintes de tuberculose active. tuberculose active ou tuberculose au cours des années précédentes, anomalies des radiographies thoraciques compatibles avec la tuberculose antérieure, comorbidités reconnues pour augmenter le risque de progression vers la tuberculose active, emploi en tant que travailleur de la santé, naissance étrangère, origine autochtone et résidence à un niveau élevé Les patients ont été exclus s’ils n’avaient pas reçu de traitement, avaient déjà reçu un traitement antituberculeux ou une TB active, avaient eu des effets indésirables antérieurs à l’isoniazide et à la rifampicine, avaient une hépatopathie symptomatique et / ou des taux d’enzymes hépatiques & gt; était enceinte ou allaité, étaient des visiteurs à Toronto ou avaient commencé un traitement de l’ITL avant d’être référés. Un travailleur de la santé – notre principal sujet d’intérêt – était défini comme quelqu’un qui travaillait dans un milieu de soins de santé et qui a eu un contact récurrent avec le patient. Notre principal résultat était le début du traitement de l’ITL, défini comme l’ingestion d’au moins une dose de médicament antituberculeux prescrit par le patient Pour tester la robustesse de notre modèle, nous avons effectué des analyses avec des résultats secondaires, Dans le premier résultat secondaire, nous avons inclus les patients perdus de vue après avoir reçu un diagnostic d’ITL mais avant qu’on leur ait offert un traitement, et nous les avons classés comme n’ayant pas commencé un traitement. avoir commencé un traitement s’ils ont reçu un traitement depuis au moins un mois Le comité d’éthique de la recherche de l’hôpital St Michael a approuvé l’étudeUn nombre de covariables Tracé à partir de la base de données et contrôlé dans le tableau des analyses Nous avons classé le risque de contracter la tuberculose selon le pays ou la région d’origine Nord-américaine vs née à l’étranger et, si née à l’étranger, combien de temps avait passé en Amérique du Nord. «revenus des quintiles de revenu moyens des quartiers dans lesquels ils vivaient, déterminés par leurs codes postaux

Caractéristiques principales des sujets qui ont ou n’ont pas commencé le traitement de la tuberculose latente TB infection Voir grandDownload slideCaractéristiques des sujets qui ont ou n’ont pas initié un traitement contre la tuberculose latente TB infectionNous avons examiné les résultats des tests d’échantillonnage t pour les variables continues distribuées normalement. Test de somme de Wilcoxon pour les variables continues ordinales et asymétriques et test de or ou test exact de Fisher pour les variables catégorielles, y compris le statut de HCW Nous avons analysé l’effet indépendant du statut de HCW par des méthodes de régression logistique multivariée après ajustement pour les effets d’autres covariables. étaient significativement associés à l’initiation du traitement en analyse univariée P & lt; Les variables ont été retenues dans les modèles multivariés si elles ont atteint la signification statistique P ⩽ Comme l’exposition d’intérêt, le statut de travailleur de la santé a été forcé dans tous les modèles Les analyses statistiques ont été effectuées en utilisant SAS System, version pour Windows SAS Institute

Résultats

Entre janvier et octobre, les patients atteints d’ITL et les facteurs associés à la progression de la TB active ont été évalués en clinique. Parmi ces patients, nous avons exclu les% ayant reçu un traitement antituberculeux ou tuberculeux,% ayant des taux d’enzymes hépatiques & gt; fois la limite supérieure de la normale,% qui étaient enceintes ou allaitantes,% qui étaient des visiteurs à Toronto, et% qui ont été référés à la clinique pendant qu’ils recevaient déjà un traitement Parmi les patients restants, la cohorte primaire comprenait des patients la clinique et ont reçu un traitement; le taux de rendement était de% pour les TS et de% pour les non-TS Tous les patients étaient inclus dans l’analyse secondaire, qui classait les patients perdus de vue avant d’être traités comme n’ayant pas amorcé un traitement antituberculeux. & gt; Facteur associé à la progression de la TB active:% des patients ont été en contact avec des personnes atteintes de TB contagieuse au cours des années précédentes et / ou ont récemment subi un test cutané de TB,% ont eu des résultats anormaux à la radiographie thoracique,% des comorbidités qui augmentaient leur risque de réactivation de la TB,% d’entre eux étaient des TS,% étaient nés à l’étranger,% étaient autochtones et% étaient des résidents dans un milieu communautaire à risque élevé. Seul un pourcentage de TS n’avait pas de deuxième facteur associé progression vers les TB actifs qui ont initié un traitement contre l’ITL étaient légèrement plus jeunes et plus susceptibles d’être des hommes Ils étaient plus susceptibles d’avoir eu récemment un contact avec une personne atteinte de tuberculose active, d’avoir un résultat cutané tuberculeux indiquant une conversion, d’être des immigrants récents au Canada, avoir des résultats anormaux à la radiographie thoracique compatibles avec la TB antérieure. Ils étaient également moins susceptibles d’être des TS ou d’avoir reçu une vaccination par le BCG de Bacille Calmette-Guérin. o les différences dans les taux d’initiation du traitement fondés sur la date de référence à la clinique ou parmi les médecins travaillant dans la clinique ont montré que les données patient n’étaient pas montréesAvant d’ajuster les covariables, les TS étaient moins susceptibles que les non-TS de commencer le traitement de l’ITL. [%] des patients vs [%] des patients; OR brut; IC%, – Il n’y avait pas de différence significative dans le taux d’initiation du traitement entre les TS référés par le département de santé au travail de l’Hôpital St Michael et les TS référés ailleurs [%] des patients vs [%] des patients; P = Après avoir ajusté simultanément l’âge, le contact tuberculeux récent et / ou la conversion du test cutané, la vaccination antérieure par le BCG et les résultats anormaux à la radiographie thoracique, les TS étaient moins susceptibles que les non-TS de commencer le traitement. ; % IC, – tableau Chacune de ces covariables était indépendamment associée à l’initiation du traitement. Un examen plus approfondi de l’âge n’a pas démontré de valeur seuil au-delà de laquelle l’initiation du traitement n’a pas eu lieu.

Tableau View largeTélécharger la diapositiveOrégler les ORs pour initier un traitement contre la tuberculose latente TB infectionTable Voir grandDownload slideRéadaptés pour le début du traitement de la tuberculose latente TB infectionNos résultats sont restés inchangés lorsque la même analyse a été réalisée avec chacun des résultats secondaires En particulier, les TS étaient encore moins susceptibles de commencer le traitement lorsque l’on supposait que les patients perdus de vue refusaient le traitement et que seuls les patients recevant un traitement depuis au moins un mois étaient considérés comme ayant initié la table de traitement polyvalent. L’âge était également associé indépendamment aux deux critères secondaires

Vue de la table largeTélécharger la diapositiveAssociation du statut de travailleur de la santé et des résultats primaires et secondairesTable Voir grandTélécharger la diapositiveAssociation du statut de travailleur de la santé et des résultats primaires et secondaires

Discussion

Néanmoins, nos résultats ne démontrent pas de seuil d’âge dans les taux d’initiation du traitement, suggérant que d’autres explications sont nécessaires pour expliquer l’effet de l’âge. Le traitement de l’ITL peut bénéficier considérablement aux personnes âgées à risque. Dans l’analyse primaire, l’initiation du traitement était également associée de manière indépendante à la vaccination antérieure par le BCG. Parce que de tels antécédents peuvent être associés à un test cutané tuberculeux faussement positif. Les professionnels de la santé qui traitaient des patients vaccinés à la clinique ou les patients eux-mêmes n’avaient peut-être pas cru que leurs résultats positifs indiquaient qu’un traitement était nécessaire car la plupart des personnes vaccinées par le BCG viennent de pays où l’incidence de Tuberculose, il est recommandé d’ignorer l’histoire du BCG lorsque la tuberculine Les résultats des tests cutanés sont interprétés Nos résultats suggèrent que cette recommandation pourrait devoir être communiquée plus efficacement. Certains facteurs considérés comme associés à la noninitiation du traitement de l’ITL n’ont pas été identifiés comme tels dans cette étude. Les autres variables, telles que les comorbidités connues pour augmenter le risque de réactivation de la tuberculose, les maladies hépatiques et les antécédents positifs de test cutané de la tuberculose, n’étaient pas associées à l’initiation du traitement par le BCG. traitement Cependant, comme il y avait relativement peu de sujets présentant ces caractéristiques, notre étude n’avait pas le pouvoir d’exclure une contribution de ces facteurs. Cette étude a des limites associées à une analyse rétrospective impliquant une seule clinique. et / ou a choisi de venir à la clinique Par exemple, les TS qui ont le traitement peut avoir choisi d’être traité ailleurs; cependant, parce que le pourcentage de TS de l’hôpital St Michael’s a été référé et vu à la clinique et qu’il n’y avait pas de différence dans le taux d’initiation entre le personnel de St Michael et les autres TS, il est peu probable que ce biais soit significatif. que les non-TS qui ne voulaient pas de traitement n’ont pas été référés ou ont choisi de se rendre à la clinique Encore une fois, nous croyons qu’un tel biais serait insignifiant parce que, selon leurs facteurs de risque, la plupart des patients auraient été référés à la clinique En raison des répercussions sur la santé publique de la perte de patients atteints de tuberculose active, la clinique persiste à poursuivre et à rééchelonner les patients référés qui ne se présentent pas à leurs rendez-vous. cette étude ne considère que l’initiation du traitement de l’ITL chez les patients vus dans une seule clinique de prise en charge de la tuberculose et chez les travailleurs de la santé provenant principalement d’un seul hôpital. Ceci limite la validité externe Cependant, il y a plusieurs raisons pour lesquelles nous croyons que les résultats sont encore généralisables à d’autres endroits où l’ITL est traitée. Pour commencer, la clinique est seulement une de deux dans la ville de Toronto et a un très grand bassin versant. bien que leur nombre soit faible, les TS recommandés par la communauté ont commencé le traitement au même rythme que ceux du service de santé au travail de l’hôpital. Troisièmement, le taux d’initiation du traitement chez les travailleurs de notre étude était compatible avec ces taux dans la plupart des publications. Il n’y a aucune raison de soupçonner que les TS de l’hôpital St Michael’s devraient se comporter différemment des autres établissements de soins de santé. Cependant, l’étude ne concernait qu’un petit nombre de médecins traitants et la plupart provenaient d’une seule institution. essentielL’identification et le traitement de l’ITL sont essentiels aux efforts visant à éliminer la tuberculose en Amérique du Nord , et l’ITL chez les travailleurs de la santé est particulièrement importante. Dans cette étude, nous avons démontré que, dans une clinique TB, les TS étaient moins susceptibles de commencer le traitement de l’ITL que les non-TS parce que les approches coercitives pour le traitement de l’ITL Nous croyons que le meilleur moyen d’améliorer le traitement de l’ITL chez les TS est d’éliminer les facteurs qui entravent le respect des lignes directrices. Recherche prospective supplémentaire, y compris des études qualitatives explorant les raisons pour lesquelles les TS sont moins susceptibles que les autres , aidera à clarifier le processus décisionnel et pourrait suggérer des interventions correctives Des recherches supplémentaires pourraient également aider à caractériser la relation plus générale entre les TS et les lignes directrices cliniques préventives et à mieux comprendre les facteurs qui entravent l’adoption de pratiques préventives par les gens en général

Remerciements

Soutien financier ASG: Programme de clinicien-chercheur, Département de médecine, Université de Toronto; AMB: Carrière scientifique, Réseau ontarien de traitement du VIH