Le traitement communautaire est efficace contre la tuberculose pharmacorésistante

Traitement ambulatoire par des agents communautaires atteint un taux de guérison de 83% pour la tuberculose multirésistante dans un quartier défavorisé de Lima, au Pérou, un rapport publié dans le New England Journal of Medicine (2003: 348; 119-28). Les investigateurs venaient de la Harvard Medical School et de l’Ecole de Santé Publique de Boston et de l’Hôpital Sergio E. Bernales et des Servicios Basicos de Salud de Lima. Le Dr Paul Farmer, investigateur principal, a déclaré que les patients des pays pauvres étaient atteints de tuberculose multirésistante chronique. Le programme a utilisé la thérapie courte directement observée («DOTS»), avec l’engagement du gouvernement, la détection des cas par microscopie des frottis, un approvisionnement régulier en antituberculeux, et l’enregistrement et les rapports normalisés. 1996 et février 1999, l’étude a inclus 75 patients atteints de tuberculose résistants au moins à l’isoniazide et à la rifampicine. Au Pérou, environ 15% des patients précédemment traités ont une maladie résistante. “Le succès de la thérapie de courte durée est si élevé que pratiquement le seul patient qui échoue a la tuberculose multirésistante”, a déclaré l’auteur principal Dr Carole Mitnick.Bernales Hôpital testé des échantillons d’expectorations. Le Massachusetts State Laboratory Institute a testé la susceptibilité à l’isoniazide, à la rifampicine, à l’éthambutol, au pyrazinamide, à la streptomycine, à la kanamycine, à la capréomycine, à l’éthionamide, à la cyclosérine et à la ciprofloxacine. Des isolats très résistants ont été testés pour la sensibilité à l’amikacine, à la rifabutine et à la clarithromycine au National Jewish Medical and Research Centre de Denver calcul. Les patients avaient déjà été traités trois fois et étaient résistants à une médiane de six médicaments. Ils ont été traités initialement avec au moins cinq médicaments auxquels leur tuberculose était censée être sensible. Après des résultats de sensibilité deux mois plus tard, ils ont été passés au traitement approprié et au moins cinq médicaments pendant au moins 18 mois. Les 75 patients ont reçu 58 régimes différents. Sur les 66 qui ont terminé quatre mois ou plus de traitement, la conversion en frottis et cultures a eu lieu en un peu plus d’un mois et 55 patients ont eu des «cures probables» définies comme 12 cultures d’expectorations négatives successives ou plus après la fin du traitement. la plus grande partie du travail », a déclaré le Dr Mitnick. «Ils ont fait des études secondaires et ont suivi une formation continue avec des médecins et des infirmières des États-Unis, qui ont vu chaque patient deux ou trois fois par jour, six jours par semaine.La méthode, qui pourrait être appliquée ailleurs, a été empruntée à notre programme en Haïti, qui utilise le DOTS plus le soutien social. »Les travailleurs administraient des drogues injectables et fournissaient également un soutien nutritionnel, financier et social aux patients par l’intermédiaire de Socios en Salud. La plupart des patients étaient jeunes et célibataires, avec un nombre presque égal d’hommes et de femmes, mais les résultats étaient plus fréquents chez les femmes nullipares et les patients avec un faible taux d’hématocrite, un faible indice de masse corporelle et une résistance au pyrazinamide et à l’éthambutol. La lutte contre la maladie mentale en Sierra Leone | Un projet pilote a récemment introduit des soins de santé mentale de base dans une région reculée de l’Afrique de l’Ouest qui n’a jamais reçu d’interventions mentales orthodoxes auparavant. Les organisateurs du projet, Lynne Jones et Joe Asare, décrivent sa structure et évaluent ses résultats. Malgré l’importance accordée à la santé mentale Rapport mondial sur la santé de 2001 et la révolution qui a suivi dans les soins de santé mentale dans de nombreux pays, les citoyens de certains pays d’Afrique ont peu ou pas accès aux soins de santé mentale. L’état ouest-africain de Sierra Leone a connu une guerre civile qui a duré 15 ans et s’est terminée en 2002. Avec un seul psychiatre, deux infirmières psychiatriques formées et une population de quatre millions d’habitants, le pays était dans une position faible pour répondre aux besoins de santé mentale. de sa population pendant les années de reconstruction. Une enquête menée par l’Organisation mondiale de la santé en Sierra Leone en 2002 a révélé que 2% de la population était psychotique; 4% avaient une dépression sévère; 4% avaient un abus de substance; 1% avaient un retard mental; et 1% souffraient d’épilepsie. L’OMS a préconisé la création de services de santé mentale communautaires. En conséquence, International Medical Corps, un organisme de bienfaisance humanitaire mondial, a demandé et obtenu un financement du Bureau of Population Refugees and Migration du Département d’État des États-Unis pour piloter un projet communautaire de santé mentale dans la région rurale éloignée de Kailahun, à la frontière avec le Libéria et la Guinée. Kailahun est un district d’environ 300 000 personnes dans l’est de la Sierra Leone. La région a été occupée par des rebelles engagés dans des conflits tout au long de la guerre et a été désarmée pour la dernière fois en 2002. La plupart de la population a été déplacée dans des camps de réfugiés dans les pays voisins pendant 15 ans. périodes de combat. Beaucoup de gens sont sans emploi et appauvris. En outre, un grand nombre d’anciens combattants s’adaptent à un nouveau mode de vie. Un exercice préliminaire d’évaluation de la santé mentale mené en janvier 2004 à Kailahun par Lynne Jones, conseillère en santé mentale à l’International Medical Corps, a révélé un nombre étonnamment élevé de personnes souffrant de graves problèmes de santé mentale ou de toxicomanie. Beaucoup de ces patients étaient malades et non traités depuis des années, ce qui les conduisait déjà dans la voie de la négligence de soi, de l’exclusion sociale et de la stigmatisation. Tragiquement, la plupart des patients étaient des jeunes hommes, soit des rapatriés de Guinée ou du Libéria, soit des anciens combattants. Comme ils n’étaient pas traités, ils risquaient d’être entraînés dans des conflits et des activités criminelles. Ces hommes restaient une cible facile pour le recrutement et ajoutaient à l’instabilité de la communauté. L’objectif principal du projet pilote était d’établir un service mental communautaire durable à Kailahun grâce à l’éducation communautaire et à l’augmentation du nombre de travailleurs dans les soins de santé primaires. Le ministère de la Santé et de l’Assainissement du pays a identifié les agents de santé communautaires comme les paraprofessionnels les plus appropriés pour être formés. Ces agents sont des agents de santé qui ont reçu une formation de trois ans dans le domaine des soins de santé primaires et de la santé publique avant de diriger des postes de soins de santé primaires dans tout le pays. Un officier a été choisi par l’interview et a reçu une formation pratique et théorique en santé mentale pendant six mois, de sorte qu’il pourrait devenir la personne de santé mentale focale à l’hôpital de district. Quatre cliniques externes de sensibilisation ont été établies, qui ont été utilisées pour la formation. Au quatrième mois, la personne choisie pour suivre une formation en santé mentale, connue sous le nom d’agent de santé mentale communautaire, était en mesure d’organiser elle-même des cliniques avec peu de supervision. Le programme a cherché une collaboration étroite avec les guérisseurs traditionnels, qui ont permis des visites réciproques à leurs consultations de guérison et qui ont assisté aux séances de consultation externe et aux ateliers de formation. Après cette collaboration, de nombreux guérisseurs étaient prêts à adapter leurs propres approches à un traitement plus humain et non-restrictif que celui qu’ils avaient précédemment utilisé. En plus de former un agent de santé mentale communautaire, l’organisme de bienfaisance a organisé huit jours de formation pour les agents de santé responsables de ce qu’on appelle les unités de santé périphériques.Ces unités, qui sont au nombre de 52 à Kailahun, sont gérées par des agents de santé communautaires. Cinquante personnes qui les dirigeaient ont été envoyées à quatre ateliers de deux jours, où elles ont été formées à la reconnaissance des troubles psychiatriques courants, à la prise en charge des cas difficiles, à l’utilisation de médicaments psychotropes simples et à la promotion de la santé mentale. Après la formation, ces personnes pourraient identifier et gérer l’épilepsie, la maladie dépressive et les cas psychotiques. Les infirmières de l’hôpital de district ont également reçu une orientation sur les urgences psychiatriques et leur gestion. La stigmatisation est probablement le problème majeur dans le domaine de la santé mentale et affecte tous les aspects du travail du Corps médical international, y compris la participation aux cliniques, le respect des médicaments et en particulier la disponibilité de soutien social pour les personnes atteintes de maladie mentale. . De brefs sondages ont montré que la plupart des membres de la communauté croyaient que les personnes atteintes de maladies mentales étaient mauvaises, violentes, paresseuses, stupides, incapables de se marier ou d’avoir des enfants et inaptes à voter. Le Corps médical international a organisé régulièrement des ateliers d’éducation publique avec les dirigeants communautaires et la police et a constaté qu’ils étaient capables de changer les attitudes vers une approche plus positive concernant le besoin de soutien social et une approche moins nihiliste du traitement. L’école de formation en santé communautaire qui produit des agents de santé communautaires à Bo, dans le sud de la Sierra Leone, n’a jamais inclus, jusqu’à récemment, de cours sur la santé mentale dans le programme. Les psychiatres de l’International Medical Corps ont aidé à développer l’éducation en matière de santé mentale à l’École de formation en santé communautaire à travers des conférences et l’élaboration de programmes d’études. En outre, l’organisation a travaillé avec Edward Nahim, seul psychiatre sierra-léonais, pour aider le ministère de la Santé à créer un groupe de travail sur la santé mentale pour coordonner et promouvoir une stratégie de développement des services de santé mentale dans tout le pays. Dans le projet pilote de Kailahun, un total de 204 cas ont été observés en six mois. Le nombre aurait été plus élevé si les patients avaient été vus à la demande plutôt que de recevoir des rendez-vous. Un système basé sur les rendez-vous (qui produisait rapidement une liste d’attente) permettait de consacrer du temps à la formation du personnel après chaque rendez-vous, mais cela signifiait bien sûr que moins de patients pouvaient être vus dans une clinique donnée. Sur ces 204 cas, 64% souffraient d’épilepsie; 24% de psychose; 4% de la dépression, 4% de la maladie dépressive, et 1% de la schizophrénie. Les organisateurs du projet estiment que les experts techniques du ministère de la santé acceptent maintenant que la décentralisation des services de santé mentale est possible et que des projets similaires pourraient être adoptés dans les 11 autres districts du pays. Le programme pilote pourrait également servir de modèle pour d’autres zones d’Afrique de l’Ouest touchées par les conflits, estiment-ils. Le groupe de travail nouvellement créé est parvenu à un consensus selon lequel le gouvernement de la Sierra Leone doit absolument élaborer une politique de santé mentale et modifier la loi pour tenir compte des changements dans la philosophie et la nouvelle orientation des services de santé mentale en Sierra Leone. Le Rapport sur la santé dans le monde 2001, Santé mentale: une nouvelle compréhension, New Hope, est disponible à l’adresse www.who.int/whr/2001/en. Le Dr Joseph Asare est superviseur clinique du programme de santé mentale communautaire de l’International Medical Corps à Aceh, en Indonésie. Le Dr Lynne Jones est consultante en psychiatre pour enfants et adolescents et conseillère technique en santé mentale pour l’International Medical Corps. Elle est également associée de recherche principale au Center for Family Research de l’Université de Cambridge.