Avantages du dépistage du cancer du sein remis en question

“Le dépistage du cancer du sein pourrait causer plus de tort que de bien”, a rapporté aujourd’hui le Daily Telegraph. Le journal affirme que jusqu’à la moitié de l’avantage que certaines femmes obtiennent de vivre plus longtemps pourrait être annulé par d’autres ayant des diagnostics erronés ou des traitements inutiles. Par exemple, certaines femmes peuvent subir une intervention chirurgicale pour éliminer les cancers qui n’auraient pas causé de problèmes. Le diagnostic de ces cancers est appelé «surdiagnostic» et leur traitement en tant que «surtraitement».

Les nouvelles sont basées sur une étude qui a mis à jour le rapport Forrest, la recherche de 1986 qui a conduit au lancement du programme de dépistage du cancer du sein au Royaume-Uni. Cette analyse plus ancienne comprenait les données disponibles à ce moment, mais n’a pas examiné les effets néfastes du surdiagnostic ou des faux positifs. L’analyse actuelle a mis à jour les calculs de l’étude originale en ajoutant des données récentes et en tenant compte de ces inconvénients potentiels du dépistage.

Sans surprise, l’inclusion de ces méfaits a réduit les avantages estimés pour le programme de dépistage. Le modèle mis à jour, y compris les dommages, laisse entendre que le programme de dépistage n’a peut-être pas rapporté de bénéfice net avant une dizaine d’années, bien que le solde ait ensuite évolué vers un bénéfice. Cependant, aucun modèle n’est parfait, et les chercheurs reconnaissent que leur analyse a ses limites. Par exemple, le modèle est basé sur les résultats des essais de mammographie disponibles, dont certains datent de plusieurs décennies. Les techniques de dépistage et les traitements peuvent s’être améliorés depuis.

L’estimation de l’équilibre des avantages et des inconvénients des programmes de dépistage est complexe, et des modèles comme celui-ci peuvent aider à estimer cet équilibre. Un examen indépendant de toutes les preuves pertinentes est actuellement en cours et devrait être publié l’année prochaine.

D’où vient l’histoire?

L’étude a été réalisée par des chercheurs de la Faculté de médecine de l’Université de Southampton. Il n’a reçu aucun financement spécifique. L’étude a été publiée dans le British Medical Journal révisé par des pairs.

En général, les journaux ont bien couvert cette étude. Alors que les gros titres de presse suggèrent généralement que le dépistage du cancer du sein fait plus de mal que de bien, les résultats sont légèrement plus nuancés, l’étude prédisant un bénéfice global du dépistage, mais seulement après 10 ans.

De quel type de recherche s’aggissait-t-il?

Il s’agissait d’une étude de modélisation visant à déterminer si le dépistage mammographique du cancer du sein pouvait faire plus de mal que de bien. Il a été réalisé en réponse aux récentes questions sur le bénéfice du dépistage par mammographie dans une revue systématique de la collaboration Cochrane.

Pour examiner la question, l’étude actuelle a utilisé des chiffres de recherche récents pour mettre à jour l’analyse dans le rapport Forrest 1986 – la recherche qui a conduit à un dépistage offert au Royaume-Uni. Ce rapport original avait suggéré que le dépistage réduirait le taux de mortalité dû au cancer du sein de près d’un tiers, avec peu de dommages et de faibles coûts.

Il est à noter que le modèle du rapport Forrest utilisait les données disponibles à ce moment-là, ce qui suggérait que le surdiagnostic ne poserait pas de problème. Le surdiagnostic est l’endroit où une femme est traitée pour un cancer potentiel identifié par un dépistage qui, autrement, n’aurait jamais causé de problèmes. Cependant, comme il peut être difficile de savoir quel cancer causera des problèmes et lequel ne le sera pas, les médecins peuvent décider de le traiter au cas où il le ferait. De plus, certaines femmes qui subissent un dépistage subiront une mammographie anormale, mais après un examen plus approfondi, elles ne présenteront pas de cancer (faux positifs). Certains affirment que le dépistage pourrait causer plus de tort que de bien en raison de ces méfaits potentiels, car une partie des femmes devront subir un stress et des traitements inutiles, comme l’ablation de tout ou partie du tissu mammaire.

Afin d’évaluer des problèmes tels que l’impact des programmes de dépistage, les scientifiques se tournent vers une technique appelée modélisation. La technique prend une population théorique, utilise des données sur des facteurs tels que le risque d’une maladie ou de résultats particuliers, puis prédit quels résultats se produiraient dans cette population. La modélisation est souvent utilisée pour aider à déterminer l’équilibre des avantages et des inconvénients d’une intervention en convertissant les avantages et les inconvénients en une unité commune, habituellement une «année de vie ajustée sur la qualité» ou QALY. Les années de vie ajustées en fonction de la qualité sont une mesure qui représente non seulement la durée de vie des personnes, mais aussi la santé d’une personne durant cette période. Vivre pendant une année en parfaite santé donne un score QALY plus élevé que de vivre une année en mauvaise santé. Les méfaits ont tendance à réduire le score QALY d’une personne, tandis que les avantages ont tendance à l’augmenter.

Des modèles comme celui-ci sont basés sur un certain nombre d’hypothèses et d’intrants. Aucun modèle n’est parfait, et leur précision dépendra de la validité des hypothèses et des intrants sous-jacents.

Qu’est-ce que la recherche implique?

Les chercheurs ont développé un modèle similaire à celui utilisé dans le rapport Forrest en 1986. Ils ont confirmé que leur modèle produisait les mêmes résultats que le rapport original de Forrest lorsqu’ils utilisaient les mêmes données d’entrée.

Le modèle était basé sur les femmes âgées de 50 ans et plus invitées pour le dépistage du cancer du sein en Angleterre. Le modèle mis à jour combine les années de vie gagnées du dépistage avec des pertes de qualité de vie dues à des diagnostics et à des interventions chirurgicales «faussement positifs». Le modèle supposait que 73% des femmes invitées au dépistage assistaient et analysait les effets du dépistage sur 20 ans pour un groupe de 100 000 femmes.

Les chercheurs ont mis à jour les intrants dans ce modèle en utilisant le taux de mortalité pour le cancer du sein en Angleterre et les chances de subir une chirurgie du cancer du sein dans le NHS anglais. Ils ont utilisé les données de 1985, avant l’introduction du dépistage du cancer du sein, comme données de base. D’autres données pour leur modèle ont été tirées de revues systématiques, dans la mesure du possible, car elles constituent la source de preuves la plus solide. Si les examens systématiques n’étaient pas disponibles, les données provenant d’essais contrôlés randomisés individuels (ECR) ont été utilisées, ou bien des données provenant d’autres modèles publiés ou d’études observationnelles ont été utilisées.

Le modèle comprenait des estimations du taux de faux positifs pour le dépistage et de la réduction de la qualité de vie pour les femmes ayant des résultats faussement positifs sur le dépistage, basées sur les recherches disponibles. Selon ces estimations, il y aurait un taux de faux positifs de 6,4% à la première invitation au dépistage et de 3,1% pour les invitations subséquentes. On a estimé que les femmes qui étaient des faux positifs avaient une réduction de 5% de la qualité de vie sur une période de 0,2 an.

Il y avait moins de données sur les effets de la chirurgie du cancer du sein sur la qualité de vie, et les chercheurs ont dû faire une hypothèse à ce sujet, basée sur des ECR récents. Ils ont estimé que les femmes ayant subi une intervention chirurgicale (nécessaire ou inutile) auraient une réduction de 6% de la qualité de vie sur le reste de leur vie. Cela différait du rapport initial de Forrest, qui avait supposé seulement une réduction de la qualité de vie avec un traitement dans les années supplémentaires d’années de vie gagnées par le dépistage. Cette approche ne fait qu’ajuster la qualité de vie de ceux qui bénéficient du dépistage, et suppose essentiellement qu’il n’y a pas de chirurgie inutile.

Les chercheurs ont examiné ce qui s’est passé s’ils ont modifié leurs données d’entrée et leurs hypothèses. C’est ce qu’on appelle “l’analyse de sensibilité” et montre à quel point le modèle est robuste à ces changements.

Quels ont été les résultats de base?

Le modèle des chercheurs a prédit des résultats pour un groupe de 100 000 femmes âgées de 50 ans invitées au dépistage, sur une période de 20 ans.

Les chercheurs ont d’abord mis à jour le rapport original de Forrest en utilisant les données de mortalité de la récente revue Cochrane. Cette revue a regroupé huit ECR de dépistage mammographique existants et a constaté qu’après 13 ans, les décès dus au cancer du sein ont été réduits de 19%. Cette analyse n’a pas séparé les femmes selon le groupe d’âge.

Si le modèle était mis à jour en utilisant cette réduction de 19% de la mortalité, mais sans inclure les méfaits, il a suggéré que parmi les 100 000 femmes, le dépistage par mammographie a augmenté de 195 AVCI après cinq ans de dépistage. Après 20 ans, le dépistage a entraîné une augmentation de 3 145 QALY.

L’ajout de méfaits à ce modèle mis à jour (faux positifs et chirurgie) a réduit les QALY gagnées à 12 QALY gagnées à cinq ans et à 1 536 QALY gagnées à 20 ans.

Cependant, selon la qualité des essais, les évaluateurs de Cochrane ont estimé que leur meilleure estimation était que le dépistage permettrait de réduire les décès par cancer du sein de 15% plutôt que de 19%. L’exécution du modèle en utilisant ce chiffre inférieur et avec les inconvénients suggère qu’à cinq ans le dépistage a effectivement réduit le nombre de QALY de 31. Le dépistage n’a produit qu’un bénéfice net à sept ans – à 10 ans, la prestation avait augmenté de 70 QALY et à 20 ans les QALY augmentaient de 834.

Un examen systématique distinct au nom du Preventive Services Task Force des États-Unis a fait une analyse indépendante des huit ECR de dépistage mammographique existants présentés dans la revue Cochrane, et a divisé les résultats par groupe d’âge. Il a suggéré que le dépistage réduisait de 14% le nombre de décès par cancer du sein chez les femmes âgées de 50 à 59 ans et de 32% chez les femmes âgées de 60 à 69 ans. L’utilisation de ces chiffres dans le modèle ainsi que les dommages ont également suggéré que le dépistage réduisait les QALY de cinq ans à 42 ans. Au cours des 10 années, le dépistage avait augmenté de 27 QALYs et de 1685 QALYs de 20 ans.

La variation des intrants dans ces modèles a donné des résultats similaires, en particulier pour les 10 premières années.

Comment les chercheurs ont-ils interprété les résultats?

Les chercheurs ont conclu que leur analyse «soutient l’affirmation selon laquelle l’introduction du dépistage du cancer du sein pourrait avoir causé des dommages nets jusqu’à 10 ans après le début du dépistage». Ils disent que «d’un point de vue public, la signification et les implications du surdiagnostic et du surtraitement doivent être mieux expliquées et communiquées à toute femme qui envisage un dépistage». Ils appellent également à poursuivre les recherches pour évaluer l’étendue des traitements inutiles et leur impact sur la qualité de vie.

Conclusion

Cette étude a mis à jour les analyses du rapport Forrest, le rapport de 1986 qui a conduit à l’introduction du dépistage au Royaume-Uni. Le modèle mis à jour comprend des estimations plus récentes de l’effet du dépistage mammographique sur les décès par cancer du sein, et a ajouté des données sur certains des inconvénients potentiels du dépistage (effets sur la qualité de vie des faux positifs et chirurgie).

Sans surprise, l’inclusion de dommages supplémentaires dans le modèle a réduit les avantages estimés pour le programme de dépistage. Dans l’ensemble, le modèle mis à jour, y compris les préjudices, laisse entendre que le programme de dépistage n’a peut-être pas rapporté de bénéfice net avant environ 10 ans, bien que le reste ait penché en faveur du dépistage après ce point.

Équilibrer les avantages et les inconvénients des programmes de dépistage est complexe. Des modèles tels que celui utilisé dans cette étude sont une façon d’essayer de placer les avantages et les inconvénients sur la même échelle afin qu’ils puissent être pesés les uns contre les autres. Inévitablement, la modélisation repose sur des hypothèses, et aucun modèle n’est parfait. Cependant, les modèles peuvent aider les chercheurs et les décideurs à visualiser ces scénarios complexes.

Les chercheurs reconnaissent que leur analyse a des limites, et en discutent dans leur article. Ceux-ci incluent:

Les essais sur la mammographie ont été principalement réalisés en dehors du Royaume-Uni et il y a plusieurs décennies.

Le modèle est centré sur l’utilisation des mammographies mammographiques, mais les méthodes de dépistage ont évolué et changé avec le temps.

Ils ont appliqué un taux unique de perte de qualité de vie à toutes les chirurgies, mais l’effet est susceptible de varier en fonction du type d’intervention chirurgicale pratiquée. De plus, aucun effet sur la qualité de vie des traitements non chirurgicaux n’a été inclus.

Lors de l’évaluation des effets du dépistage aujourd’hui, les chercheurs pourraient devoir démêler les effets du dépistage de ceux d’un traitement amélioré, ce qui est difficile.

Les essais fournissent des estimations très différentes de la fréquence du surdiagnostic dans les programmes de dépistage, qui se situerait entre moins de 1% et 30%. Cette incertitude pourrait être abordée dans de futures recherches.

Il y a eu beaucoup de discussions sur l’équilibre des avantages et des inconvénients du dépistage du cancer du sein. En conséquence, un examen des effets du dépistage du cancer du sein a été annoncé par le professeur Sir Mike Richards (directeur national du cancer) plus tôt cette année. Le professeur Richards effectue cette revue avec Harpal Kumar, directeur général de Cancer Research UK. Cette revue analysera toutes les recherches pertinentes. Les conseillers indépendants qui n’ont jamais publié sur le dépistage du cancer du sein effectueront l’examen pour maintenir la distance par rapport aux divergences d’opinions actuelles. Le rapport d’examen est attendu début 2012.