Impact d’un programme de gestion des antimicrobiens en milieu hospitalier sur les résultats cliniques et économiques

L’utilisation inappropriée des agents antimicrobiens entraîne une exposition inutile aux médicaments, une infection persistante ou progressive, l’émergence de résistances et des coûts accrus. Nous avons mis en place un programme pour contrôler l’utilisation des agents restreints tout en améliorant les soins. L’équipe de gestion des antimicrobiens de l’AMT, qui comprenait un pharmacien clinicien appuyé par un médecin de la Division des maladies infectieuses, et les recommandations formulées par les boursiers d’ID, comprenaient la pertinence des recommandations, le taux de guérison, le nombre d’échecs thérapeutiques et le coût des traitements. soins, qui ont été évalués pour les patients L’AMT a surpassé les boursiers ID dans tous les résultats examinés par l’étude, y compris la pertinence [% vs%; P & lt; ], taux de guérison [% vs%; P =], et les échecs de traitement [% vs%; P =], bien que les différences de résultats économiques entre les cas gérés par l’AMT et ceux gérés par les boursiers n’étaient pas statistiquement significatives. Dans un milieu universitaire avec un formulaire restreint, l’AMT a démontré une meilleure prescription d’antimicrobiens que les boursiers

Une utilisation inappropriée des antibiotiques entraîne divers effets indésirables Une couverture trop étroite augmente le risque d’échec thérapeutique, tandis qu’une couverture trop large augmente le risque de surinfection De plus, l’utilisation non judicieuse d’agents antimicrobiens contribue probablement à l’émergence d’une résistance. Les programmes éducatifs peuvent accroître les connaissances des cliniciens sur les pratiques de prescription judicieuses La rationalisation consiste à demander à un expert d’examiner les régimes antimicrobiens des patients et de formuler des recommandations. à leurs fournisseurs sur l’arrêt ou le rétrécissement de la thérapie Chaque intervention a une efficacité limitée La restriction des formulaires peut être contournée dans la plupart des situations Les programmes éducatifs ne peuvent influencer que les changements comportementaux . En outre, la conformité avec la rationalisation est souvent volontaire, une circonstance qui limite son efficacité Nous avons élaboré et mis en œuvre un programme complet de prise en charge antimicrobienne à l’Hôpital de l’Université de Pennsylvanie dans un effort pour améliorer l’utilisation des agents antimicrobiens Le programme a incorporé les points forts de ces stratégies tout en s’attaquant à leurs limites. Notre but principal était d’améliorer la qualité des soins aux patients en assurant l’efficacité des régimes de traitement. -spectrum, des agents antimicrobiens excessivement coûteux avec des profils d’effets indésirables défavorables en faveur d’agents à spectre plus étroit qui étaient moins chers et avaient de meilleurs profils d’effets indésirables Nous avons également restreint les agents, tels que la vancomycine, qui ont été liés à l’émergence d’organismes résistants Le programme a également été conçu pour améliorer le Le programme a été mis en œuvre en plusieurs étapes photosensibilisation. Premièrement, le formulaire de l’hôpital de l’Université de Pennsylvanie a été modifié pour inclure un seul agent antimicrobien non restreint dans chaque classe, avec des agents antimicrobiens restreints qui doivent être libérés seulement après l’approbation par le Programme de gestion des antimicrobiens Deuxièmement, en collaboration avec le Programme de contrôle des infections et la Division des maladies infectieuses à l’hôpital, des lignes directrices sur la thérapie appropriée ont été élaborées, publiées sous forme de manuel et distribuées à tous les résidents et boursiers. , l’équipe de gestion des antimicrobiens AMT a été créée pour approuver l’utilisation d’agents restreints pendant les jours de la semaine; l’équipe comprenait un pharmacien clinicien de niveau doctoral avec une formation postdoctorale en thérapie anti-infectieuse et le directeur du programme de gestion des antimicrobiens, un médecin d’identité. L’approbation antibiotique était fournie par un signal sonore spécifique. Le service était assuré par un membre AMT entre: AM et : PM en semaine et par les boursiers de la première et de la deuxième année entre: PM et: PM en semaine et entre: AM et: PM le week-end Entre: PM et: AM, agents restreints ont été libérés en attendant l’évaluation matinale Le Programme de gestion des antimicrobiens Le membre du personnel d’AMT ou un membre de l’ID a avisé la pharmacie des approbations Si une demande a été refusée, un autre agent a été suggéré

Méthodes

Conception de l’étude Nous avons réalisé une étude quasi-expérimentale pour comparer l’efficacité de l’AMT avec celle des chercheurs en matière d’antimicrobiens et de résultats cliniques et économiques. Toutes les demandes d’antibiotiques ont été enregistrées sur des cartes de données standardisées par le personnel d’approbation ID, AMT et Les boursiers d’identité; ces cartes incluaient le nom du membre du personnel; l’âge, le sexe, le service hospitalier et les résultats culturels du patient; les agents antimicrobiens demandés par l’appelant; La gravité de la maladie à l’admission, telle que définie par le score de MedisGroup , a été utilisée comme substitut de la gravité de la maladie au moment de la demande d’antimicrobiens et des agents antimicrobiens recommandés par le personnel. Cette mesure a été choisie parce qu’il a été démontré, dans une étude sur les taux de mortalité associés à la pneumonie, qu’elle était plus efficace que plusieurs autres mesures de la gravité de la maladie et qu’elle était facilement disponible pour cette population étudiée. à l’hôpital de l’Université de Pennsylvanie, un centre médical de soins tertiaires, et a commencé en même temps que le début du programme. Les critères d’admissibilité comprenaient l’âge de ⩾ ans et une demande sur le dossier du patient pour les agents antimicrobiens restreints Les sujets ont été exclus si un médecin d’identité avait déjà été consulté avant l’appel. Les sujets ont également été exclus si le Ils sont morts dans les heures qui ont suivi la demande ou pendant le traitement antimicrobien, mais de causes jugées sans rapport avec l’infection par un examinateur NOF aveugle au groupe d’étude If & gt; l’appel concernant l’utilisation d’agents antimicrobiens a été fait pour un patient particulier, seul le premier appel a été inclus dans l’analyseDurant la période d’étude, les appels éligibles ont été consignés Figure montre la répartition des inclusions et des exclusions des appels répondant aux critères d’inclusion. faite en ce qui concerne les patients pour lesquels des cartes étaient disponibles; ces patients ont été inclus Les sujets dont les tableaux étaient disponibles étaient plus susceptibles d’être des femmes que des hommes% vs%; P =, et les appels d’approbation pour ces patients étaient plus susceptibles d’avoir été faits à des boursiers d’identité qu’à l’AMT% vs%; P =

Figure Vue largeDownload slideRépartition des sujets inclus et exclus parmi ceux pour lesquels des agents antimicrobiens restreints ont été demandésFigure View largeDownload slideRépartition des sujets inclus et exclus parmi ceux pour lesquels des agents antimicrobiens restreints ont été demandésTable montre les caractéristiques des sujets inclus Les boursiers ont reçu des appels concernant patients dans les unités de soins intensifs des unités de soins intensifs plus souvent que l’AMT% vs%; P =, et l’AMT a reçu des appels concernant des sujets plus âgés âge médian, vs années; P = La répartition des autres caractéristiques des patients était similaire parmi les appels aux boursiers et les appels à l’AMT

Enfin, si aucune de ces données n’était disponible, des notes ont été utilisées dans les tableaux. Dix sujets de chaque groupe ayant reçu des agents antimicrobiens en l’absence d’infection, par exemple pour la prophylaxie chirurgicale, n’ont pas pu obtenir les résultats escomptés. La définition d ‘«échec» incluait un changement ou une addition d’agents antimicrobiens secondaires à l’échec du traitement, pour cibler un agent pathogène isolé non sensible au régime original, ou parce que les médecins traitants jugeaient que amélioration clinique insuffisante De plus, la récurrence de l’infection, le développement d’une surinfection ou d’un effet indésirable ont constitué un échec. Contrairement aux mesures de pertinence et de guérison, les résultats favorables pour l’issue de l’échec sont représentés par OR & lt; Tous les sujets ont été inclus dans cette analyse Les «résultats économiques» ont été définis de plusieurs façons. Le principal résultat économique était le coût de l’hospitalisation du moment de l’appel jusqu’à la sortie, déterminé à l’aide des données financières de l’Université de Pennsylvanie. Entrepôt, une base de données complète sur les patients hospitalisés Nous avons calculé les frais totaux pour chaque patient. Les sujets ont été identifiés rétrospectivement dans la base de données par nom, numéro d’enregistrement médical, date de naissance et date de sortie Nous avons identifié les données pour% des sujets a été confirmé en faisant correspondre la durée du séjour avec la somme des jours pour lesquels il y avait des frais de chambre pour l’hospitalisation. Les frais ont été convertis en coûts en utilisant le ratio des coûts à l’hôpital de l’Université de Pennsylvanie. un modèle de coûts directement attribuable à l’infection traitée. Les coûts d’acquisition des agents antimicrobiens, les coûts de chambre pendant le traitement, les coûts de laboratoire de microbiologie et les coûts de consultation d’ID si une telle consultation a eu lieu après l’appel d’approbation. Le coût du personnel de l’AMT était inclus seulement pour les appels à l’AMT. Le travail des boursiers était couvert par des fonds de formation, soutenus par l’hôpital. Une analyse secondaire supplémentaire évaluait les différences dans les coûts d’acquisition des médicaments seulement. Le coût moyen par culture a été évalué de la même manière pour tous les spécimens. Ce coût a été déterminé par culture et comprend les coûts de gros des réactifs et les coûts de consultation de l’ID technicien ont été calculés en utilisant la Santé. Administration du financement des soins La valeur relative de la consultation hospitalière, ajustée pour le coût de la pratique géographique du Metropolitan Philadelphia et convertie en dollars Pour le scénario de référence, nous avons inclus la consultation initiale et les visites de suivi, au taux maximum pour la visite initiale et pour visites de suivi Nous avons également effectué une analyse de sensibilité, en utilisant la consultation initiale au niveau et le suivi au coût de niveau de l’AMT inclus le salaire et les avantages du pharmacien et la partie du salaire et des avantages du directeur de la gestion antimicrobienne Programme qui a directement soutenu cette activité; le total était, par année, pour le pharmacien et, par année, pour le directeur Les coûts étaient calculés au prorata du mois de l’étude et distribués uniformément pour chaque appel inclus appels Cent dollars étaient ajoutés au coût de chaque cas géré par l’analyse statistique AMTS. Le test was a été utilisé pour comparer les mesures des résultats cliniques entre les groupes d’étude: adéquation, guérison et échec Rapports de cotes,% d’intervalles de confiance , et des valeurs P ont été calculées pour l’effet de l’implication de l’AMT sur chaque résultat. Une régression logistique multiple a été utilisée pour contrôler les variables confusionnelles Des modèles distincts ont été construits pour chacun des résultats Le modèle final pour chaque résultat incluait des covariables qui étaient des variables confusionnelles ou associées. avec le résultat avec P & lt; Comme les analyses multivariées produisent des rapports de cotes, et non des ratios de risque, pour rendre les résultats des analyses univariées et multivariées comparables, nous avons choisi de présenter les rapports de cotes. Il convient de noter que les rapports de cotes concernant les événements communs, tels que Les tests de la somme des rangs de Wilcoxon ont été utilisés pour comparer les coûts. La technique du bootstrap a été utilisée pour calculer les intervalles de confiance en% Les analyses ont été effectuées à l’aide du logiciel Stata Corp et tous les calculs de valeur P ont été effectués.

Résultats

Les cas gérés par l’AMT ont eu de meilleurs résultats que ceux gérés par les boursiers, pour tous les paramètres. Des modèles multivariés séparés ont été construits pour la relation entre le groupe d’approbation et chaque résultat après ajustement pour les variables confusionnelles potentielles. Après ajustement pour les variables confondantes, l’impact de l’AMT était encore plus fortement associé à une utilisation antimicrobienne appropriée que dans l’analyse univariée. D’autres variables significativement inversement associées aux recommandations appropriées incluaient la présence de malignité ou de trouble neurologique et de traitement non médical.

Tableau View largeTélécharger une diapositiveComparaison d’un traitement antimicrobien géré par un AMT ou par un ID fellowsTable View largeTélécharger une diapositiveComparaison d’un traitement antimicrobien géré par un AMT ou par des boursiers ID

Table View largeTélécharger la diapositiveMultivarié modèle d’utilisation appropriée des agents antimicrobiens dans une étude de patients à l’Hôpital de l’Université de Pennsylvanie, Novembre Table View largeTélécharger slideMultivarié modèle d’utilisation appropriée des agents antimicrobiens dans une étude de patients à l’Hôpital de l’Université de Pennsylvanie , Novembre La modélisation multivariée n’a identifié aucune variable confondante dans l’association entre consultation avec l’AMT et guérison. De plus, aucune autre variable que la gestion par l’AMT n’était associée à la guérison. La modélisation multivariée n’a pas identifié non plus de variables confondantes. tableau de défaillance D’autres variables associées à l’échec inclus la présence de comorbidité gastro-intestinale, rester à l’unité de soins intensifs au moment de l’appel, et sepsis

Tableau View largeTélécharger la diapositiveMultivarié modèle de l’échec du traitement avec des agents antimicrobiens dans une étude de patients à l’Hôpital de l’Université de Pennsylvanie, Novembre Table View largeTélécharger slideMultivarié modèle de l’échec du traitement avec des agents antimicrobiens dans une étude de patients à l’Hôpital de l’Université de Pennsylvanie, novembre Pour évaluer plus en détail le fonctionnement des groupes, nous avons examiné les refus de demandes et les acceptations de recommandations. L’AMT a refusé des demandes d’agents antimicrobiens significativement plus souvent [%] de demandes refusées que les boursiers [%] de OR, ; % CI, -; P & lt; En revanche, le nombre de recommandations de l’AMT acceptées par l’appelant était similaire au nombre de recommandations de l’ID acceptées par l’appelant aux recommandations de l’AMT acceptées, [%] de; Les recommandations des autres membres sont acceptées, [%] de; P =] Nous avons également évalué si les recommandations proposées lorsque les demandes étaient refusées étaient appropriées Bien que l’AMT ait refusé des demandes significativement plus souvent que les ID, les schémas antibiotiques recommandés par l’AMT ont toujours respecté les directives [%] de, tandis que les PID ont parfois comparé les raisons pour lesquelles les choix antimicrobiens effectués par l’AMT et les boursiers d’ID étaient jugés inappropriés. L’agent antimicrobien était considéré comme inapproprié si le coût des agents choisis était plus élevé que celle d’un régime équivalent; le spectre du régime recommandé était plus large que celui indiqué par l’état du patient; le spectre du régime recommandé était plus étroit qu’indiqué; le spectre du régime était globalement inapproprié plutôt que simplement trop large ou trop étroit; la voie d’administration du régime recommandé était inappropriée; la dose des agents choisis était inappropriée. Plusieurs types de recommandations inappropriées étaient plus communs aux boursiers d’ID qu’à l’AMT, y compris le coût des agents, un spectre trop large et un spectre globalement inapproprié.

TableauAfficher les recommandations AMT et ID recommandées pour un traitement antimicrobien inappropriéLes analyses économiques ont démontré des coûts inférieurs pour le groupe AMT par rapport au groupe ID fellows, tant dans les coûts hospitaliers totaux que dans les coûts. attribuable à la table d’infection Cependant, ces différences n’ont pas atteint la signification statistique traditionnelle dans les deux cas. L’analyse de sensibilité dans laquelle le coût d’une consultation d’ID a été diminué n’a entraîné aucun changement important par rapport aux données du modèle de base non montrées.

Tableau View largeTélécharger la diapositive Différences dans les résultats économiques chez les patients dont le traitement antimicrobien a été géré par un AMT ou par des boursiers IDTable Voir grandTélécharger la diapositive Différences de résultats économiques chez les patients dont le traitement antimicrobien a été géré par un AMT ou par des boursiers

Discussion

En revanche, les boursiers considéraient que le service était contraignant, les distrayant de leur activité principale et ayant peu de valeur éducative ou d’impact sur l’évaluation de la bourse. En outre, les boursiers peuvent avoir répondu aux demandes afin de rendre leurs interactions quotidiennes avec les médecins demandeurs plus collégiales. Les données concernant les recommandations inappropriées sont importantes pour identifier les déficiences du service d’identification ID. Pour les deux groupes, l’utilisation d’agents antimicrobiens trop large et trop coûteux a posé un problème, tandis que Comme on s’y attendait, les praticiens ont tendance à préférer le traitement trop large. En outre, les chercheurs en identification ont parfois commis une erreur en choisissant des agents dont le spectre d’activité était inadéquat, ce qui souligne le besoin d’une éducation antimicrobienne accrue. pour les boursiersNon statistiquement significatif Cependant, les analyses suggèrent une tendance à la réduction des coûts. La différence dans le coût de l’hospitalisation était supérieure d’un ordre de grandeur à la différence entre le coût des agents antimicrobiens $ et $; table ; la différence de coût, si elle existe, doit donc découler de facteurs autres que la réduction des coûts antimicrobiens, tels que les résultats améliorés obtenus par l’AMT. Malgré l’absence de différences de coûts importantes entre la consultation de l’AMT et la consultation des boursiers, L’AMT a donné de meilleurs résultats cliniques, l’utilisation de ce service est une stratégie dominanteIl y a plusieurs limites potentielles à cette étude Premièrement, il ne s’agissait pas d’un essai randomisé, donc nous étions incapables de contrôler les variables confusionnelles non mesurées. Les caractéristiques initiales des groupes étaient similaires, ce qui est rassurant Deuxièmement, parce que les périodes d’exploitation des groupes étaient mutuellement exclusives, nous étions incapables de contrôler l’heure du jour comme facteur. Si l’heure influençait les résultats d’une manière que nous étions. incapable de capturer en utilisant d’autres variables – le score de MedisGroup , le site de l’infection, le séjour à l’USI et la présence de comorbidités – le biais aurait pu être Introduites Cependant, il n’y avait pas de différences statistiquement significatives dans les caractéristiques des patients pour lesquels des consultations étaient demandées les week-ends et ceux pour lesquels des consultations étaient demandées le week-end, et les boursiers ont comparé les week-ends et les week-ends. plus de demandes concernant les patients dans les USI, ce facteur n’a pas été trouvé comme une variable confondante dans nos analyses multivariées Bien que ces points rendent la présence de biais, ce qui est commun dans les études observationnelles, moins probable, la possibilité de biais introduit par des mesures non mesurées. Les limites du modèle économique comprennent le fait que la «perspective sociétale» n’était pas le point de mire. De plus, nous n’avons évalué que les coûts différentiels encourus, en ajoutant l’AMT à un cadre dans lequel les boursiers effectuaient déjà le service étudié. les résultats économiques peuvent ne pas être généralisables à des Cependant, l’un des points forts de l’étude est que des modèles économiques distincts, l’un évaluant les économies globales et l’autre évaluant les économies spécifiques aux infections, ont tous deux démontré des résultats de même ordre et avec des intervalles de confiance similaires. Par conséquent, nous prévoyons que la mise en œuvre d’un programme de gestion des antimicrobiens, même dans les milieux dépourvus d’un service d’approbation d’identité, sera rentable en réponse à la demande. preuve de l’efficacité de ce programme et des erreurs dans les recommandations des boursiers, nous avons réorganisé l’AMT pour inclure les boursiers. Dans ce nouveau système, les boursiers sont encouragés à appeler le directeur de l’AMT lorsqu’ils sont confrontés à des cas difficiles, notamment lorsque l’appelant ne désire pas une consultation formelle d’identité. En outre, le directeur examine toutes les recommandations faites par les boursiers d’identité et fournit des commentaires En conclusion, cette étude démontre qu’une AMT complète composée d’un pharmacien avec un spécialiste de l’identification était mieux en mesure de gérer les recommandations antimicrobiennes dans un hôpital avec un formulaire restreint que les boursiers recevant un soutien limité. un essai randomisé confirmant l’impact de ce service est nécessaire, de même qu’une analyse économique de son rapport coût / efficacité en dehors du cadre académique. Si ces résultats sont confirmés, ce type de système devrait être mis en place dans les hôpitaux où les antibiotiques sont mal utilisés. de l’utilisation abusive des antibiotiques, nous croyons que peu d’hôpitaux ne bénéficieraient pas de ce type de système de gestion des antimicrobiens

Reconnaissance

Nous remercions J Sanford Schwartz, MD, pour ses conseils dans l’analyse de ce projet, ses conseils pour la préparation du manuscrit et son assistance continue dans des projets connexes et non liés