Arrêt de la prophylaxie secondaire chez les patients atteints de rétinite à cytomégalovirus ayant répondu à un traitement antirétroviral hautement actif

Nous avons réalisé une étude prospective de l’arrêt de la prophylaxie secondaire contre le cytomégalovirus CMV chez des patients atteints de syndrome d’immunodéficience acquise et rétinite quiescente CMV après traitement avec un traitement antirétroviral hautement actif HAART Aucune réactivation ou progression de la rétinite n’a été observée chez les patients présentant une réponse persistante au TARV. soutenir l’arrêt de la prophylaxie secondaire contre la rétinite à CMV chez ces patients

Avant l’introduction de la multithérapie antirétrovirale hautement active, la rétinite à cytomégalovirus CMV était une complication fréquente chez les patients atteints d’une maladie à VIH avancée; elle était caractérisée par des rechutes fréquentes et des complications qui conduisaient finalement à la cécité Le traitement de la rétinite à CMV était bien établi à l’époque pré-HAART; elle consistait en une phase d’induction visant à contrôler l’infection, suivie d’une phase de maintien à vie pour éviter ou retarder les rechutes L’inhibition profonde de la réplication virale provoquée par le HAART et ses effets bénéfiques sur la réponse immunitaire baisse de la morbidité et de la mortalité chez les patients présentant une déplétion immunitaire avancée Ces effets ont également ouvert la voie à l’arrêt de la prophylaxie secondaire contre plusieurs agents pathogènes opportunistes, tels que le complexe Mycobacterium avium et Pneumocystis carinii À notre connaissance, étude randomisée de l’arrêt de la prophylaxie secondaire contre la rétinite à CMV a été publiée La faisabilité d’un tel essai est douteuse, compte tenu de la forte baisse de l’incidence de cette infection opportuniste. Il est donc important d’accumuler les données des cohortes prospectives les résultats d’une étude prospective ouverte, non randomisée, sur l’interruption de prophylaxie condative contre la rétinite à CMV dans une cohorte relativement importante de patients présentant un nombre accru de cellules CD après HAARTSubjets et méthodes Les sujets ont été recrutés prospectivement dans les unités SIDA des hôpitaux universitaires de Madrid, Espagne Les comités d’éthique de chaque centre participant ont approuvé l’étude. les patients ont fourni un consentement éclairé écrit Les sujets devaient présenter une infection au VIH documentée et une rétinite à CMV inactive depuis au moins mois et, dans le cas d’une atteinte oculaire bilatérale, aucune perte de vision Autres critères d’admissibilité: antalgiques multirésidus HAART ou protéase des inhibiteurs et une réponse prolongée, déterminée à des occasions au moins à des semaines d’intervalle, caractérisées par un compte de CD de & gt; cellules / μL avec une charge de virus VIH de & lt; copies / mL, ou un nombre de CD de & gt; cellules / μL avec une charge de virus VIH de & lt; copies / ml comme déterminé par l’utilisation de l’analyse d’ADNb [Chiron] ou & lt; × copies / ml, déterminée par l’utilisation de dosages lymphoprolifératifs in vitro de la transcriptase inverse-PCRIn LPA pour les antigènes du CMV a été réalisée sur un sous-groupe de patients après l’arrêt de la prophylaxie. Les cellules mononucléées du sang périphérique provenant de patients infectés par le VIH ont été isolées par centrifugation à travers un gradient de Ficoll-Hypaque et remises en suspension dans du milieu RPMI Roswell Park Memorial Institute supplémenté avec de la L-glutamine mM, des antibiotiques et des% de virus inactivés. sérum humain AB Les cellules ont été ensemencées dans des cellules bien / puits, incubées avec pfu / cellule du CMV inactivé aux ultraviolets sur la base du titre initial ou des surnageants témoins et cultivées pendant des jours La prolifération cellulaire a été mesurée par l’incorporation de thymidine de la période de culture Les patients ont été classés en groupes de réponse sur la base du ction par rapport à celle des sujets témoins, comme suit: – induction par induction, réponse faible; – induction par repliement, réponse modérée; et induction, réponse intenseAprès l’arrêt de la prophylaxie secondaire contre la rétinite à CMV, les patients ont été évalués par des bilans bilatéraux dilatés et par l’antigénémie du CMV toutes les semaines pendant des mois, une fois par mois jusqu’au mois et tous les trimestres. La fin de l’étude était une rechute de rétinite à CMV confirmée par des résultats sur des photographies rétiniennesRésultats L’étude a commencé en mars Les caractéristiques des patients inclus dans l’étude sont présentées dans le tableau Au moment de l’arrêt de la prophylaxie, un LPA pour Les antigènes CMV ont été réalisés chez les patients Parmi ces patients, la réponse était faible chez les patients%, modérée en% et intense en%

Tableau View largeDownload slideClinical caractéristiques des patients atteints du SIDA qui ont arrêté la prophylaxie secondaire contre le cytomégalovirus CMV rétiniteTable View largeTélécharger les lamesCaractéristiques cliniques des patients atteints du SIDA qui ont arrêté la prophylaxie secondaire contre la rétinite à cytomégalovirus CMVAprès un suivi médian des semaines intervalle interquartile, – semaines, rechute de la maladie à CMV Il était un homme homosexuel âgé de plus de un an qui avait reçu le diagnostic de rétinite CMV bilatérale. Son plus faible nombre de CD était de cellules / μL, et sa plus forte charge de virus HIV était de log copies / mL. Prophylaxie secondaire du CMV, son nombre de CD était de cellules / μL, et la charge virale du VIH était de log copies / mL Tout au long de l’étude, son nombre de CD diminuait graduellement et tombait en dessous des cellules / μL aux cellules / μL. la rétinite était en rémission En semaine, une rechute bilatérale de la rétinite à CMV a été détectée; le nombre de CD était de cellules / μL et la charge virale était de log copies / mL Le patient recevait un traitement par le ganciclovir et une rémission de la rétinite à CMV était atteinte. Sa thérapie antirétrovirale était modifiée, et il atteignait une charge virale de & lt; copies / μL, malgré que son compte de CD est resté & lt; cellules / μL Au moment d’écrire ces lignes, le patient se porte bien, continue à recevoir du ganciclovir mg / kg fois par semaine et n’a plus connu de rechute de rétinite à CMV. In vitro, l’APL des antigènes CMV a montré une faible réponse. les CD dans les patients restants ont été maintenus à des niveaux égaux ou supérieurs à ceux du tableau de référence. Des modifications ont été apportées au traitement initial HAART pour les patients dont le patient ayant présenté une rechute. Les raisons de la modification étaient un échec virologique chez les patients. Des événements et une simplification du régime en antigène positif transitoire CMV ⩾ cellules positives / × leucocytes ont été détectés chez les patients Un patient a été perdu de vue pendant la semaine Deux patients sont décédés, suite à un lymphome pendant la semaine, et l’autre en tant que patient. résultat de la maladie hépatique liée à l’hépatite C en phase terminale en semaine

Tableau View largeTélécharger slideComptes de cellules CD et charge virale VIH chez les patients atteints du SIDA après l’arrêt de la prophylaxie secondaire contre la rétinite à cytomégalovirusTable View largeTéléchargerComptabilité des cellules et charge virale VIH chez les patients atteints du SIDA après l’arrêt de la prophylaxie secondaire contre la rétinite à cytomégalovirusAprès l’arrêt de la prophylaxie, non De nouveaux détachements rétiniens ont été observés Des infections dues au virus de l’herpès simplex ont été détectées chez des patients et des infections par le virus varicelle-zona ont été détectées chez des patientsDiscussion Nous avons entrepris une étude prospective et structurée pour savoir si une prophylaxie secondaire contre le CMV peut être arrêtée en toute sécurité. après traitement réussi avec HAART Un total de patients a arrêté leur prophylaxie après une médiane de semaines de HAART avec un nombre moyen de cellules CD / μL Après un suivi médian de semaines, aucune réactivation ou progression de la rétinite n’a été observée chez les patients qui a montré une réponse persistante à la thérapie antirétrovirale. Un patient ayant présenté une insuffisance immunologique a rechuté pendant le compte de la semaine CD, cellules / μLRelativement peu après l’introduction de HAART, plusieurs études portant sur un petit nombre de patients suggèrent que la rétinite à CMV pourrait ne pas se réactiver après l’arrêt de la prophylaxie secondaire. qui ont répondu à HAART Au cours des dernières années, des études prospectives sur l’arrêt de la prophylaxie secondaire de la rétinite à CMV ont été publiées. La première étude a inclus des patients; aucune rechute n’a été détectée après un suivi médian de mois. Dans la deuxième étude , les patients qui ont arrêté la prophylaxie ont présenté une rechute de rétinite à CMV. Il est à noter que les infections de tous les patients n’avaient pas répondu à la multithérapie. temps de réactivation tous les patients avaient des comptes de CD & lt; La troisième étude était multinationale et incluait des patients qui avaient arrêté la prophylaxie et qui avaient développé une maladie à CMV récidivante. Dans l’un de ces patients, la rétinite à CMV a récidivé des semaines après l’arrêt du traitement d’entretien Curieusement, la CD compte au départ et au moment du CMV. Dans l’autre des patients, une neuropathie périphérique s’est développée, que les auteurs ont considéré être possiblement liée au CMV malgré l’absence de preuve de laboratoire et de pathologie de la maladie à CMV. La CD compte au départ et au moment de la rechute. neuropathie périphérique étaient et cellules / μL, respectivement

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients inclus dans les plus grandes études prospectives sur l’arrêt de la prophylaxie secondaire contre la rétinite à cytomégalovirusTable View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients inclus dans les plus grandes études prospectives sur l’arrêt de la prophylaxie secondaire contre la rétinite à cytomégalovirusRésultats de notre étude et de ces autres ,] soutiennent l’idée qu’il est sûr d’arrêter la prophylaxie secondaire contre le CMV chez les patients atteints du SIDA et la rétinite quiescente CMV qui ont une augmentation soutenue du nombre de cellules CD en réponse à HAART Une limitation importante des études mentionnées précédemment, et de notre propre , est que le nombre de cellules CD utilisé comme critère d’inclusion était sensiblement inférieur au nombre réel de CD au départ. Ainsi, nous ne savons toujours pas à quel CD il est sûr d’arrêter la prophylaxie. Pour tenter de répondre à cette question importante, nous avons regroupé les données sur les comptes de CD au moment du retrait de p rophylaxie de notre étude et les autres qui donnent des données pour chaque patient [,,] tableau Le nombre total de patients inclus dans les études était, et le nombre médian de CD au moment de l’arrêt de la prophylaxie était cellules / μL gamme interquartile, – cellules / μL Plus des deux tiers des patients avaient un compte de CD de & gt; cellules / μL, moins d’un tiers avaient des comptes de CD dans la gamme – cellules / μL, et seuls les patients avaient un nombre de CD de & lt; cellules / μL

Tableau View largeTélécharger diapo Cellules CD compactes pour les patients atteints de SIDA au moment de l’arrêt de la prophylaxie secondaire pour la rétinite à cytomégalovirusTable View largeTélécharger diapositivesCellules CD pour les patients atteints de SIDA au moment de l’arrêt de la prophylaxie secondaire pour la rétinite à cytomégalovirus Note: nous avons trouvé que LPA pour CMV au moment de l’arrêt de la prophylaxie, des réponses faibles ou modérées ont été observées chez ~% des patients testés; Malgré cela, aucun d’entre eux n’a rechuté. Par conséquent, nous ne pouvons pas recommander la performance de ce test pour guider les décisions cliniques chez ces patients. Néanmoins, les études qui ont quantifié les réponses lymphocytaires CD spécifiques à l’antigène par cytométrie en flux ont montré que la plupart des patients En conclusion, nos résultats et ceux d’autres études publiées [,,] soutiennent l’arrêt de la prophylaxie secondaire contre la rétinite à CMV chez les patients atteints du SIDA et chez le CMV quiescent. rétinite qui ont une réponse soutenue à HAART qui est caractérisée par un nombre de CD de & gt; cellules / μL Peu de patients inclus dans les autres études [,,] avaient un nombre initial de cellules CD / μL. Néanmoins, il peut être raisonnable d’interrompre la prophylaxie secondaire chez ces patients, considérant que presque toutes les personnes La rétinite à CMV avait un nombre de CD de & lt; Après la suppression de la prophylaxie secondaire, les patients peuvent être surveillés en toute sécurité par des numérations cellulaires CD périodiques fièvre chez l’enfant. Chez les patients présentant un déficit immunologique ultérieur, une surveillance étroite des signes de rétinite récurrente ou de reprise de la prophylaxie secondaire peut être choisie en fonction du risque de perte irrécupérable. de vision

Membres du Groupe de Madrid pour l’étude de l’arrêt de la prophylaxie secondaire chez les patients atteints de rétinite à MCV

Hôpital Gregorio Marañón: Pilar Miralles, Jaime Cosín, Juan Carlos López et Paz Rodriguez; Hôpital La Paz: José María Peña et Félix Armada; Hôpital d’Octubre: José Alcamí et Eugenio Pérez-Blázquez; Hôpital Ramón y Cajal: Antonio Antela, María-Jesús Pérez-Elías et Fernando Dronda

Remerciements

Nous remercions Thomas O’Boyle, pour son aide dans la préparation du manuscrit, et Susana Comendador, pour son travail avec l’APL in vitro pour les antigènes du CMV