La bactériurie asymptomatique est-elle un facteur de risque d’infection articulaire prothétique

Contexte L’infection est une complication majeure après une arthroplastie totale des articulations. Les voies urinaires sont une source possible de contamination du site opératoire, mais le rôle de la bactériurie asymptomatique avant une chirurgie élective et le risque d’infection est mal compris. Dans une étude de cohorte multicentrique, un échantillon d’urine a été cultivé chez tous les patients et les patients atteints d’ASB ont été identifiés. Un traitement antibiotique préopératoire a été décidé sur une base individuelle et non obligatoire ou randomisée. Le résultat principal était une infection prothétique articulaire PJI au premier postopératoire. Résultats annuels Un total de patients a été inclus. La prévalence de l’ASB était de% de% chez les femmes et de% chez les hommes. % Intervalle de confiance, -; P & lt; Le taux global d’IPJ était de% Le taux d’infection était significativement plus élevé dans le groupe ASB que dans le groupe non ASB% vs%; odds ratio,; % Intervalle de confiance, -; P = Dans le groupe ASB, il n’y avait pas de différence significative dans le taux de PJI entre les patients traités% et non traités% Le groupe ASB présentait une proportion significativement plus élevée de PJI due aux microorganismes Gram négatif que le groupe non ASB, mais ils ne corrélaient pas à isoler des cultures d’urineConclusions ASB était un facteur de risque indépendant pour PJI, en particulier celui dû aux micro-organismes gram-négatifs Un traitement antibiotique préopératoire n’a montré aucun avantage et ne peut pas être recommandé

La bactériurie, l’incidence, les infections liées à la prothèse, les facteurs de risqueVoir le Commentaire éditorial de Duncan sur les pages -Infection articulaire prothétique L’IJP est l’une des complications les plus difficiles et les plus fréquentes après arthroplastie Comme on s’attend à une arthroplastie totale de la hanche et du genou Comme l’incidence de cette complication semble augmenter dans le monde entier malgré la préparation antiseptique de la peau et l’antibioprophylaxie, l’identification des facteurs de risque préopératoires potentiellement modifiables est très prometteuse. Intérêt Le problème du tractus génito-urinaire comme source possible d’ensemencement hématogène a été présent dès le début, quand quelques rapports de cas et une étude rétrospective ont trouvé une relation entre des patients présentant une infection articulaire profonde et infection urinaire périopératoire UTI Bien qu’il semble y avoir assez de preuves à l’appui d’une relation n entre IU postopératoire et PJI , la littérature étudiant la corrélation entre la bactériurie asymptomatique ASB et l’infection du site opératoire après arthroplastie articulaire est rare En conséquence, cette constatation n’est pas actuellement considérée comme un critère pour retarder la chirurgie Les objectifs de notre étude étaient de décrire la prévalence de l’ASB chez les candidats à l’arthroplastie totale de la hanche et du genou, afin de déterminer si l’ASB est associé à un risque accru de PJI, et, finalement, de savoir si un traitement antibiotique préopératoire est efficace en réduisant le risque de PJI

MATÉRIEL ET MÉTHODES

De Janvier à Décembre, dans les institutions du Royaume-Uni, Portugal et Espagne, une culture d’urine préopératoire a été recueillie chez tous les patients subissant arthroplastie totale de la hanche ou du genou Informations pertinentes sur la démographie, indice de masse corporelle, diabète sucré, American Society of Anesthesiologists ASA système de classification de l’état physique, et la durée de la chirurgie a été recueillie rétrospectivement, mais malheureusement l’information concernant la durée de la chirurgie et le diabète sucré n’a pas pu être recueillie dans l’institution participante britannique La durée de la chirurgie était classée comme inférieure ou supérieure au percentile Pour tous les patients, un échantillon d’urine a été prélevé indépendamment des résultats du test de bandelette, placé dans un récipient stérile et cultivé selon des méthodes conventionnelles dans le laboratoire de microbiologie. Tous les microorganismes isolés ont été identifiés avec des procédures biochimiques standard. défini comme le i le médecin traitant a décidé de la solubilisation de ≥ unités formant colonie / mL en l’absence de symptômes ou de signes d’un traitement chirurgical de l’ASB et n’était pas obligatoire ou randomisé. Pour le traitement, on a administré un antibiothérapie par voie orale selon un test de sensibilité in vitro. administrés la semaine avant l’hospitalisation. Les cultures d’urine de contrôle après traitement n’étaient pas obligatoires, et seuls les patients traités avec ASB avaient des cultures d’urine répétées toutes négatives avant la chirurgie. Chez les candidats non traités avec ASB, aucun autre antibiotique n’a été administré en préopératoire ou en périopératoire. toute autre mesure prophylactique supplémentaire prise en dehors du schéma prophylactique normal pour chaque institution une seule dose de g de céfazoline dans l’établissement portugais, g de céfuroxime dans l’établissement espagnol ou mg de téicoplanine plus mg de gentamicine dans l’établissement britannique pendant l’induction de l’anesthésie Une infection urinaire au début de la période postopératoire a été diagnostiquée lorsque la Après la sortie de l’hôpital, les patients ont été suivis pendant ≥ mois. Le résultat principal de l’étude était le diagnostic de PJI dans la première année après la chirurgie, conformément à la Définition CDC de l’infection du site opératoire liée à l’implant

Analyses statistiques

Les variables continues ont été comparées au nombre de patients et aux pourcentages. Les variables continues ont été comparées en utilisant le test non paramétrique de Mann-Whitney parce que la population étudiée ne répondait pas à l’hypothèse de normalité. Pour tester l’association entre les variables d’étude et les résultats PJI, des modèles de régression logistique ont été ajustés, tenant compte du regroupement spatial parce que les données provenaient de l’effet du centre de centres Un modèle de régression logistique multivariable a été développé, y compris les variables analyse Le rôle des variables comme effet modificateur potentiel a également été étudié. L’ajustement du modèle a été évalué avec le test de Hosmer-Lemeshow. L’analyse statistique a été réalisée en utilisant la version du programme SPSS; SPSS

RÉSULTATS

Un total de patients a été inclus au cours de la période d’étude, avec des proportions similaires subissant arthroplastie totale de la hanche n = et arthroplastie totale du genou n = La répartition entre les établissements participants est présentée dans le tableau; Il n’y avait pas de différences significatives entre eux pour ASB ou PJI Environ deux tiers des patients étaient des femmes, et l’âge moyen était des années ASB a été diagnostiqué en% de la cohorte, en% de femmes et% d’odds ratio [OR], ; % intervalle de confiance [CI], -; P & lt; Le tableau montre les micro-organismes isolés chez ces patients ASB était significativement plus fréquente chez les femmes obèses & gt; âgé de ≥ 1 an avec un score ASA de ≥ Tableau Il n’y avait pas d’augmentation significative de la prévalence post-opératoire des infections urinaires dans le groupe ASB

Tableau Différences entre les institutions participantes dans la bactériémie asymptomatique et les résultats d’infections articulaires prothétiques Recherche de patients, Non% P Valeur Globale n = Royaume-Uni n = Portugal n = Espagne n = ASB préopératoire PJI Global Gram négatif Recherche de patients, Non% P Valeur Globale n = Royaume-Uni n = Portugal n = Espagne n = préopératoire ASB PJI Global Gram négatif Abréviations: ASB, bactériurie asymptomatique; PJI, infection de l’articulation prothétiqueView Large

Tableau Microorganismes isolés des cultures urinaires préopératoires Espèces isolées Fréquence, non% Gram négatif Enterobacteriaceae Escherichia coli Klebsiella Proteus Citrobacter Morganella Pseudomonas aeruginosa Autres Gram positif Staphylocoques à coagulase négative Staphylococcus aureus Autres Enterococcus spp Streptococcus spp Corynebacterium spp Champignons Candida albicans Espèces isolées Fréquence, No% Gram Enterobacteriaceae Escherichia coli Klebsiella Proteus Citrobacter Morganella Pseudomonas aeruginosa Autres Gram positif Staphylocoques à coagulase négative Staphylococcus aureus Autres Enterococcus spp Streptococcus spp Corynebacterium spp Champignons Candida albicans View Large

Tableau Principales caractéristiques de la population chez les patients avec ou sans bactérie asymptomatique Patients caractéristiques, non% a P Valeur OU% IC ASB n = Groupe non-ASB n = Âge, intervalle moyen, y – – & lt; … Sexe féminin & lt; – Position du genou – Durée & gt; percentileb – État comorbide Obésité IMC ≥ kg / mc – Diabète d – Score ASA ≥e – IU postopératoire – Patients caractéristiques, Non% a P Valeur OU% CI ASB n = Groupe non-ASB n = Âge , gamme moyenne, y – – & lt; … Sexe féminin & lt; – Emplacement du genou – Durée & gt; percentileb – État comorbide Obésité IMC ≥ kg / mc – Diabète – Score ASA ≥e – UTI post-opératoire – Abréviations: ASA, American Society of Anesthesiologists; ASB, bactériurie asymptomatique; IMC, indice de masse corporelle; CI, intervalle de confiance; OU, odds ratio; Infection des voies urinaires a Sauf indication contraire, les données représentent Non% des patients Données disponibles pour les patients Données disponibles pour les patients Données disponibles pour les patients Données disponibles pour les patientsVue Large Le taux global de PJI dans la population étudiée était de% des patients Le taux d’infection dans le groupe ASB était% de, significativement plus élevé que le taux de% dans le groupe non-ASB OU; % CI, -; P = Les variables associées à PJI dans l’analyse univariable étaient le score ASA ≥ et ASB, avec une tendance à la signification pour l’UTI postopératoire Tableau Multivariable, effectué y compris les variables avec des valeurs P ≤, justifie ASB OU,; % CI, – et UTI postopératoire,; – en tant que prédicteurs indépendants de PJI

Tableau Facteurs de risque pour l’infection prothétique des articulations Facteur de risque Patients, Non% an Analyse univariée Analyse multivariée Non PJI n = PJI n = P Valeur OU% CI P Valeur OU% CI Âge, intervalle moyen, y – – … … … Sexe féminin – … … Localisation du genou – – Durée & gt; percentileb – … … comorbidité Obésité IMC ≥ kg / mc & gt; – … … Diabetesd – … … score ASA ≥e – – ASB – – IU postopératoire – – Facteurs de risque Patients, Non% a Analyse univariée Analyse multivariée Non PJI n = PJI n = P Valeur OU% CI P Valeur OR% CI Age, gamme moyenne, y – – … … … Sexe féminin – … … Localisation du genou – – Durée & gt; percentileb – … … Comorbidité condition Obésité IMC ≥ kg / mc & gt; – … … Diabetesd – … … score ASA ≥e – – ASB – – UTI postopératoire – – Abréviations: ASA, American Society of Anesthesiologists; ASB, bactériurie asymptomatique; IMC, indice de masse corporelle; CI, intervalle de confiance; OU, odds ratio; PJI, infection articulaire prothétique; Infection des voies urinaires A moins d’indication contraire, les données représentent Non% des patients Données disponibles pour les patients Données disponibles pour les patients Données disponibles pour les patients Données disponibles pour les patientsVueUne infection urinaire étendue a été diagnostiquée chez des patients dont seuls les patients avaient un ASB préopératoire Tous les cas Groupe ASB, et le même organisme était présent dans les échantillons d’urine obtenus avant et après la chirurgie Aucune souche résistante au régime prophylactique n’était présente dans ces cas Malgré le risque plus élevé de PJI dans le groupe UTI postopératoire précoce, les microorganismes isolés dans l’UTI étaient toujours différents Les proportions de cas de PJI impliquant des bactéries gram-négatives étaient de% dans le groupe de patients ASB et de% dans le groupe de patients non-ASB; OU, ; % CI, -; P = In de patients%, l’infection a été diagnostiquée dans les premières semaines après la chirurgie Dans l’autre, l’infection a été diagnostiquée après les premiers mois Les proportions de cas de bactéries gram-négatives étaient identiques dans les groupes d’infection précoce et tardive de et respectivement De plus amples détails sur les micro-organismes isolés et l’intervalle de temps entre la chirurgie de l’index et le diagnostic de l’infection peuvent être trouvés sur des matériels supplémentaires

Tableau Microorganismes isolés chez les patients présentant une infection des prothèses Microorganismes isolés, n °% Ensemble n = ASB n = Groupe non-ASB n = Gram positif Staphylocoques à coagulase négative Staphylococcus aureus Autres Enterococcus spp … Streptococcus spp … Corynebacterium spp … Gram négatif Enterobacteriaceae Escherichia coli Serratia spp … Proteus spp Citrobacter spp … Pseudomonas spp … Autres Acinetobacter spp … Micro-organismes isolés polymicrobiens Microorganismes, Non% Ensemble n = ASB n = Groupe non-ASB n = Gram positif Staphylocoques à coagulase négative Staphylococcus aureus Autres Enterococcus spp .. maladie d’alzheimer. Streptococcus spp … Corynebacterium spp … Gram négatif Enterobacteriaceae Escherichia coli Serratia spp … Proteus spp Citrobacter spp … Pseudomonas spp … Autres Acinetobacter spp … Polymicrobien Polymicrobien se réfère au nombre de cas de PJI polymicrobiens: micro-organismes spécifiques impliqués sont reflétées dans leurs catégories respectivesAbbreviation: ASB, bactériurie asymptomatiqueVoir GrandMicroorganismes isolés dans PJI n’étaient pas Même si l’électrophorèse sur gel en champ pulsé n’a pas été réalisée, les isolats d’Escherichia coli provenant de l’urine et de l’articulation du patient présentant un ASB non traité présentaient différents profils de résistance aux antibiotiques, suggérant qu’ils n’étaient pas apparentés. Aucune autre variable significativement associée aux infections à Gram négatif

Tableau Microorganismes isolés dans l’infection des prothèses chez des patients atteints de bactériurie asymptomatique préopératoire ASB Microorganisme PJI Microorganisme Enterococcus faecalis Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Staphylococcus aureus E coli Serratia marcescens, staphylocoques à coagulase négative E coli E coli, S marcescens, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa E coli Staphylocoques à coagulase négative S aureus P aeruginosa E coli S aureus K pneumoniae Citrobacter spp E coli Staphylocoques à coagulase négative E coli Staphylocoques à coagulase négative E coli Staphylocoques à coagulase négative E coli Staphylocoques à coagulase négative E faecalis E coli Patient ASB Microorganisme PJI Microorganisme Enterococcus faecalis Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Staphylococcus aureus E coli Serratia marcescens, staphylocoques à coagulase négative E coli E coli, S marcescens, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa E coli Staphylocoques à coagulase négative S aureus P aeruginosa E coli S aureus K pneumoniae Citrobacter spp E coli Staphylocoques à coagulase négative E coli Staphylocoques à coagulase négative E coli Staphylocoques à coagulase négative E coli Staphylocoques à coagulase négative E faecalis E coli Abréviations: ASB, bactériurie asymptomatique ; PJI, infection articulaire prothétiqueView LargeA subanalysis a été réalisée sur l’effet du traitement préopératoire de ASB Parce qu’il n’y avait pas de randomisation au traitement, il peut y avoir des biais dans la sélection des patients pour le traitement Pour répondre aux biais de sélection possibles non reconnus, nous avons effectué une analyse de propension les résultats ne différaient pas de ceux obtenus avec l’analyse de régression logistique Les principaux facteurs de risque étaient similaires dans les deux groupes, sauf que la proportion de patientes était significativement plus élevée dans le groupe traité Les taux d’infection étaient% des patients non traités et% des patients le groupe ASB traité Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes OR; % CI, -; P =, et les deux groupes avaient un taux significativement plus élevé de PJI que le groupe non-ASB OU pour non traité vs pas d’ASB, [% IC, -; P =]; OU pour traité vs pas d’ASB, [-; P =]

Comparaison du tableau entre les patients traités et les patients non traités présentant une bactériurie asymptomatique Patients caractéristiques, non% a P Valeur ASB traitée n = Non traitée ASB n = PJI Âge, écart moyen, y – Sexe féminin Emplacement du genou & gt; État comorbide Obésité IMC ≥ kg / mb Diabetesc & gt; Score ASA ≥d UTI postopératoire Patients caractéristiques, Non% a P Valeur ASB traité n = Non traité ASB n = PJI Âge, écart moyen, y – Sexe féminin Localisation du genou & gt; État comorbide Obésité IMC ≥ kg / mb Diabetesc & gt; Score ASA ≥d Abréviations UTI postopératoires: ASA, American Society of Anesthesiologists; ASB, bactériurie asymptomatique; IMC, indice de masse corporelle; PJI, infection articulaire prothétique; IU, infection des voies urinaires a Sauf indication contraire, les données représentent Non% des patientsb Données disponibles pour les patientsc Données disponibles pour les patientsd Données disponibles pour les patientsView Large

DISCUSSION

Cependant, notre cohorte est plus grande, ce qui a permis de montrer non seulement un risque accru de PJI, mais aussi un taux plus élevé d’infections à Gram négatif. Il est significatif que, conformément aux résultats précédents, des microorganismes aient été trouvés Comme une partie de notre cohorte de patients atteints d’ASB a été traitée avec un traitement antibiotique préopératoire, nous avons analysé les avantages potentiels de cette stratégie. Il y avait une différence dans les taux d’infection entre non traités et traités. groupes% vs%, respectivement Nous ne connaissons qu’une seule étude dans laquelle les patients atteints d’ASB ont subi une arthroplastie après randomisation en antibiothérapie Les auteurs n’ont identifié aucun cas de PJI d’origine urinaire chez les patients atteints d’ASB, quel que soit le traitement antibiotique spécifique [ ] Bien qu’il soit extrêmement difficile de connaître la pathogenèse exacte de l’infection hématogène ou acquise au cours du surger La plupart des infections de notre série sont survenues quelques semaines après la chirurgie, suggérant que la plupart des infections étaient dues à la contamination des plaies au cours de la chirurgie Le manque de correspondance entre les microorganismes ASB et PJI pourrait s’expliquer par le fait que les patients récidive avec un organisme différent Cependant, le court intervalle entre le traitement antibiotique préopératoire et la chirurgie rend ASB / UTI récurrente avec un organisme différent et ensemencement hématogène ultérieur du nouvel organisme peu susceptible d’être responsable de la plupart des infections gram-négatives trouvées Une explication alternative pour le risque accru Cependant, le modèle multivarié a montré que l’ASB était un prédicteur indépendant de PJI après ajustement pour les principaux facteurs de risque connus: sexe, âge, localisation, durée de l’infection. chirurgie, l’IMC et les comorbidités, ce qui suggère qu’il peut effectivement être un substitut marqueur pour une autre caractéristique non encore connue Une explication plausible pourrait être que la flore cutanée diffère entre les patients avec ou sans ASB Les résultats d’Ollivere et al dans une cohorte de patients subissant une arthroplastie soutiennent le fait que les patients avec ASB courent un risque accru contamination des plaies Quinze des patients% ayant une culture urinaire préopératoire positive présentaient une forme de cicatrisation différée postopératoire ou une infection superficielle confirmée, contre% dans l’autre sous-groupe. Notre étude a des limites La première est que la définition d’ASB repose sur une seule urine Ce n’est pas entièrement conforme aux lignes directrices d’Infectious Diseases Society of America pour le diagnostic de l’ASB chez les adultes, qui nécessitent des échantillons d’urine consécutifs avec isolement de la même souche bactérienne chez les femmes La deuxième limitation est le manque de contrôle confirmer l’éradication de l’ASB avant la chirurgie. Ces conditions ne sont pas idéales valeur précise de la stérilisation urinaire avant arthroplastie Néanmoins, le traitement prescrit est la pratique clinique habituelle et a été montré pour être très efficace dans le traitement des infections urinaires Les données ne sont pas disponibles concernant d’autres facteurs de risque confondants pour ASB et PJI, tels que l’incontinence urinaire, l’immobilité, la résidence dans une maison de soins infirmiers ou un établissement de soins de longue durée, ou la présence et la durée des cathéters urinaires avant et après la chirurgie. De plus, les régimes préopératoires d’antibioprophylaxie n’étaient pas les mêmes dans tous les établissements. Cependant, le traitement antibiotique pour l’ASB n’a pas été randomisé, ce qui peut conduire à des biais de sélection, c’est-à-dire que les médecins ont pu choisir de traiter les patients qu’ils considéraient comme plus à risque. l’analyse a été effectuée et la comparaison n’a montré aucune différence significative entre les populations ASB traitées et non traitées, à l’exception d’une proportion plus élevée de femmes dans le groupe traité car le sexe féminin n’était pas un facteur de risque indépendant de PJI, cette différence ne semble pas cliniquement pertinente. En revanche, l’analyse de l’influence du traitement nous a permis de mieux comprendre le rôle de l’ASB En conclusion, l’ASB est une constatation fréquente chez les arthroplasties totales des articulations et il en ressort comme un facteur de risque indépendant pour PJI Nos résultats indiquent que t il n’y a pas d’ensemencement direct de micro-organismes urinaires sur le site chirurgical mais plutôt que l’ASB est un marqueur de substitution pour certaines conditions qui augmentent le risque de colonisation ou d’infection bactérienne, en particulier en raison de microorganismes Gram négatif. chirurgie ou même le traitement des patients avec ASB connu avant la chirurgie ne peut pas être recommandé

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Remarques

Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit signalé Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent comme pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués