Augmentation de la mortalité due à l’insuffisance hépatique en phase terminale chez les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine

La thérapie antirétrovirale hautement active réduit la mortalité associée au virus de l’immunodéficience humaine; D’autres comorbidités, telles que l’hépatopathie chronique, revêtent une plus grande importance. Nous avons examiné rétrospectivement les causes de décès des patients séropositifs pour le VIH dans notre institution en, et – En -,% des décès étaient dus à une maladie hépatique en phase terminale. % de dans et% de dans P = In -,% de patients avaient des taux plasmatiques d’ARN du VIH non détectables et / ou des numérations cellulaires CD de & gt; cellules / mm au cours de l’année précédant le décès La plupart des patients testés avaient des anticorps détectables contre le virus de l’hépatite C% des patients décédés,% décédés et% décédés en -; P = NS In -, les patients% ont abandonné le traitement antirétroviral à cause de leur hépatotoxicité, comparé au dans et% dans l’hépatopathie terminale est maintenant la principale cause de décès dans notre population séropositive au VIH hospitalisée

Traitement antirétroviral hautement actif La multithérapie antirétrovirale a ralenti la progression de la maladie et diminué le taux de mortalité associée au VIH Avec la longévité accrue des personnes infectées par le VIH, d’autres comorbidités, comme les hépatopathies chroniques, ont pris de l’importance. de la transmission, la co-infection par le virus de l’hépatite C et le VIH est très fréquente, surtout chez les utilisateurs de drogues injectables et les hémophiles L’infection par le VHC entraîne une hépatite chronique chez% des patients et risque de développer une cirrhose au cours des décennies suivantes Plusieurs études suggèrent que la maladie VIH modifie l’histoire naturelle de l’infection chronique par le VHC; Cela conduit à une progression accélérée de l’hépatite chronique active vers la cirrhose, l’hépatopathie terminale et la mort [, -] La plupart des publications sur le risque accru de mortalité due à une maladie hépatique en phase terminale concernent la population hémophile. [, -], parmi lesquels les taux de co-infection par VIH et VHC varient de% à% Beaucoup moins de données sont disponibles concernant la mortalité due à une maladie hépatique en phase terminale chez les utilisateurs de drogues injectables, dont les taux de co-infection En réponse aux rapports de taux croissants de mortalité secondaire à l’infection par le VHC chez les personnes infectées par le VIH, nous avons examiné les causes de décès chez les patients séropositifs pour le VIH dans notre établissement.

Matériaux et méthodes

Nous avons revu rétrospectivement les dossiers de tous les patients VIH-séropositifs qui sont décédés dans notre établissement, l’Hôpital Lemuel Shattuck Jamaica Plain, MA, en, et – avant, parallèlement et plusieurs années après l’introduction de HAART, respectivement l’Hôpital Lemuel Shattuck, est affiliée au département de santé publique du Massachusetts à Boston et à l’école de médecine de l’université Tufts à Medford. MAWe a obtenu des certificats de décès et examiné tous les dossiers de tout patient décédé Les données de l’autopsie ont été examinées lorsqu’elles étaient disponiblesNous avons identifié des patients séropositifs au VIH décédés pendant les périodes d’étude et avons comparé les informations suivantes pour les cohortes: causes de décès, caractéristiques démographiques, cellules CD compte, les taux plasmatiques d’ARN du VIH, les marqueurs du VHC et les infections par le virus de l’hépatite B Les patients décédés d’une péritonite bactérienne spontanée, d’une encéphalopathie hépatique ou d’une hémorragie gastro-intestinale secondaire à une varice oesophagienne ou à une coagulopathie étaient considérés comme étant décédés d’une maladie hépatique en phase terminale. par l’utilisation de la χ qualité de l’ajustement,-test à la queue pour les proportions, et les moyens ont été comparés par l’utilisation du test t de l’étudiant

Résultats

Un total de patients séropositifs pour le VIH est décédé pendant les périodes d’étude. Le nombre de décès par année d’examen était le suivant: patients du groupe, du groupe et du groupe de mai à avril Les caractéristiques sociodémographiques des groupes d’étude sont présentées dans le tableau l’âge des patients du groupe était âgé de plusieurs années; en groupe, ans; et dans le groupe, les hommes âgés étaient plus nombreux que les femmes dans tous les groupes, mais dans le groupe, les femmes ont constitué une minorité significative%, contrairement aux groupes et% et%, respectivement; P =

les patients séropositifs au VIH qui sont décédés à l’Hôpital Lemuel Shattuck, à la Plaine de la Jamaïque, au Massachusetts, et dans la plupart des groupes avaient des antécédents d’utilisation de drogues injectables comme facteur de risque prédominant de l’hépatite B, L’hépatite C et l’infection à VIH [%] des patients du groupe, [%] du groupe et [%] du groupe Histoires de consommation d’alcool étaient inégalement réparties entre les cohortes Les taux étaient similaires dans les groupes et% et%, respectivement étaient plus élevés pour le groupe%; P = profils immunologiques des patients dans les groupes et étaient compatibles avec l’infection à VIH avancée; ces profils sont résumés dans le tableau Seul le patient dans ces cohortes avait un nombre de cellules CD & gt; cellules / mm Tous les patients dont le compte de cellules CD n’était pas disponible dans le dossier médical avaient des antécédents d’infections opportunistes avant l’admission à l’hôpital Lemuel Shattuck, un résultat suggérant une infection à VIH avancée. la maladie hépatique à l’état d’équilibre avait des comptes de cellules CD de & gt; cellules / mm ou charges de virus VIH indétectables dans l’année précédant la mort. Arrêt du traitement antirétroviral Nous avons examiné les schémas antirétroviraux des patients dans les mois qui ont précédé l’admission à l’hôpital Lemuel Shattuck; groupe de patients%, groupe de patients% et groupe de patients recevant un traitement antirétroviral au moment de l’admission à l’hôpital Tous les patients recevant un traitement antirétroviral étaient traités avec ou des inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse Dans le groupe,% des patients ont été traités Aucun patient n’a été traité avec des inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse tachycardie. Sept patients dans le groupe avaient des antécédents récents d’arrêt du traitement antirétroviral en raison d’une hépatotoxicité, par rapport à des patients traités par des inhibiteurs de la protéase. groupe et% dans le groupe La plupart des patients [%], [%] et [%] dans les groupes et, respectivement, recevaient, avec leur traitement antirétroviral, d’autres agents potentiellement hépatotoxiques – à savoir, fluconazole, triméthoprime-sulfaméthoxazole, dapsone, isoniazide , rifabutine, autres agents antimicrobiens, anti-inflammatoires non stéroïdiens, p la hénytoïne et une variété d’antidépresseurs P = NS; données non présentées Nous avons comparé l’utilisation de la prophylaxie pour une infection due au complexe de Mycobacterium avium et l’utilisation d’une prophylaxie contre la pneumonie à Pneumocystis carinii chez les patients décédés d’une maladie hépatique et chez les patients décédés de toutes autres causes; Test sérologique Les données sérologiques étaient incomplètes dans toutes les périodes d’étude pour les marqueurs des infections à VHB et VHC. Dans la plupart des cas, la durée de Toutefois, la plupart des patients ayant subi un test avaient des anticorps anti-VHC [%] chez les patients du groupe, [%] du groupe et [%] du groupe; P = NS; Les résultats des tests de marqueurs de l’infection par le VHB, y compris l’antigène de surface de l’hépatite B, l’anticorps contre l’antigène de surface de l’hépatite B et l’anticorps contre l’hépatite L’antigène nucléocapsidique B était positif en% dans le groupe,% dans le groupe et% dans le groupe des patients testés. Seuls les patients de l’ensemble de la cohorte étudiée étaient positifs pour le tableau de l’antigène de surface de l’hépatite B. Quatre de ces patients étaient co-infectés par le VHC. décès Les différentes causes de décès sont résumées dans le tableau Dans le groupe,% des décès étaient le résultat direct de complications secondaires à une maladie hépatique terminale P = Les causes de décès des patients restants étaient les patients septiques, les cytomégalovirus, les démences du SIDA, méningite cryptococcique, leucoencéphalopathie multifocale progressive, lymphome du SNC, saignement gastro-intestinal et insuffisance rénale terminale. Les causes de décès des patients restants étaient les patients atteints de maladie complexe de Mavi, le complexe de démence du SIDA, le sarcome de Kaposi, la toxoplasmose, la méningite cryptococcique, la pneumonie à P. carinii, le lymphome du SNC, la pneumonie bactérienne. Dans le groupe,% des décès étaient dus à une maladie hépatique en phase terminale. Les autres décès étaient dus à des pneumonies bactériennes, septicémie, pneumonie à P. carinii, lymphome du SNC, cytomégalovirus, toxoplasmose, méningite cryptococcique. leucoencéphalopathie multifocale progressive, maladie du complexe M avium et hémorragie gastro-intestinale Dans toutes les cohortes, seul le patient atteint d’une infection chronique par le VHB qui n’a pas présenté d’hépatite C concomitante n’est pas décédé d’une maladie hépatique

Tableau View largeTélécharger la diapositiveCauses de la mort du virus de l’immunodéficience humaine Patients VIH-séropositifs à l’Hôpital Lemuel Shattuck Jamaic Plain, MA en, et -Table Voir grandTélécharger la diapositiveCauses de décès du virus de l’immunodéficience humaine Patients VIH-séropositifs à l’Hôpital Lemuel Shattuck Jamaic Plain, MA , , et –

Discussion

La mortalité due à une maladie hépatique en phase terminale est survenue chez des patients infectés par le VHC, bien que d’autres cofacteurs, tels que la consommation d’alcool, l’infection chronique par le VHB et l’utilisation de médicaments hépatotoxiques , peut avoir joué un rôle contributif dans la progression ou la décompensation de la maladie chronique du foie. L’utilisation de l’alcool, qui était plus fréquente chez les patients décédés pendant -, peut avoir accéléré la progression de la maladie hépatique sous-jacente. En raison de la présentation clinique de la maladie du foie, ces données soulignent l’importance de conseiller les patients atteints d’hépatite chronique active sur la nécessité de s’abstenir de l’ingestion d’alcool en raison de son importance. rôle dans l’accélération de l’évolution naturelle de la progression de la fibrose Deux des patients infectés par le VHC qui sont morts de maladie hépatique étaient également porteurs chroniques du VHB et les résultats des études sérologiques du VHB n’étaient pas disponibles pour les patients. Cependant, le rôle joué par l’infection chronique par le VHB est moins clair. montré que même les marqueurs sérologiques HBV non réactifs sont inadéquats pour exclure un diagnostic d’infection VHB occulte chez les patients atteints d’hépatite C chronique Nos données soulignent le fait que près d’un tiers des patients du groupe a dû arrêter le traitement antirétroviral en raison de résultats hépatiques anormaux. L’hépatotoxicité était clairement un facteur limitant de l’utilisation de HAART dans cette cohorte La probabilité de toxicités liées au médicament est augmentée par l’hépatite virale sous-jacente Les patients co-infectés doivent avoir une évaluation minutieuse de la maladie hépatique sous-jacente HAART, car les taux anormaux de transaminases et de décompensation hépatique au cours de la thérapie antirétrovirale Cependant, une récente étude prospective de l’hépatotoxicité chez des patients séropositifs sous traitement antirétroviral a révélé que% des patients qui avaient une infection chronique concomitante par le VHC ou le VHB toléraient leurs médicaments sans effets indésirables graves, comme en témoigne le foie. tests de fonction En raison de tests sérologiques incomplets, nous ne pouvons exclure la possibilité que plus de patients du groupe soient infectés par le VHC que dans les groupes, ce qui explique une augmentation des décès liés au foie dans le groupe. La séropositivité au VHC était similaire car le principal facteur de risque de transmission du VIH et du VHC dans tous les groupes était l’usage de drogues injectables, et les études épidémiologiques ont montré un risque élevé de séroconversion au cours de la première année de consommation abusive. la maladie hépatique au stade peut maintenant être en hausse en raison de plusieurs facteurs Décès précoces dus aux infections opportunistes dans les groupes et peut avoir masqué toute morbidité liée à l’hépatite virale chronique sous-jacente L’utilisation de HAART a conduit à des baisses marquées des infections opportunistes et des infections bactériennes aiguës , ce qui peut conduire à la présentation clinique d’autres comorbidités sous-jacentes, telles qu’une maladie hépatique avancée. On prévoit que le fardeau de la maladie attribuable à l’infection par le VHC augmentera avec le temps, puisque la progression vers la cirrhose survient en moyenne sur plusieurs décennies Augmentation de la longévité des patients infectés par le VIH à l’ère du HAART. La maladie liée au VHC expose ce groupe de patients à un risque extrêmement élevé de maladie du foie et de ses complications dans les années à venir. L’évolution plus rapide de l’hépatite C chez les patients séropositifs pour le VIH dans la population hémophile [,,] propres données, dans la population utilisant des drogues injectables, souligne l’importance de la recommandation du United States Public Health Service De plus, les patients présentant des facteurs de risque clairs d’infection par le VHC qui sont séronégatifs devraient être considérés pour le test de l’ARN du VHC. La perte d’anticorps contre le VHC a été décrits chez des patients infectés par le VIH , bien que des résultats faussement négatifs n’aient pas été retrouvés lors d’une étude EIA de troisième génération Des études sont actuellement en cours pour déterminer l’efficacité et la tolérance de l’IFN et de la ribavirine Des essais cliniques sont également nécessaires pour déterminer si le traitement de l’hépatite C doit précéder ou être administré en même temps que le traitement antirétroviral dans un certain sous-groupe de patients.Les patients infectés par le VIH vivant plus longtemps, des études prospectives sont nécessaires pour définir l’impact de la co-infection. VHC et d’autres agents viraux de l’hépatite chronique, et de déterminer les effets de HAART et d’autres médicaments potentiellement hépatotoxiques sur le foie chronique d malaise

Remerciements

Nous remercions F Fararooy, MD, D Derman, MD, D McGrath, MD, A Makogonov, MD, S Alrakawi, MD, et tous les autres cliniciens qui ont soigné nos patients à l’Hôpital Lemuel Shattuck Nous remercions Love Otercherie, pour son assistance technique , et Robin Ruthhazen, pour conseil