Le Talking Mycobacterium abscessus Blues

Voir l’article de Jarand et al, en pages –

Vous essayez si fort mais vous ne comprenez pas … Quelque chose se passe mais vous ne savez pas ce que c’est, n’est-ce pas Mr Jones “Ballade d’un homme mince”, Bob Dylan

Je pensais savoir ce qui se passait, mais peut-être que je ne le savais pas. Nous avons publié notre expérience avec des patients atteints de maladie pulmonaire à Mycobacterium abcessus Les patients ont été suivis en moyenne pendant presque plusieurs années et ont reçu divers agents antimicrobiens, dont l’amikacine. La plupart des patients atteints d’une maladie pulmonaire à M abscessus ont été guéris selon la définition du retour des symptômes respiratoires à la ligne de base et de la réversion des expectorations dans la culture de l’AFB négative pendant au moins une année. les patients chez lesquels l’abcès a été guéri, ont reçu l’amikacine et la céfoxitine ou l’imipénème, suivie d’une exérèse chirurgicale, alors que seuls les sujets ont été traités avec succès par les seuls antibiotiques. Dix-huit patients sont décédés des suites directes de leur maladie pulmonaire. abordé le traitement de la maladie pulmonaire à M abscessus Dans ce numéro du Journal, cependant, Jarand Soixante-quatre pour cent des patients ont été suivis pendant une période moyenne de plusieurs mois. Le traitement antibiotique a été individualisé en fonction des résultats de la sensibilité aux médicaments et de la tolérance du patient Six antibiotiques différents ont été utilisés dans différentes combinaisons pour une moyenne de médicaments par patient au cours du traitement avec une médiane de mois antibiotiques intraveineux Au moins médicament a été arrêté en raison d’effets secondaires ou de toxicité chez la majorité des patients, le plus souvent amikacine ou céfoxitine Vingt-quatre patients Quarante-neuf patients ont converti les cultures d’expectorations en négatives, mais en rechute. Il y avait significativement plus de patients chirurgicaux que la culture convertie par rapport aux patients médicaux. Dix-sept% des décès sont survenus dans la population étudiéeJeon et al. traitement antibiotique pour les patients atteints de M abscessus lu Les patients ont d’abord été hospitalisés et traités avec des semaines d’amikacine parentérale et de céfoxitine en association avec des médicaments oraux, y compris la clarithromycine, la ciprofloxacine et la doxycylcline. Les patients ont toléré la céfoxitine pendant seulement quelques jours. atteint en% patients La résection chirurgicale a été réalisée en% des patients Sept% des patients avec culture préopératoire positive expectoration atteinte et maintenue culture négative postopératoire Le succès du traitement a été associé à la sensibilité in vitro à la clarithromycine, mais pas avec les autres agents antimicrobiens utilisés invasif. plusieurs aspects attrayants, y compris un protocole de traitement standard pour un groupe relativement important de patients atteints de maladies pulmonaires M abcèsus Il est également séduisant, en ce qu’il offre un régime presque complètement oral comme une alternative aux régimes d’association traditionnels plus intensifs qui comprennent thérapie tertiaire tels que les régimes utilisés dans l’étude par Jarand et al

Maintenant le pluviomètre m’a donné des remèdes, puis il m’a dit “saute dedans” L’un était la médecine du Texas, l’autre était le chemin de fer et comme un imbécile, je l’ai mélangé, et ça m’a étranglé l’esprit … encore une fois, “Bob Dylan

Donc, ce qui a changé dans la prise en charge de la maladie pulmonaire à M abscessus au cours des dernières années Dans l’étude de Jarand et al , les principaux changements thérapeutiques semblent être l’utilisation systématique d’agents multiples incluant des médicaments peu utilisés avant, en particulier la clarithromycine et l’azithromycine En outre, Jarand et al ont utilisé des traitements prolongés d’agents parentéraux et une utilisation plus agressive de la chirurgie d’appoint Les résultats microbiologiques sont incontestablement meilleurs que dans, mais il reste à déterminer ce que la rechute à long terme taux sera Jarand et al certainement n’offrent pas la promesse d’un moyen facile de sortir du dilemme de traitement M abscessusPeut le nouveau développement le plus important a été la découverte d’un gène inductible de résistance aux macrolides ou gène erm dans M abscessus La présence ou l’activité de ce gène n’aurait pas été appréciée par les méthodes standard de sensibilité in vitro utilisées dans les études citées ci-dessus Plutôt, l’effet de ce gène sur t La concentration inhibitrice minimale des macrolides MIC pour un isolat d’abcès M n’a pu être révélée in vitro qu’en déterminant l’organisme MIC après incubation de l’isolat dans des milieux contenant le macrolide La découverte du gène erm offre au moins une fenêtre sur un mécanisme d’antibiotique de l’abcès M La reconnaissance de ce gène inductible de résistance aux macrolides rend les résultats généralement médiocres des régimes à base de macrolides plus compréhensibles mais, inversement, cette découverte rend les résultats de Jeon et al plus difficiles à comprendre. Ces patients ont été traités principalement avec la clarithromycine, la ciprofloxacine et la doxycycline. Avec un gène erm actif, ils ont essentiellement reçu uniquement de la ciprofloxacine et de la doxycycline, qui ont une activité in vitro très limitée contre l’abcès M. Il y a des explications possibles aux résultats rapportés par Jeon et al. des patients avaient généralement une maladie bénigne comme% des patients ont fait Deuxièmement, le gène erm dans certains isolats d’abcès M peut être inactif et donc non fonctionnel. Troisièmement, certains isolats d’abcès M sont maintenant sous-estimés par molécule. des méthodes comme M massiliense, qui apparemment ne porte pas le gène erm ou le gène erm est inactif ce qui résulterait en une réponse plus favorable à la thérapie macrolide Un nombre significatif de ces patients ont été infectés par M massiliense plutôt que par M abscessus la divergence des espèces nouvellement identifiées est en effet ironique étant donné le long & gt; ans et, malheureusement, la bataille continue pour convaincre les laboratoires mycobactériens d’identifier les isolats comme M abscès plutôt que M quelque chose / complexe d’abcès Cette lutte est maintenant plus compliquée parce que M massiliense est apparemment génétiquement identique à M bolletii de sorte que M massiliense sera bientôt relégué à la Un taxon taxonomique en faveur du nom M abscessus subspecies bolletii Ce taxinomane étourdissant de taxonomie offre une raison supplémentaire à tous les laboratoires mycobactériens d’offrir des analyses moléculaires de routine pour identifier précisément les espèces mycobactériennes actuelles. les résultats des tests de susceptibilité aux médicaments in vitro ne permettent toujours pas de guérir les maladies pulmonaires dues à l’abcès M Même les macrolides, qui ont été à la base du traitement par abcès M, peuvent avoir une activité in vivo après la découverte du gène erm. Il y a encore seulement une poignée de médicaments qui ont même une activité modeste contre l’abcès M in vitro ou in vivo À la réflexion, l’absence de nouveaux antimicrobiens efficaces au cours des dernières années est peut-être l’aspect le plus décourageant de la maladie de l’abcès M. La tigécycline et le linézolide ont paru prometteurs, après avoir été testés in vitro. les rangs des autres sous-agents dans le panthéon des médicaments utilisés pour l’abcès M L’intervention chirurgicale, cependant, a été un complément de traitement important et statistiquement significatif pour les patients sélectionnés Fait intéressant, la mortalité des patients atteints d’abcès La maladie était presque identique dans l’étude de Jarand et coll. comparé au taux de réponse clinique amélioré Quinze pour cent de mortalité avec cette maladie pourrait être perçue comme relativement faible, étant donné la réponse au traitement microbiologique généralement médiocre. la maladie que la réponse microbiologique à la thérapie

Le temps dira qui est tombé et qui a été laissé derrière vous quand vous allez votre chemin et je vais le mien “Très probablement, vous allez votre chemin [et je vais aller le mien]”, Bob Dylan

Les lignes directrices ATS / IDSA pour le traitement de la maladie NTM ont noté: «À l’heure actuelle, il n’existe aucun schéma antibiotique fiable ou fiable, même basé sur des susceptibilités in vitro, y compris les agents parentéraux, pour guérir la maladie pulmonaire à M abscessus. Jeon et al ont noté que «le régime thérapeutique optimal et la durée du traitement de la maladie pulmonaire à M abscessus n’ont pas été établis». Les choix d’agents antimicrobiens sont limités par une mauvaise performance in vivo, des difficultés d’administration des médicaments et des toxicités. , et l’inévitable inconvénient qu’il n’y a toujours pas de corrélation fiable entre les tests de sensibilité in vitro et la réponse in vivo, sauf peut-être pour les macrolides lorsqu’ils sont testés dans des conditions révélatrices de la présence du gène erm. éventail de choix d’antibiotiques pour la maladie pulmonaire d’abcès de M sans guide fiableÀ ce stade, je ne suis pas persuadé que la plupart des patients avec À mon avis, la prudence est justifiée si le régime décrit par Jeon et al est choisi Je crains que cela ne soit pas approprié pour les patients atteints de maladie pulmonaire M abscessus. Il est important que les cliniciens prescrivent ce régime pour surveiller étroitement les patients afin de déterminer la réponse au traitement. Un essai prospectif plus vaste de ce régime serait très utile. De plus, on ne peut ignorer que la chirurgie était un complément important au traitement médical dans toutes les études. , comme le prévoient Jarand et al, devrait être effectuée préférentiellement dans les centres ayant une expertise en chirurgie mycobactérienne Les informations fournies au clinicien doivent refléter les progrès récents du laboratoire de mycobactériologie, en particulier, les cliniciens doivent connaître les espèces de chaque cliniquement significative isoler, que ce soit M abcès ou M abscessus sous-espèce bolletii ou même M chelonae qui ne contient pas non plus le gène erm et si M abscessus est isolé, le gène erm est actif Enfin, de nouveaux médicaments plus efficaces sont désespérément nécessaires Par exemple, le TMC diarylquinoline a une activité in vitro impressionnante contre l’abcès M mais n’a pas été testé clincalement chez les patients avec M abscessus maladie pulmonaire Bien que ce médicament semble être un ajout très important au traitement de la tuberculose tuberculeuse pharmacorésistante, un petit essai soigneusement contrôlé pour évaluer l’efficacité in vivo de la maladie de l’abcès M ne devrait pas compromettre son rôle dans le traitement de la tuberculose

Je vois ma lumière venir de l’ouest vers l’est. Maintenant, n’importe quel jour, je serai libéré “Un jour, maintenant”, Bob Dylan

Le progrès a été douloureusement et frustrant lentement avec la maladie d’abcès M, et le but que cette maladie peut être considérée comme prévisible curable n’est pas en vue Parfois, il semble que la question n’est pas de savoir pourquoi certaines personnes améliorent Le travail de Jarand et al est un autre pas en avant dans ce processus, un processus qui, je l’espère, aboutira à la réussite du traitement de tous les patients atteints de la maladie de l’abcès M et qui ne comprendra pas une autre année de frustration

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