Cryptococcose de reconstitution immunitaire après l’initiation d’un traitement antirétroviral hautement actif réussi

Cinq des patients qui ont commencé avec succès un traitement antirétroviral hautement actif HAART pour une infection par le virus de l’immunodéficience humaine de type VIH – concomitamment avec ou peu après un diagnostic d’infection cryptococcique ont éprouvé des événements cliniques caractérisés par une inflammation stérile Deux patients ont développé une méningite aseptique avec une pression intracrânienne élevée. Ces cas sont survenus – mois après l’instauration du traitement antirétroviral HAART Pour les patients, la biopsie a montré des résultats atypiques pour la cryptococcose associée au syndrome d’immunodéficience acquise. Les résultats des cultures fongiques étaient négatifs pour tous https://sildenafilfr.com. Chez les patients, les taux d’antigène cryptococcique ont nettement diminué. Les caractéristiques cliniques et les résultats biopsiques de ces cas de cryptococcose suggèrent l’existence d’une réaction paradoxale à l’infection à Cryptococcus. t se produit dans le contexte de la restauration immunitaire contre le VIH

Les syndromes de reconstitution immunitaire chez les patients infectés par le VIH résultent d’une réponse inflammatoire exagérée à un pathogène opportuniste pendant la restauration immunitaire Ceci est analogue à la réaction paradoxale décrite chez les patients atteints de tuberculose avant l’apparition du SIDA, une réaction caractérisée par une détérioration des signes et symptômes. Chez les patients infectés par le VIH, les syndromes de reconstitution immunitaire les plus couramment décrits ont été des réponses à la tuberculose ou une infection à Mycobacterium avium ou au cytomégalovirus . d’une réponse inflammatoire exagérée à Cryptococcus neoformans chez les patients atteints du SIDA qui initient une multithérapie après un diagnostic antérieur d’infection cryptococcique est moins communément reconnue Nous avons observé des manifestations inhabituelles de culture d’infection cryptococcique chez des patients ayant répondu favorablement à une thérapie antirétrovirale. tel qu’il a été initié peu de temps après un diagnostic d’infection cryptococcique, ce qui a donné lieu à une enquête systématique sur la fréquence et la nature de cet événement

Patients et méthodes

Au Jacobi Medical Center, un hôpital de la ville de Bronx, New York, les dossiers de tous les patients avec un résultat positif d’un test sérologique pour l’antigène cryptococcique entre Janvier et Septembre ont été examinés en utilisant la base de données informatisée de l’hôpital. ou par la présence de fièvre et d’un syndrome clinique compatible avec une infection cryptococcique associée à un résultat positif d’un test sérologique pour un antigène cryptococcique. Patients présentant une infection cryptococcique qui ont par la suite initié une multithérapie et qui ont induit une charge VIH indétectable ou une baisse La base de données informatisée de l’hôpital et les dossiers de la clinique VIH ont été examinés pour déterminer la survenue d’événements cliniques après le début du traitement antirétroviral. La recherche a été effectuée conformément aux normes éthiques de l’établissement. commissions d’examen de l’Albert Ein STEIN Collège de médecine et Jacobi Medical Center

Résultats

Dix patients ont été identifiés comme étant à risque de reconstitution immunitaire. Cryptococcose Neuf patients ont eu une infection cryptococcique à culture positive. Le patient a reçu un diagnostic de cryptococcose pulmonaire présumée sur la base de la fièvre et de nodules pulmonaires et un résultat positif à un test sérologique. Antigène cryptococcique Avant l’instauration de la multithérapie antirétrovirale, les charges virales variaient entre, et>, copies / mL, tel que déterminé par RT-PCR; les charges de virus post-HAART étaient indétectables & lt; ou & lt; copies / mL chez les patients et ont été réduits de & gt; log in patient Cinq patients ont eu une évolution clinique compatible avec la reconstitution immunitaire de la cryptococcose pendant l’administration de HAART et de fluconazole. Trois inflammations granulomateuses focales développées; chez ces patients, des organismes morphologiquement compatibles avec C neoformans ont été révélés par examen histologique; Un patient a développé une lymphadénopathie hilaire / médiastinale plusieurs mois après l’instauration du traitement antirétroviral, le patient a développé une masse sus-claviculaire plusieurs mois après l’initiation et le patient a développé une pneumonie cavitaire plusieurs mois après l’initiation. L’inflammation hilaire granulomateuse était associée Deux autres patients, atteints de méningite cryptococcique avant l’instauration du traitement antirétroviral, ont développé un syndrome de méningisme, une ICP sous pression intracrânienne élevée, des cultures stériles de LCR et des titres d’antigène cryptococcique nettement inférieurs à ceux de la méningite antérieure. , respectivement, après l’instauration du traitement HAART Cinq patients n’ont pas présenté d’événement évoquant une rechute de la cryptococcose lorsqu’un traitement antirétroviral efficace a été initié après le développement de la méningite cryptococcique. Les détails de l’évolution clinique de la reconstitution immunitaire chez les patients sont présentés. dans le tableau des rapports de cas suivants

Caractéristiques de patients infectés par le VIH qui ont développé des symptômes récurrents d’infection cryptococcique après le début du traitement par HAARTTable View largeTéléchargementCaractéristiques des patients infectés par le VIH qui ont développé des symptômes récurrents d’infection cryptococcique après le début de HAARTPatient Un homme âgé présentait une néphropathie due au SIDA. En novembre, le patient présentait une méningite cryptococcique caractérisée par une confusion, une ataxie et une ICP élevée. Après avoir reçu l’amphotéricine B pour la dose totale mensuelle, mg, HAART et Le traitement par fluconazole a été instauré En mars, son compte de CD était de cellules / mm et sa charge virale était de & lt; À partir de février, la radiographie thoracique révèle une lymphadénopathie hilaire et paratrachéale droite Malgré le développement d’une lymphadénopathie intrathoracique marquée, la patiente était afébrile et se sentait en bonne santé. Son titre d’antigène cryptococcique sérique est passé de: à: Coïncidence avec l’élargissement des ganglions lymphatiques intrathoraciques , le patient a développé une hypercalcémie persistante associée à un faible niveau d’hormone thyroïdienne parathyroïdienne intacte et un taux relativement élevé étant donné sa fonction rénale altérée de, -dihydoxvitamine D, niveau de calcium, μg / dL; niveau iPTH, & lt; pg / dL; et, niveau de vitamine D-dihydroxy, pg / mL; Ces résultats suggéraient le type d’hypercalcémie associée à une inflammation granulomateuse. Une biopsie du ganglion lymphatique médiastinal réalisée en mai a révélé des granulomes avec des zones nécrotiques étendues, dont les centres contenaient des organismes morphologiquement compatibles avec les néoformanes C. Le résultat de la coloration des bacilles acido-alcoolo-résistants était Cultures négatives de l’échantillon de biopsie étaient négatives pour les champignons, les bactéries et les mycobactéries Lymphadénopathie a finalement régressé en Août sans aucun changement dans la thérapie

Figure Vue largeTélécharger Diapositive Chirurgie thoracique obtenue Mai du patient révèle une lymphadénopathie intrathoracique marquée, coïncidant avec une hypercalcémie, une augmentation du nombre de CD et une diminution de la charge de VIHFigure View largeTélécharger la radiographieChirurgie thoracique obtenue Le patient peut présenter une adénopathie intrathoracique marquée, coïncidente avec L’hypercalcémie, une augmentation du nombre de CD et une diminution de la charge de VIH Patient Un homme âgé qui a connu des fièvres, de la fatigue, une intolérance à l’effort et des densités spiculées révélées sur un scanner pulmonaire testé positif au VIH en mars. Les cultures mycobactériennes d’échantillons de sang, d’expectoration et de moelle osseuse n’ont rien révélé d’anormal. Les hémocultures n’ont pas non plus révélé d’anormalité, de même que l’hémoculture pratiquée dans un tube isolant fongique. diagnostic clinique de la cryptococcose pulmonaire sur la base d’un titre d’antigène cryptococcique sérique de: et la présence de fièvre et les densités pulmonaires observées. Le patient a commencé à recevoir du fluconazole en mg / jour et en multithérapie. En mai, il a développé de la fièvre et des douleurs thoraciques et un infiltrat a été observé sur le site de l’un des nodules. Les cultures étaient négatives Bien que le patient ait continué à recevoir la ceftriaxone et, plus tard, le ticarcillin-clavulanate, en plus du triméthoprime-sulfaméthoxazole par jour, de l’azithromycine par semaine, du HAART et du fluconazole, l’infiltrat a progressé et a chuté. cavité avec un infiltrat interstitiel environnant et une lésion nodulaire avec cavitation précoce aux sites des nodules spiculés d’origine En juin, le nombre de CD du patient était de cellules / mm, la charge virale était de copies / ml, et le titre d’antigène cryptococcique sérique était:; le patient a subi une biopsie de l’infiltrat cavitaire étendu L’analyse histologique des échantillons de biopsie a révélé une fibrose étendue entre des granulomes épithélioïdes mal définis qui contenaient des organismes morphologiquement compatibles avec les néoformans C. Les résultats de coloration des spécimens étaient négatifs, bien que le complexe Mycobacterium avium MAC le résultat d’une culture fongique était également négatif

Le patient révèle un important infiltrat avec cavitation, coïncidant avec une forte diminution de la charge de VIHPatient En avril, un homme de plus de un an a été testé positif au VIH coïncidant avec une néphrotique Le nombre de CD était de cellules / mm, et sa charge virale était de & gt ;, copies / mL Peu de temps après le diagnostic, le patient avait besoin d’une hémodialyse pour une maladie rénale en phase terminale présumée de la néphropathie associée au SIDA. le patient a développé de la fièvre C néoformans cultivés dans des cultures de sang et CSF Les titres d’antigènes cryptococciques étaient: dans le sérum et: dans le LCR Le patient a reçu de l’amphotéricine B pendant plusieurs semaines, en mg, puis a été remplacé par fluconazole par voie orale. Insuffisance rénale Onze mois après le début du traitement antirétroviral, lorsque le nombre de CD du patient était de cellules / mm et que la charge virale était de & lt; copies / mL, le patient a développé une masse supraclaviculaire droite sans douleur associée à des symptômes constitutionnels. L’analyse des échantillons d’aiguille a montré une inflammation aiguë et chronique ainsi que des neutrophiles, la formation de granulomes et des organismes morphologiquement compatibles avec les néoformanes C malgré un traitement par amphotéricine B à la place du fluconazole, la masse a persisté inchangée Excision chirurgicale partielle a révélé un abcès qui contenait des organismes morphologiquement compatibles avec C néoformans et neutrophiles abondants, la fibrine et les débris nécrotiques entourés de feuilles d’histiocytes et de cellules géantes Le résultat de la coloration AFB était négatif Résultats des cultures pour les champignons, les mycobactéries et les bactéries étaient négatifs Il n’y avait pas de séquelles locales après la chirurgie, et il n’y avait pas de récidive de la maladie à partir de mai; le patient a continué à recevoir fluconazolePatient A-un homme âgé présenté en septembre avec la méningite cryptococcique caractérisée par ICP élevé & gt; mm HO et un titre d’antigène cryptococcique CSF de: De plus, les néoformans C ont également poussé dans des cultures de sang et d’un échantillon de biopsie pulmonaire obtenu lors de l’évaluation des infiltrats pulmonaires interstitiels. La biopsie pulmonaire a révélé des organismes morphologiquement compatibles avec les néoformanes. Le patient a reçu une dose totale d’amphotéricine B, mg avec de la flucytosine pendant plusieurs jours et a subi plusieurs ponctions lombaires pour soulager les maux de tête, après quoi il a été sorti de l’hôpital pour recevoir du fluconazole en mg / ml. jour HAART a été lancé en Novembre En Mars, coïncidant avec un nombre de cellules CD / mm et une charge de virus de & lt; copies / ml, le patient a développé des maux de tête avec des nausées et des vomissements mais sans fièvre, de sorte qu’il a été incapable de travailler pendant des semaines Ponction lombaire a révélé une inflammation du LCR, avec un nombre de cellules leucocytaires / mm, un niveau normal de glucose, un antigène cryptococcique :, et une pression d’ouverture du CSF élevée OP de mm HO Les résultats des cultures de CSF pour les champignons, bactéries, mycobactéries, étaient négatifs; Le résultat d’une préparation à l’encre CSF Inde était également négatif. Le patient a repris son travail et est resté asymptomatique pendant la multithérapie et le fluconazole, jusqu’à son retour dans son pays natal. Mexique Patient Ce patient a été identifié rétrospectivement En août, un homme âgé de 7 ans présentait une méningite cryptococcique caractérisée par une OP élevée de mm HO, un titre d’antigène cryptococcique du LCR de:, un résultat positif de préparation d’encre de CSF Inde, et une culture CSF positive Le patient a reçu une dose totale d’amphotéricine B, mg et une dose quotidienne de flucytosine g / jour pendant plusieurs jours, après quoi il a commencé HAART et oral. fluconazole mg / jour En juin, lorsque son nombre de CD était de cellules / mm et que sa charge virale était de & lt; copies / ml, le patient a développé des maux de tête sévères et des vomissements sans fièvre Un échantillon sanguin obtenu lors d’une visite à la clinique VIH a révélé un niveau de fluconazole au minimum de μg / mL, – μg / mL Un échantillon de LCR a révélé un nombre de cellules mm, un taux de glucose normal, un titre d’antigène cryptococcique de: et un CSF OP de mm HO Les résultats de cultures mycobactériennes, fongiques et bactériennes d’échantillons de LCR étaient négatifs, et le résultat d’une préparation d’encre CSF Inde était également négatif. Les symptômes et la pléocytose du LCR ont finalement été résolus. Le patient n’a présenté aucun symptôme supplémentaire en juin et il a continué à recevoir du fluconazole par voie orale. D’autres patients ayant commencé un traitement antirétroviral hautement actif après le diagnostic de méningite à cryptocoque ont été diagnostiqués. pas éprouver d’événements cliniques compatibles avec une rechute de cryptococcose Trois ont commencé HAART en même temps que ou peu après le diagnostic de la méningite cryptococcique, et le sien a commencé HAART & gt; année après la méningite cryptococcique a été diagnostiqué

Discussion

Yptococcémie, et le patient n’a jamais eu de résultats de culture positifs Parmi les patients qui n’ont pas développé des manifestations récurrentes d’infection cryptococcique après HAART, avaient commencé HAART coïncidant avec des cultures de LCR qui étaient persistantes positives pour les néoformans C; d’autres ont commencé un traitement antirétroviral après l’obtention des résultats négatifs de la culture du LCR. Le traitement inadéquat de l’infection initiale ne semble pas expliquer la survenue ultérieure du syndrome de reconstitution immunitaire. Le calendrier, les manifestations cliniques et les caractéristiques pathologiques de ces cas de cryptococcose suggèrent les changements immunologiques associés à une multithérapie réussie Les événements coïncident avec de fortes baisses de la charge VIH mais ne coïncident pas nécessairement avec des augmentations substantielles du nombre de CD, un résultat similaire à celui des patients présentant une aggravation paradoxale de la tuberculose, comme décrit par Masahiro et al. Cryptococcose chez les patients atteints du SIDA est généralement associée histopathologiquement avec une prolifération abondante de cellules de levure avec une réponse histiocytaire, mais sans lymphocytes associés, neutrophiles, ou nécrose Les présentations des patients et étaient inhabituelles en raison de la nécrose associée; la présentation du patient était inhabituelle en raison de la fibrose étendue; et celle du patient était inhabituelle en raison de l’inflammation neutrophilique marquéeHilar et lymphadénopathie médiastinale peuvent se produire dans le contexte de cryptococcose pulmonaire à la présentation Cependant, le développement de la lymphadénopathie hilaire progressive avec hypercalcémie, malgré un traitement antifongique comme chez le patient n’a pas été décrit Auparavant, à notre connaissance Une étude de cas a rapporté une cryptococcose pulmonaire et une coccidiodomycose dans lesquelles une hypercalcémie s’est développée alors que le patient recevait un traitement antifongique, mais seulement après le début du traitement antirétroviral De même, la cryptococcie cavitaire est une manifestation de l’infection à Cryptococcus. est peu fréquente Chez les patients, les nodules cryptococciques pulmonaires présumés ont évolué vers des infiltrats cavitaires cryptococciques diagnostiqués histologiquement, malgré un traitement antifongique. Bien que l’infection par MAC soit fréquemment impliquée dans les événements de reconstitution immunitaire, les les résultats histologiques pour le patient se plaignent du MAC comme agent étiologique de la pneumonie cavitaire, malgré le résultat de culture positif. Les masses focales dues aux néoformans C, tels que ceux qui se développent chez le patient, sont rarement décrites dans les rapports de cas; typiquement, ils sont décrits comme une manifestation de présentation de l’infection cryptococcique. La méningite aseptique associée au VIH survient mais n’est généralement pas associée à une augmentation de la PIC chez les patients ayant une infection chronique au VIH et une pléïtose inexpliquée du LCR, seulement un OP du LCR de & gt; mm HO La survenue d’un syndrome de méningite aseptique post-cryptococcique avec ICP élevée après le début du TARV a été décrite dans un rapport de cas Un certain nombre de cas ont décrit des manifestations inhabituelles d’infection à C. neoformans chez des patients a décrit des patients qui avaient précédemment eu une méningite cryptococcique et développé une lymphadénite cervicale cryptococcique négative après plusieurs mois après le début de la multithérapie. Lanzafame et al ont décrit des patients présentant de la fièvre, des douleurs thoraciques et une lymphadénite médiastinale avec des signes histologiques d’infection par le néoforman. initiation du traitement antirétroviral Manfredi et al ont décrit des patients présentant des degrés variables de reconstitution immunitaire et de rechutes multiples d’infection cryptococcique. Le patient présentant une meilleure reconstitution immunitaire a développé de multiples lésions ganglionnaires et des abcès sous-cutanés négatifs sur le plan histologique avec une infection à C. neoformans. hav fièvre et symptômes constitutionnels Woods et al ont décrit des patients qui ont développé une méningite cryptococcique peu après l’instauration du traitement antirétroviral et ils ont supposé que la multithérapie provoquait des symptômes inflammatoires d’une infection cryptococcique cliniquement silencieuse préexistante. Ces manifestations inhabituelles d’infection à Cryptococcus sont-elles fréquentes? reste à déterminer Un traitement antifongique plus intensif avant un traitement antirétroviral hautement actif ou un délai d’instauration d’un traitement antirétroviral hautement actif après que la cryptococcose a été diagnostiquée pourrait prévenir des réactions inflammatoires ultérieures à des néoformans C Autres observations chez les patients qui instaurent HAART après l’infection cryptococcique a été diagnostiqué devrait définir la fréquence et le spectre de la reconstitution immunitaire cryptococcose Le développement de lésions inflammatoires focales chez les patients après un premier épisode d’infection cryptococcique devrait inciter à envisager de recurre Maladie cryptococcique comme diagnostic possible même chez les patients qui prennent une prophylaxie antifongique et qui répondent à un traitement HAART