Les régimes à base de analogues nucléosidiques sont-ils meilleurs que les régimes à base d’inhibiteurs de protéase pour les patients non infectés par le VIH

avec les thérapies NNRTI Une étude récente, impliquant une cohorte plus petite mais utilisant une méthode plus rigoureuse pour évaluer l’observance, a montré que, chez les patients ayant les mêmes taux d’adhésion, la probabilité de suppression virologique était plus élevée chez les patients recevaient des régimes à base d’INNTI que pour les patients recevant un traitement basé sur un seul IP L’avantage possible de l’utilisation d’un INNTI comme thérapie pour les patients «oublieux» et, par conséquent, comme premier choix de traitement pour les patients non-adhérents Le mécanisme principal impliqué dans l’association entre l’adhérence et l’échec virologique est le développement de la pharmacorésistance, qui est le produit des conditions nécessaires: les niveaux de médicaments sous-thérapeutiques et la persistance de la réplication virale. plus compliqué qu’initialement a été supposé, et seulement récemment ont apparu des études qui ont specifical a abordé ce problème Pour certains régimes, la résistance aux médicaments peut être plus susceptible de se développer chez les patients ayant une meilleure observance; Pour d’autres schémas, l’inverse peut être vrai Des données récentes suggèrent que la résistance à un seul IP et aux INTI survient principalement chez les patients très adhérents; Il n’est pas surprenant qu’une adhérence de haut niveau ne soit pas systématiquement associée à la suppression de la réplication virale et à la prévention de l’émergence de la résistance, étant donné la puissance antivirale relativement faible de Lorsque des schémas thérapeutiques de première intention plus efficaces, y compris des schémas posologiques impliquant l’utilisation d’INTI et d’IPN à base de ritonavir ou de NNRTI, sont utilisés, une proportion plus élevée de patients présentant une suppression de la réplication virale est attendue. évolution vers une suppression virale plus complète et moins de résistance aux médicaments chez les patients très adhérents Ce point a été étudié dans un essai clinique comparant le nelfinavir au lopinavir / ritonavir et analysant l’association entre le niveau d’adhérence et l’émergence d’une pharmacorésistance; Résistance limitée à tout niveau d’adhérence dans le groupe lopinavir / ritonavir Que se passe-t-il lorsque des régimes à base d’INNTI sont utilisés Vingt-huit pour cent d’une cohorte de patients recevant un régime à base d’INNTI ont souffert d’une défaillance virologique associée à un médicament. vacances “c’est-à-dire, & gt; De plus, le seul facteur de risque de développement d’une pharmacorésistance était les congés médicamenteux multiples Sethi et al ont constaté une résistance associée à une observance plus faible chez les patients traités par INNTI, comparativement aux patients traités par IP. D’autres exemples de cette relation différente résistance-adhérence sont également compatibles avec les rapports de résistance aux INNTI survenant après l’administration d’une dose unique pendant des essais périnataux de prévention du VIH ou pendant des interruptions de traitement structurées. Les INNTI semblent avoir une relation d’adhérence-résistance dans laquelle presque toute exposition, en l’absence de suppression virale complète, est suffisante pour provoquer une résistance aux médicaments Il convient de souligner que l’utilisation de la thérapie intermittente n’est pas rare dans la pratique clinique, en raison d’événements indésirables, de conditions concomitantes ou d’autres facteurs. les vacances seraient la principale cause de non-observance chez un tiers des patients Pourquoi? En effet, ils ont un très fort effet protecteur avec l’émergence d’une pharmacorésistance chez les patients très adhérents mais un faible effet protecteur avec l’émergence d’une pharmacorésistance chez les patients faiblement adhérents corps cétoniques. La raison la plus importante peut être la longue demi-vie des régimes à base d’INNTI; les médicaments utilisés restent dans le plasma pendant des périodes prolongées après l’omission de plusieurs doses. Lorsque seulement ou des doses ont été oubliées, le virus est peu susceptible de se répliquer; cependant, lorsque plusieurs doses ont été oubliées, le virus a la possibilité de se répliquer en présence d’une exposition suboptimale aux médicaments. Si la suppression virale n’est pas obtenue, les INNTI doivent être considérés comme une classe de médicaments fragile en ce qui concerne le développement de la résistance. vue, une situation paradoxale existe Une classe de médicaments très puissante, pratique et facile à prendre, c’est-à-dire que les INNTI sont très sûrs et efficaces pour les patients adhérents; Cependant, pour les patients présentant un risque élevé de faible observance, en particulier les patients qui suivent un traitement intermittent, le traitement de cette classe de médicaments n’est pas la meilleure option. Aujourd’hui, l’accent doit être mis sur une adhésion complète à long terme. selon le scénario clinique La sélection appropriée des médicaments pour le traitement, qui n’est qu’un aspect du problème multidimensionnel de l’observance, doit être une décision soigneusement prise et individualisée basée sur un bon jugement clinique.

Remerciements

Je remercie Christine O’Hara pour ses corrections utiles des manuscrits Conflits d’intérêts potentiels HK: no conflicts