Efficacité de la thérapie antitoxine dans le traitement des patients atteints de botulisme d’origine alimentaire: examen systématique et méta-analyse des cas, –

ContexteLe botulisme est une maladie rare, potentiellement grave, souvent mortelle si elle n’est pas traitée de manière appropriée. Les données sur le traitement sont rares. Nous avons systématiquement évalué la littérature sur l’antitoxine botulique et d’autres traitements. Nous avons effectué une revue systématique des articles publiés dans PubMed. Ovide et Index cumulatif de la littérature sur les soins infirmiers et paramédicaux, et incluant toutes les études sur l’évolution clinique et le traitement du botulisme d’origine alimentaire. Les articles ont été examinés par des évaluateurs indépendants et ont été analysés indépendamment pour le type de traitement et l’exposition aux toxines. Effet du délai d’administration de l’antitoxine, type antitoxine et type d’exposition aux toxinesRésultatsNous avons identifié des articles répondant aux critères d’inclusion, publiés entre et Qualité de l’étude variable Quelques% de cas ont rapporté des données suffisantes pour inclusion dans la méta-analyse odds ratio [OU], ; % intervalle de confiance [IC], – et traitement antitoxine dans les heures suivant l’apparition de la maladie OU; Les agents thérapeutiques autres que l’antitoxine n’offraient pas de bénéfice clair Les caractéristiques du patient ne prédisaient pas de mauvais résultats Nous n’avons pas identifié d’intervalle au-delà duquel l’antitoxine n’était pas bénéfique. ConclusionsConclusions Études publiées sur le traitement du botulisme est relativement clairsemé et de mauvaise qualité L’administration rapide d’antitoxine réduit la mortalité; malgré un traitement approprié par antitoxine, certains patients souffrent d’insuffisance respiratoire. Une administration rapide d’antitoxine et des soins intensifs méticuleux sont essentiels pour un résultat optimal.

Botulisme, antitoxine, revue systématiqueLe botulisme est une maladie neuroparalytique rare caractérisée par des paralysies des nerfs crâniens bilatéraux et une paralysie descendante, pouvant entraîner une insuffisance respiratoire. La maladie peut être fatale, en particulier sans traitement Botulinum neurotoxin BoNT médie les effets de la maladie l’ingestion de toxine présente dans les aliments contaminés; La BoNT est la substance la plus toxique au poids connue, et divers pays ayant des programmes de guerre biologique l’ont utilisée comme arme biologique. Les Centers for Disease Control et Prevention classent la BoNT comme une agent biologique de catégorie A Sept sérotypes de toxine botulique, A-G, ont été décrits entre et La plupart des cas de botulisme humain sont causés par les sérotypes A, B, E et F, mais d’autres ont un potentiel pathogène. Dans les cas où les voies respiratoires ou les muscles respiratoires sont altérés, la ventilation mécanique est vitale Les antitoxines botuliques peuvent neutraliser la toxine botulique circulante, empêchant la toxine de se lier à la jonction neuromusculaire, mais ne renversent pas la paralysie existante. antitoxine botulique et botulinique Ces mesures ont permis de réduire la mortalité par botulisme aux Etats-Unis. De plus, d’autres traitements ciblés ont été tentés pour améliorer les effets du botulisme, tels que les purgatifs et les lavements pour éliminer la toxine du tractus gastro-intestinal, et la guanidine et, -diaminopuridine pour stimuler la libération de l’acétylcholine Des antitoxines de botulisme de sources variées anti-A, anti-B, anti-AB, etc. et neutralisantes ont été utilisées au cours du siècle dernier Actuellement, le seul antitoxine botulique homologué pour le traitement des botulisme non-infestation aux États-Unis est botulisme équin-source heptavalent antitoxine Un antitoxine de source humaine, immunoglobuline botulique intraveineuse BIG-IV, est autorisé aux États-Unis uniquement pour le traitement des nourrissons atteints de botulisme de type A ou de type BBotulism est rare , avec & lt; Par conséquent, les études évaluées par des pairs sur l’efficacité de l’antitoxine botulique sont rares. En près d’un siècle, seule une étude, impliquant une cohorte rétrospective, a examiné l’efficacité de l’antitoxine botulique d’origine équine. Pour le botulisme infantile, un essai contrôlé randomisé a montré que l’utilisation de BIG-IV était associée à une réduction de la durée de la ventilation mécanique et à une hospitalisation sans effets indésirables rapportés Une épidémie importante de botulisme Les recommandations de traitement basées sur les données sont nécessaires pour assurer une réponse de santé publique efficace et efficiente. Nous avons cherché à examiner systématiquement tous les rapports publiés. et des études sur le traitement des botuli d’origine alimentaire Les questions qui ont guidé notre revue systématique étaient les avantages attendus de l’antitoxine botulique. Y a-t-il un délai au-delà duquel l’administration d’antitoxine n’est plus bénéfique? Les caractéristiques démographiques ou cliniques des patients prédisent-elles un plus grand bénéfice de l’administration d’antitoxine?

Méthodes

Cette étude a été enregistrée sur le Registre Prospectif International des Examens Systématiques PROSPERO; CRD Notre revue systématique a été menée conformément aux lignes directrices PRISMA pour les examens systématiques et les méta-analyses .

Stratégie de recherche

Avec l’aide d’un bibliothécaire spécialisé en recherche, nous avons interrogé PubMed via Medline, Web of Science, Embase, Ovid, et Cumulative Index à la littérature infirmière et paramédicale CINAHL en utilisant des mots clés tels que botulisme, Clostridium botulinum, antitoxine botulique, botulisme, botulinum, BoNT antibactériens, antitoxines, antitoxine botulique, respiration artificielle, charbon actif, antagonistes cholinergiques, médicaments expérimentaux, planification des catastrophes, immunoglobulines, cholinergique, guanidine, anticholinergique, ventilation, antitoxine, antisérum, antisérum, anticorps, antibiotique, charbon de bois, pharmaceutique, germination, immunoglobuline, intubation, animal expérimental et non humain; La stratégie de recherche est détaillée dans l’annexe supplémentaire Embase, Scopus, Medline, CINAHL contiennent des actes de conférence et des dissertations. Nous avons également consulté le Service national d’information technique, le Centre d’information technique de la Défense et Google Scholar pour les documents gouvernementaux.

Critères d’inclusion et d’exclusion

Nous avons inclus tout article en langue anglaise, y compris un rapport de cas, une série, une cohorte, un essai contrôlé et une étude animale qui ont rapporté des données sur l’histoire naturelle du botulisme d’origine alimentaire ou l’effet d’un traitement dirigé tel que l’antitoxine. En raison de la physiopathologie différente, les cas humains de botulisme iatrogène, infantile et plaquettaire ont été exclus. Les cas animaux ont été exclus s’ils ne décrivaient pas à la fois l’exposition contrôlée aux toxines et l’antitoxine. rapports de cas de traitement et séries de & lt; les cas ont été analysés pour analyse descriptive, y compris les traitements et les résultats rares spécifiques, et exclus de la méta-analyse et des analyses statistiques formelles

Screening et Abstraction d’Article

Les articles ont été examinés indépendamment par les enquêteurs JCO et PKT en utilisant Covidence www.covidenceorg, un outil en ligne pour les revues systématiques Initial screening impliquait une revue abstraite, suivie d’un examen de tous les articles en texte intégral potentiellement pertinents Les évaluateurs ont déterminé si les cas rapportés de botulisme alimentaire stratégies et résultats cliniques; Si ces critères étaient remplis, l’étude a été incluse Dans les deux phases, les désaccords ont été résolus par discussion et un consensus a été atteint sur tous les articles. Les données ont été extraites à l’aide d’un formulaire normalisé développé par REDCap. outils de capture de données hébergés à la Mayo Clinic REDCap est une application Web sécurisée conçue pour prendre en charge la saisie de données pour des études de recherche, fournissant une interface intuitive pour la saisie de données validées; pistes d’audit pour suivre la manipulation des données et les procédures d’exportation; procédures d’exportation automatisées pour le téléchargement de données sans interruption vers des progiciels statistiques communs; et procédures d’importation de données provenant de sources externes L’abstraction primaire a été complétée par des évaluateurs EH, AGEL, RA, DD, AS, OA, JM ou ET formés à l’utilisation de l’outil d’abstraction et définitions par investigateur JCO Tous les articles ont été extraits indépendamment et examiné par un deuxième examinateur JCO ou PKT Les désaccords ont été résolus par la discussion lors des réunions hebdomadaires

Abstraction de données

Les articles ont été examinés en fonction de la mortalité, de la durée du séjour hospitalier, de la durée de la ventilation mécanique et des séquelles neurologiques à long terme. Les articles ont été regroupés par type d’article, cohortes et essais, études animales puis monovalentes. antitoxine bivalente, heptavalente

Méta-analyse

Pour les méta-analyses, nous avons combiné des études de cohortes, des rapports épidémiologiques ou des séries de cas avec N ≥ pour estimer l’effet de l’antitoxine sur la mortalité, la ventilation et la durée du séjour hospitalier dans des études où le type de toxine et le type d’antitoxine Pour l’analyse de la mortalité, les probabilités de décès ont été calculées en proportion du nombre total de patients traités par rapport aux patients non traités dans un rapport donné. Dans de plus petites études, la distribution binomiale a été calculée pour les patients traités par antitoxine. Nous avons calculé une variance estimée en ajoutant une constante de proportionnalité au nombre observé de décès pour ajuster les valeurs nulles; les données résultantes ont été combinées en utilisant le modèle à effets aléatoires prescrit par DerSimonian et Laird Les analyses de sous-groupes ont été effectuées par type d’antitoxine et types de toxines. Les probabilités de décès pour chaque type étaient L’hétérogénéité a été évaluée en utilisant I, où% indique une faible hétérogénéité et% une forte hétérogénéité. Le biais de publication a été évalué à l’aide d’une inspection visuelle d’un diagramme en entonnoir à l’aide de la méthode prescrite par Egger et al. La durée de l’hospitalisation et de la ventilation a été modélisée à l’aide de données moyennes et d’écarts-types de cohortes et de séries de cas fournissant des données suffisantes pour déterminer la durée du traitement. Sur méta-analyse, seules les études incluant patients non traités ont été analysés, ventilation interhospitalière et extuba Les évaluations ont été analysées en fonction de la mortalité, de la durée de la ventilation et de la durée de l’hospitalisation selon les méthodes décrites ci-dessus. Les sous-groupes ont été définis par les définitions données dans l’étude Des analyses de sensibilité supplémentaires ont été effectuées sur des études comportant suffisamment de données au niveau du patient pour exclure les personnes décédées lors du calcul de la durée du séjour et de la durée de l’hospitalisation. l’effet de tout biais de survie sur ces variables dépendantes du temps Enfin, à l’aide des notations de l’étude, nous avons effectué une analyse de sensibilité supplémentaire excluant les études en% les moins notées selon l’outil d’évaluation des preuves décrit ci-dessous. les principaux résultats pour identifier les facteurs de confusion par biais de reportage et de publicationMeta-régression a été effectuée sur toutes les études par année de publication afin de déterminer le rôle que les techniques évolutives de soins de soutien ont joué au fil du temps dans chacun de ces domaines

Cote de preuve des études individuelles

Chaque publication a été évaluée par les deux évaluateurs pour la qualité des preuves à l’aide d’un outil développé par les auteurs. Annexe complémentaire Cet outil évalue les articles pour la qualité de la conception, le niveau de certitude et l’exhaustivité des rapports. Groupe de travail sur les services L’outil de détermination du risque de biais a été modifié à partir de l’échelle de Newcastle-Ottawa. L’exhaustivité a été évaluée en fonction de la présence de renseignements jugés pertinents pour un article sur le traitement du botulisme.

RÉSULTATS

La stratégie de recherche a donné lieu à des résumés distincts pour la projection. Un résumé n’a pu être obtenu; ont été examinées, dont les études ont été exclues L’évaluation du texte complet a été effectuée sur des articles répondant aux critères d’inclusion. Figure Les caractéristiques des études comparatives incluses sont décrites dans l’annexe supplémentaire. Les résultats sont résumés dans le tableau. Les études individuelles et les rapports de cas impropres à l’analyse quantitative sont résumés dans le tableau

Diagramme de sélection PRISMA pour les études traitant des résultats de la thérapie antitoxine botulique, -Figure View largeDownload slidePreferred Reporting Items pour les examens systématiques et les méta-analyses Diagramme de sélection PRISMA pour les études traitant des résultats de la thérapie antitoxine botulique , –

jours Récupération aux mois NR Ball et al % mortalité NR jours Au mois, un avait complètement récupéré et l’autre avait une faiblesse résiduelle attribuée à l’atrophie musculaire. Boselli et al, % mortalité requise jours de ventilation, les autres mois NR NR NR Nightingale et al., % De mortalité NR NR NR NR Morris Jr et Hatheway, % de mortalité / ventilateur requis pour la moyenne des jours NR NR NR Tacket et al, % de patients décédés à l’hôpital% de ceux-ci étaient directement Macdonald et al., sont décédés alors qu’ils étaient encore hospitalisés six mois après l’exposition NR NR NR / avaient une maladie sérique Shih et al, % des patients sont décédés globalement% en pré-infection par le botulisme Jours médians d’hospitalisation ère de l’antitéoxine,% dans l’ère post-antitoxine NR NC NR NR Lecour et al., % jours NR jours – NR NR Critchley % jours de mortalité jours% n’ont pas été déchargés en quelques jours Aucun signalé Slater % mortalité Aucun signalement chez les survivants Aucun signalé Barrett et al, % des patients ayant eu une mortalité attribuée ont été intubés par voie nasotrachéale pendant une période moyenne de jours – Neuf jours de trachéotomie – NR NR Aucun rapporté Hibbs et al, [ ] NR NR NR NR Angulo et al, décès NR NR NR Une réaction d’hypersensibilité, un cas de prurit Chaudhry et al, décès, tous dans le bras non traité durée intubée non spécifiée NR NR Aucun signalé Étude Mortalité Ventilation Hospitalisation Déficits à long terme Effets indésirables de l’antitoxine Dolman et al, %%% N / A N / A Gray et al, bNorthern Queensland% NSP NR NR NR Grey et al, b Territoires du Nord% NR NC NR NR Johnson et Style, %%% NR NR Dolman et al., % Mortalité NR NR NR NR Dolman et al., % Global% sans antitoxine% avec antitoxine NR NR NR NR Eadie et al, % de mortalité; % avec patient antitoxine ventilé pendant trois jours avant la mort Jours moyens d’hospitalisation NR patient développé choc et vomissements après antitoxine, mais récupéré Minter et al, %% ventilation nécessaire pour une moyenne de jours Moyenne des jours Aucune durée de suivi non spécifié NR Roger, % De mortalité parmi ceux qui ne reçoivent pas d’antitoxine% avec une dose qui n’a pas eu la ventilation mécanique requise NR NR NR Koenig et al, % mortalité ventilée pendant jours Jours moyens Aucun effet résiduel aux semaines NR Armstrong et al, %; le seul cas ayant reçu l’antitoxine est mort; le cas recevant de l’antitoxine a été ventilé pendant des jours avant d’expirer Deux cas ont été hospitalisés pendant quatre jours NR; notamment un cas non traité était enceinte et a donné naissance à un enfant en bonne santé des mois après la guérison NR Fukuda et al, %; deux antitoxines de type E reçues, une non antitoxine NR NR NR recevant bivalent AB ont eu une forte réaction cutanée Faich et al, %%, ventilé à partir de – semaines Hospitalisé pendant – semaines NR NR Dolman et al, % global NR NR NR NR Cherington et al., % De patients nécessitant une ventilation ont eu besoin d’une durée de ventilation non spécifiée NR Les survivants étaient en grande partie exempts de symptômes au bout de quelques jours; un patient avait de la constipation Fièvre suite à l’administration d’antitoxineEruption cutanée due à un patient guanidine Horwitz et al, % mortalité traitée par antitoxine, une ventilation mécanique non traitée nécessaire jusqu’à la mort NR NR Maladie sérique due à l’antitoxine trivalente chez le survivant Koenig et al, % mortalité NR NC NR NC Barrett et al, b Chefornak% mortalité NR NR NR NR Barrett et al, b Nouveau Stuyahok% mortalité patient requis MV NR NR NR Puggiari et Cherington, % de mortalité requise six semaines d’assistance respiratoire Hospitalisé pendant semaines semaines et jours Récupération aux mois NR Ball et al % mortalité NR jours À mois, l’un avait récupéré complètement et l’autre avait une faiblesse résiduelle attribuée à l’atrophie musculaire Boselli et al, % mortalité requise jours de ventilation, les autres mois NR NR NR Nightingale et al., % mortalité NR NR NR NR Morris Jr et Hatheway, % mortalité / ventilation requise f ou moyenne des jours NR NR NR Tacket et al, % de patients décédés à l’hôpital% d’entre eux étaient directement attribuables au botulisme Jours médians de soutien Jours médians d’hospitalisation Non rapporté Aucun signalé Macdonald et al, sont décédés alors qu’ils étaient encore hospitalisés six mois après l’exposition NR NR NR / avaient une maladie sérique Shih et al, % des patients sont morts globalement en pré-antitoxine,% en post-antitoxine NRNA NR NR Lecour et al, % NR jours – NR NR Critchley % jours de mortalité jours% n’ont pas été expulsés en quelques jours Aucun signalé Slater % mortalité / soutien veintaltor requis pour un écart type de jours NR Aucun rapporté chez les survivants Aucun signalé Barrett et al, % patients de mortalité attribués étaient nasotrachéaux intubated pour une gamme de jours moyenne – Neuf jours de trachéotomie range – NR NR Aucun rapporté Hibbs et al, NR NR NR NR NR Angulo et al, décès NR NR NR Une réaction d’hypersensibilité, un cas de pr urétrite Chaudhry et al, décès, tous dans le bras non traité durée intubée non spécifiée NR NR Aucun rapporté View Large

Craig et al. , un homme âgé de 1 an avec un botulisme de type E provenant d’une exposition à izushi. Biotest de souris Monovalent E antitoxine Nombre d’heures après le repas contaminé Oh et Halsey, un homme de ans exposé au botulisme de type B à partir de tomates en conserve. Essai biologique sur souris antitoxine AB le jour après l’hospitalisation; guanidine pour deux cours prolongés; intubé x jours Résistance améliorée à la perfusion de guanidine Rosenthal et Belafsky, un mâle âgé de ans, exposé au botulisme de type B à partir de légumes en conserve de betteraves. dosage non précisé Antitoxine ABE trivalente Les patients déchargés quelques jours après l’admission avaient des pupilles léthargiques à la sortie Blake et al, Deux femmes exposées au botulisme de type A à partir de boeuf en conserve Bioanalyse et culture de souris Un patient survivant a reçu une antitoxine ABE trivalente; la guanidine; la pénicilline V; edrophonium One est mort dans les heures suivant son hospitalisation; l ‘autre a eu une évolution prolongée mais a survécu quelques jours plus tard avec une légère faiblesse généralisée Cherington et Schultz, femelle âgée de 1 an exposée à des légumes en conserve Diagnostic clinique selles pour dosage de toxines non précisées Guanidine Germine – acétate Antitoxine bivalente Intubation requise Amélioration symptomatique après administration de GuanidineRécouvert complètement Marron et Bisonnette, mâle de année avec exposition alimentaire de type B Essai biologique sur souris Trivalent ABE Une faiblesse résiduelle a été notée au suivi annuel Puggiari et Cherington, femelle âgée de ans et femelle exposée aux poivrons en conserve Diagnostic clinique Guanidine Amélioration oculaire Amélioration musculaire non respiratoire après guanidine Riddle, an femelle exposée au botulisme de type A à partir de tomates en conserve Tabouret / sérum et nourriture positive pour dosage de toxines non spécifié Trivalent ABE Ventilation Amélioration de la résistance respiratoire après administration d’antitoxineDécalée quelques jours plus tard avec résidu faiblesse Colebatch et al ans mâle avec botulisme de type A après avoir mangé du riz & amp; légumes Essai biologique sur souris Antitoxine polyvalente non spécifiéeIntubation requise Antécédents résiduels persistants deux ans plus tard Martinez-Castrillo et al, annee femelle avec botulisme de type B apres ingestion de haricots en conserve Apparence cliniqueAlimentation positive pour le dosage de la toxine B Inconnue ABE trivalente jours plus tard Recouvrement complet en quelques jours Davis et al., ans mâle avec botulisme de type A après avoir mangé du piment vert en conserve Tabouret / pot de nourriture testé test positif non rapporté, DAPTrivalent ABEVentilation Survie et amélioration en jours; Paterson et al, âgé de 1 an mâle après avoir mangé des asperges conservées à la maison Aspect clinique Trivalent ABE, vancomycine et plasmaphérèseIntubation requise Tous les symptômes résolus en quelques semaines Mackle et al, ans mâle avec type E botulisme après avoir mangé du poulet froid réchauffé Souris bioassay Soins de soutien Récupération sur plusieurs mois Cengiz et al, femelle âgée de 1 an avec exposition de haricots verts en conserve Apparence clinique Bivalent AB et antitoxine monovalent E Récupération complète en quelques mois Bhutani et al. Botanisme de type A à partir de pommes de terre Cultures, essais de toxines Essai non rapporté Antitoxine trivalenteInturation Résolution complète après ½ mois Al Nassar et al, annee femelle avec botulisme de culture Faseikh Stool Trivalent ABE antitoxinIntubation Résolution complète Vasa et al, ans male avec botulisme de type A après avoir mangé des haricots verts / tomates ovalent A antitoxine Mois de récupération après l’exposition Centres de contrôle de la maladie, mâle âgé de 2 ans exposé au botulisme de type B à partir de tofu fermenté à la maison Antitoxine de souris Antitoxine, non spécifiéeInfiltrationIVIG et edrophonium ont également été administrés pour suspicion de myasthénie graisseuse Gasparini et al, ] Ans femelle avec sialadénite sous-maxillaire, exposition inconnue PCR sur selles et écouvillon rectal Antitoxine trivalente ABEAntibiotiques Résolution complète Kotan et al, ans femelle après avoir mangé des haricots en conserve maison Apparence clinique Antitoxine bivalente A Résolution par semaines Pender et al, année La dysphagie résiduelle persistait au-delà de la sortie de l’hôpital Zhang et al, ans mâle avec botulisme de type E après avoir mangé du bœuf brut séché Culture de spécimens alimentaires, dosage inconnu Gastrique lavage, antib iota, soins de soutienIntubation requise Aucun symptôme résiduel au moment de la sortie de l’hôpital Arora et al, ans mâles après avoir mangé Dahi vada Diagnostic clinique Antibiotiques, cathartiques, hydrocortisone Survie à la décharge Anniablli et al, an mâle avec botulisme de type B à partir de navets en conserve Bioanalyse de la souris Antitoxine non spécifiée, métoclopramideIntubation requise Résolution des symptômes par décharge View Large

Caractéristiques du patient

Les données établissant un lien entre les résultats individuels selon l’âge, le sexe / sexe, les comorbidités et la gravité de la maladie au moment du premier contact avec les soins médicaux étaient incohérentes. Nous ne pouvons pas exclure que certaines populations puissent bénéficier davantage du traitement antitoxique. sur la base de l’ensemble de données très limité

Soins de soutien

Tous les articles décrivant la survie ont fait allusion à l’importance des soins de soutien de haute qualité, en particulier des soins respiratoires critiques. Cependant, des détails insuffisants tels que les modes de ventilation mécanique et le soutien nutritionnel dans ces publications ont empêché l’évaluation de certains aspects des soins intensifs.

Relation entre le type de toxine et le résultat clinique

La mortalité chez les patients traités et non traités à l’antitoxine, par type de toxine, est présentée dans les Figures – Globalement, le rapport de cotes de mortalité réduit par antitoxine [OR],; % intervalle de confiance [CI], -; Les analyses par sous-ensembles par type de toxine étaient significativement moins hétérogènes comme décrit ci-dessous. Modélisation par méta-régression, année d’étude, conception, sélection, comparabilité et exhaustivité les variables n’étaient pas des contributeurs substantiels à l’hétérogénéité P = Egger test identifié aucune preuve de biais de publication P =

Figure Vue largeDownload slideDeaths parmi les patients de botulisme, traitement antitoxine vs pas de traitement antitoxine, type de toxine non spécifiée, – Odds ratio et% intervalles de confiance CIs démontré par point et lignes s’étendant de chaque côté Effet taille ES et pondération illustrée par des carrés gris Estimations des effets globaux fournies par Diamants, centrés sur l’odds ratio avec des points s’étendant au% CIFigure View largeDownload slideDeaths parmi les patients de botulisme, traitement antitoxine vs aucun traitement antitoxine, type de toxine non spécifiée, – Odds ratio et intervalles de confiance% CIs démontré par le point et les lignes s’étendant de chaque côté taille ES et pondération illustrée par des carrés gris Estimations de l’effet global fournies par les diamants, centrées sur le rapport de cotes avec des points s’étendant jusqu’au% CI

Figure Vue largeDownload slideDeaths parmi les patients de botulisme, traitement antitoxine vs aucun traitement antitoxine, toxine de type A, – Sous-ensemble de chiffres rapportant l’administration d’antitoxine A antitoxine A à des expositions confirmées de toxines de type A Rapport de cotes et intervalles de confiance% de chaque côté Effet taille ES et pondération illustrée par des carrés gris Estimations de l’effet global fournies par les diamants, centrées sur l’odds ratio avec les points s’étendant au% CIFigure View largeDownload slideDeaths chez les patients botuliques, traitement antitoxine vs pas de traitement antitoxine, toxine type A, – Sous-ensemble de figures rapportant l’administration d’antitoxine A antitoxine A à des expositions confirmées de toxines de type A Rapport de cotes et% d’intervalles de confiance ICs démontrés par point et lignes s’étendant de chaque côté Effet Taille ES et pondération illustrée par des carrés gris Estimations de l’effet global fournies par les diamants. odds ratio avec des points s’étendant au% CI

Figure Vue largeDownload slideDeaths chez les patients atteints de botulisme, traitement antitoxine vs absence de traitement antitoxine, toxine type B Sous-ensemble de chiffres rapportant l’administration d’antitoxine B contenant de l’antitoxine à des expositions confirmées de toxines de type B Rapport de cotes et intervalles de confiance% Taille de l’effet ES et pondération illustrée par les carrés gris Estimations de l’effet global fournies par les diamants, centrées sur les odds ratios avec des points s’étendant jusqu’au% CIFigure View largeDownload slideDeaths chez les patients atteints de botulisme, traitement antitoxine vs traitement antitoxine, toxine type B Sous-ensemble des chiffres de l’antitoxine B contenant de l’antitoxine B à des expositions confirmées de toxines de type B Rapport de cotes et% intervalles de confiance ICs démontrés par point et lignes s’étendant de chaque côté Effet Taille ES et pondération illustrée par des carrés gris Estimations de l’effet global fournies par les diamants, centrées sur les odds s’étendant au% CI

Figure Vue largeDownload slideDeaths chez les patients atteints de botulisme, traitement antitoxine vs absence de traitement antitoxine, type de toxine E, – Sous-ensemble de chiffres indiquant l’administration d’antitoxine E contenant des antitoxines E à des expositions confirmées de toxines de type E Rapports de cotes et intervalles de confiance de chaque côté Effet taille ES et pondération illustrée par des carrés gris Estimations de l’effet global fournies par les diamants, centrées sur les odds ratio avec les points s’étendant au% CIFigure View largeDownload slideDeaths parmi les patients botuliques, traitement antitoxine vs pas de traitement antitoxine, toxine type E, – Sous-ensemble de figures rapportant l’administration d’antitoxine E contenant de l’antitoxine E à des expositions confirmées de toxines de type E Rapport de cotes et% intervalles de confiance ICs démontrés par point et lignes s’étendant de chaque côté Effet Taille ES et pondération illustrée par des carrés gris Estimations de l’effet global fournies par les diamants. odds ratio avec des points s’étendant au% CIThe la plus grande réduction de la mortalité liée au botulisme a été associée à l’utilisation de l’antitoxine de type E, % CI, -; I =% Figure, suivie de type A antitoxine OR,; % CI, -; I =% Figure la réduction de la mortalité n’était pas statistiquement significative pour l’antitoxine de type B, % CI, -; Figure Les données clés sur l’impact de l’antitoxine de type E proviennent de Dolman et Iida, qui ont examiné les taux de mortalité du botulisme de type E au Canada avant et après l’introduction du traitement antitoxine de type E . exclus de la méta-analyse Les données de base de Dolman et Iida ont été obtenues à partir d’épidémies avec des patients dans les pays; Le taux de létalité était de% Au Canada, dans les éclosions, les patients ont été traités avec de l’antitoxine anti-E Parmi les patients non traités par l’antitoxine,% sont décédés, comparativement à% de ceux traités

Utilisation de différentes formulations d’antitoxine

Les études qui ont rapporté à la fois le type de toxine et le type d’antitoxine administré étaient moins hétérogènes dans l’ensemble et ont démontré un bénéfice de survie à l’antitoxine OU; -; I =% Figure Quinze études ont rapporté l’utilisation de l’antitoxine trivalent, antitoxine bivalente, et antitoxine heptavalent

Figure Vue largeDownload slideSurvival des patients exposés au botulisme par valence antitoxine, -Seules études signalant un type antitoxine spécifique inclus Rapport de cotes et% intervalles de confiance ICs démontrés par point et lignes s’étendant de chaque côté Effet taille ES et pondération illustrée par des carrés gris Sous-groupe et effet global Estimations fournies par les diamants, centrées sur l’odds ratio avec des points s’étendant vers le% CIFigure View largeTélécharger slideSurvival des patients exposés au botulisme par valence antitoxine, -Seules les études rapportant le type antitoxine spécifique inclus Odds ratio et% intervalles de confiance CIs démontré par point et lignes prolongeant La taille de l’effet ES et la pondération illustrée par les carrés gris Les estimations des sous-groupes et des effets globaux fournis par les diamants, centrées sur l’odds ratio avec les points s’étendant au% CIUse de l’antitoxine trivalente anti-ABE, ont été les plus fréquemment rapportées. administré en cas de botulisme de type A, B ou E, r mortalité induite OR, % CI, -; I =% Les effets secondaires de cette formulation ont été moins fréquemment rapportés que toutes les autres antitoxines ayant des effets secondaires rapportés. L’antitoxine anti-ABE a été généralement signalée comme efficace et bien tolérée. Les cas rapportés ont présenté des déficits neuromusculaires résiduels persistants jusqu’à plusieurs mois après la thérapie. était la deuxième formulation la plus communément rapportée [, -]; son utilisation n’était pas significativement associée à une réduction de la mortalité OU; % CI, -; I =% Les informations sur l’antitoxine heptavalent incluent des rapports de flambées de botulisme d’origine alimentaire. Un a été causé par des toxines de type A en Thaïlande et des patients affectés, dont les patients ont été traités par antitoxine heptavalent et les autres par AB bivalent ou ABEF quadrivalent. antitoxine Aucun décès n’a été signalé Le deuxième foyer, causé par la toxine de type A, a touché les détenus de l’Utah Tous ont reçu de l’antitoxine heptavalent; La plus grande source de données disponibles sur l’antitoxine heptavalente était l’application élargie de Drug Investigation New Drug des Centers for Disease Control et Prevention. Les données incluaient principalement des cas de botulisme d’origine alimentaire. Des cas de botulisme de la plaie, de botulisme infantile et d’autres syndromes ont été confirmés chez des patients traités par ce protocole. Un enfant a présenté une instabilité hémodynamique après administration, comprenant le seul événement indésirable grave observé avec l’antitoxine heptavalent. noté chez les patients, tous guéris sans séquelles Sept décès ont été observés dans des cas confirmés de botulisme traités avec de l’antitoxine heptavalent; aucun n’a été attribué à l’antitoxine Une variété d’autres combinaisons d’antitoxine sont rapportées sur la figure, incluant l’ABEF quadrivalent , l’A monovalent , l’E monovalent , et une combinaison de formulation bivalente AB et de formulation monovalente E Le petit nombre de décès par botulisme rapportés chez les patients traités par ces agents empêche une évaluation statistique de leur impact sur les résultats cliniques

Effet du moment de l’administration d’antitoxine

Kongsaengdao et al ont rapporté un sous-groupe de patients gravement malades lors d’une flambée de type A associée à des pousses de bambou en Thaïlande examinées dans Wongtanate et al et Wintoonpanich et al Dans ce sous-groupe, les patients traités antitoxine durée de la dépendance ventilatoire par rapport à ceux qui la reçoivent le jour Sheth et al rapporté sur les patients dans une épidémie de botulisme B associé au jus de carotte en bouteille Cinq patients ont reçu antitoxine: dans les heures, le jour et le jour Au moment de la publication, les patients avaient été dépendants du ventilateur pour & gt; Nous avons traité ces patients comme ayant des jours de ventilation, démontrant une réduction du temps de ventilation chez ceux qui avaient un traitement précoce. Nous avons également rapporté un bénéfice de l’antitoxine heptavalent administré en quelques heures par rapport à une administration ultérieure. des patients nécessitant une ventilation mécanique ont été significativement réduits et il n’y a pas eu de décès, comparé aux décès chez les patients traités plus tard. Globalement, une administration antérieure d’antitoxine a réduit la mortalité, par rapport à une administration ultérieure. % CI, -; I =% Figure

Figure Vue grandDownload slideSurvival pour les patients exposés à la neurotoxine botulique avec exposition précoce ou tardive à l’antitoxine, – Quatre études qui ont rapporté des groupes «précoces» vs «tardifs» inclus Les définitions variaient entre les études; Sheth et coll. Et Tacket et coll. Ont défini «précoce» comme étant administré dans les heures suivant la présentation et tard comme tous les autres Yu et al et Oriot et autres ont rapporté les résultats avant et après les heures après la présentation aux soins Abréviations: IC, intervalle de confiance; ES, effet sizeFigure View largeTélécharger slideSurvie pour les patients exposés à la neurotoxine botulique avec une exposition précoce ou tardive à l’antitoxine, – Quatre études qui ont rapporté des groupes «précoces» vs «tardifs» inclus Les définitions variaient d’une étude à l’autre; Sheth et coll. Et Tacket et coll. Ont défini «précoce» comme étant administré dans les heures suivant la présentation et tard comme tous les autres Yu et al et Oriot et autres ont rapporté les résultats avant et après les heures après la présentation aux soins Abréviations: IC, intervalle de confiance; ES, taille de l’effet

Études animales

En général, les études animales ont montré un certain bénéfice pour le traitement antitoxine.

Agents thérapeutiques autres que l’antitoxine

Nous n’avons identifié aucune amélioration avec plusieurs agents rapportés dans la littérature Annexe supplémentaire

Évaluations de la qualité de l’étude

La plupart des études ont été évaluées comme des rapports et des séries de cas de preuves de niveau III, opinions des autorités expertes. Annexe supplémentaire Les évaluations des résultats n’étaient pas toujours de haute qualité, avec une moyenne de / sur notre grille de notation. la conception n’a pas contribué de façon importante à la variabilité interobservateur. P = Les évaluations des résultats de l’étude n’étaient pas non plus un contributeur majeur P = L’exhaustivité n’était pas significativement associée à la méta-régression P =

DISCUSSION

L’antitoxine heptavalente actuellement sous licence fournit un traitement approprié pour le botulisme causé par les sérotypes A-G Les données dont nous disposions se limitaient à la surveillance non pré-établie des prélèvements Par conséquent, les résultats du traitement doivent être surveillés et analysés de façon continue. incluant une nouvelle toxine qui se révélera être un hybride de type A / F entièrement neutralisé par HBAT et une nouvelle toxine identifiée et assemblée à partir de la séquence génique publiée d’un isolat de C botulinum Ces rapports illustrent des défis importants dans le domaine du botulisme De nouvelles toxines botuliques d’importance clinique peuvent être découvertes L’analyse de routine et la dissémination de séquences de gènes clostridiens peuvent accélérer ces découvertes et faciliter l’assemblage des toxines, dans un but bénin, mais peut-être néfaste. La préparation nécessite une étude approfondie de tous les cas suspects de botulisme. et développement de nouveaux co Les soins de soutien appropriés sont considérés comme la pierre angulaire de la survie et du rétablissement du botulisme Il convient de garder à l’esprit qu’une proportion substantielle de patients atteints de botulisme souffre de troubles respiratoires, certains malgré un diagnostic rapide et un traitement antitoxine précoce; Par conséquent, la survie de certains patients atteints de botulisme, traités ou non par antitoxine, dépend de soins intensifs de haute qualité. L’expérience de longue date montre que les décès par botulisme peuvent être évités en fournissant des soins intensifs méticuleux, y compris des soins respiratoires. De même, la mortalité dans les séries de cas et les rapports était la plus élevée chez les patients éloignés des hôpitaux ou des centres de soins d’urgence. La reconnaissance précoce et les meilleures pratiques de soins intensifs sont une partie importante des soins complets du patient botuliste. disponibilité critique d’antitoxines, la disponibilité de soins de soutien critiques déterminera la survie des patients souffrant de troubles respiratoires Les soins critiques sont une composante essentielle de la préparation aux urgences pour les événements de botulisme, à la fois naturels et créés intentionnellementNotre étude a plusieurs limites Nous n’avons pas inclus les rapports de botulisme la Nous avons tout mis en œuvre pour séparer les éclosions et les rapports de cas afin d’éviter d’analyser deux fois la même personne, mais la façon dont les éclosions sont signalées et analysées, en particulier dans les publications plus anciennes, rend cette situation presque impossible. par exemple, plusieurs patients sont probablement signalés dans chacune des séries de cas signalées par Dolman probablement, mais il est impossible de déterminer laquelle Nous avons tenté d’expliquer ceci avec plusieurs analyses de sensibilité excluant ces études et d’autres études à haut chevauchement; Outre l’amélioration de la fabrication, des types et de la valence des antitoxines, cette période englobe des améliorations spectaculaires dans la technologie et les techniques de soins de support et la montée en puissance des soins intensifs en tant que spécialité. Nous devons donc accepter qu’une partie des bénéfices attribués à l’antitoxine puisse être due à certaines de ces avancées. Ainsi, nous interprétons prudemment nos résultats pour suggérer que Une dernière limitation est notre incapacité à nous adapter aux effets de la progression de la maladie et du moment opportun. Bien que nous ayons observé un certain bénéfice de l’administration précoce d’antitoxine telle que définie par les auteurs du rapport, plusieurs facteurs de confusion sont inhérents à cette découverte. Deuxièmement, l’administration précoce dans plusieurs études peut avoir reflété le traitement précoce des cas cliniquement bénins qui se présentaient après un diagnostic tardif d’un cas d’index d’épidémie gravement malade. Cependant, un effet bénéfique de l’antitoxine précoce Dans l’ensemble, toutes les études examinant cette mesure ont indiqué que l’administration antérieure serait bénéfique, mais nous avons peut-être surestimé le degré de bénéfice. Une autre limite importante concerne le botulisme d’origine alimentaire, principalement en raison de la physiologie différente des aliments d’origine alimentaire. botulisme infantile et iatrogène, et nous a permis de nous concentrer sur une population moins hétérogène connaissant la forme la plus commune de botulisme. Nous ne savons pas comment ces résultats peuvent s’appliquer à d’autres formes de botulisme. En conclusion, nous avons trouvé que l’administration précoce d’antitoxine antitoxine appropriée, avec un soutien de haute qualité soins, était constamment associée à une réduction de la mortalité chez les patients atteints de botulisme Aucun prédicteur démographique ou clinique de la réponse à l’antitoxine n’a été identifié

Remarques

Remerciements Nous remercions chaleureusement la contribution de Joanne Taliano, bibliothécaire du CDC, pour son rôle dans l’élaboration et l’exécution de la recherche documentaire sur l’examen systématique; et Elliott Churchill, pour des conseils éditoriaux d’expertsDisclaimer Le contenu de ce travail sont uniquement la responsabilité des auteurs et ne représentent pas nécessairement les points de vue officiels des National Institutes of Health NIH ou les Centers for Disease Control CDC prévention L’inclusion de produit commercial ou Les noms des entités sont uniquement à des fins d’identification et ne constituent pas une approbation par le NIH ou le CDCF. Ce travail a été financé en partie par le Centre de progrès des sciences de la traduction UL TR JC O a été soutenu par Robert D et Patricia E Kern La science de la prestation de soins de santé à Mayo ClinicSupplement parrainage Cet article apparaît dans le supplément “Botulism”, parrainé par les Centers for Disease Control et prévention des conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit d’intérêt potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour Divulgation des conflits d’intérêts potentiels Les articles que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués