Amélioration du processus de soins et des résultats après la mise en œuvre d’une ligne directrice pour la prise en charge de la pneumonie acquise dans la communauté: une étude de conception contrôlée avant et après

Les études de fond évaluant l’impact de la mise en œuvre des lignes directrices pour la prise en charge des pneumonies communautaires ont généralement des limites méthodologiques. Nous présentons une étude contrôlée comparant les interventions avant et après la mise en œuvre d’une directive. Méthodologie Caractéristiques cliniques et démographiques ainsi que processus de développement. Des indicateurs de soins et de résultats ont été enregistrés pour tous les patients atteints de CAP qui ont été admis à l’hôpital Galdakao de Galdakao, en Espagne, au mois de mars, après la mise en œuvre, en mars, d’un guide pour le traitement de la PAC. CAP qui ont été admis dans cet hôpital durant l’année précédant la mise en place du guide, ainsi que pour les patients hospitalisés randomisés avec CAP dans d’autres hôpitaux pendant les deux périodes, avant et après la mise en place des lignes directrices, qui ont été choisis comme groupe de comparaison externe Multivarié linéaire et logistique modèles de régression ont été utilisés pour l’ajustementResu La mise en œuvre des lignes directrices a entraîné des durées plus courtes de traitement antibiotique P & lt; et traitement intraveineux P & lt; , meilleure couverture des pathogènes atypiques P & lt; , et amélioration de la pertinence du traitement antibiotique P & lt; , par rapport à la période précédant la mise en œuvre de la ligne directrice. Les analyses ajustées ont révélé des diminutions du rapport de cotes de mortalité [OR]; % intervalle de confiance [IC], – et mortalité hospitalière OU,; % CI, – et une réduction d’une journée de séjour hospitalier Dans les hôpitaux témoins, il y avait des changements mineurs mais statistiquement non significatifs dans ces indicateurs pour les patients admis. Conclusions Cette étude, réalisée avec une intervention adéquate avant et après contrôlée conception, a démontré des améliorations significatives à la fois dans le processus de soins et les indicateurs de résultats après la mise en œuvre d’une ligne directrice pour le traitement de la PAC

Les lignes directrices sur les pratiques exemplaires visent à améliorer l’efficience et l’efficacité des soins de santé en réduisant la variation des principaux aspects des soins . Toutefois, les lignes directrices ne sont efficaces que s’il existe des preuves irréfutables reliant les soins de santé aux résultats. avec une PAC de pneumonie acquise dans la communauté nécessitant une hospitalisation Plusieurs études ont montré que la mise en place d’un guide pour la prise en charge des patients hospitalisés pour le traitement de la PAC améliore significativement le processus de prise en charge , parfois en ne contrôlant pas les tendances séculaires D’autres études avaient une portée limitée, comme l’analyse de la décision d’admission à l’hôpital ou les indicateurs liés au processus de soins . l’utilisation des ressources comme résultat Le but de notre étude était d’examiner l’impact total de la mise en œuvre d’une ligne directrice de pratique pour le traitement de la PAC À cette fin, nous avons utilisé un plan d’intervention avant et après, ainsi qu’un groupe témoin externe, pour déterminer si la mise en œuvre des lignes directrices améliorait à la fois le processus de prise en charge et le résultat final. tendances séculaires

Patients et méthodes

arrivée à l’urgence; diagnostic cliniquement documenté de la pneumonie; Les résultats des radiographies thoraciques ont été examinés et les données ont été extraites par des évaluateurs formés à l’aide d’un questionnaire structuré. Un membre de l’équipe de recherche PPE a examiné un échantillon d’enregistrements pour toutes les variables et vérifié les plus pertinents pour vérifier l’exactitude des données. Les examinateurs ont également examiné les mêmes variables dans des enregistrements supplémentaires pour tester l’accord entre les examinateurs sur les variables les plus pertinentes. Nous avons trouvé que les coefficients de corrélation κ et intraclasse étaient dans tous les cas.Pour fournir un contrôle de qualité supplémentaire, nous avons examiné rétrospectivement antécédents de patients atteints de CAP qui ont été admis à l’hôpital Galdakao pendant la période d’intervention Les patients supplémentaires identifiés dans cette revue et qui remplissaient les critères de l’étude étaient inclus dans l’étude. Intervention d’étude Les points clés de l’intervention qui a suivi l’établissement d’un lignes directrices de pratique pour CAP étaient les e établissement de critères explicites de décision d’admission sur la base des classes de risque spécifiées par l’indice de gravité de la pneumonie PSI et d’une série de critères supplémentaires pour réduire le pourcentage d’admissions de patients ayant un CAP moins sévère [IPS II et III]; l’utilisation d’un traitement antibiotique précoce et approprié basé sur les lignes directrices établies par la Société espagnole de pneumologie et de chirurgie thoracique , similaires à ceux de l’American Thoracic Society ; le moment du passage des antibiotiques intraveineux aux antibiotiques oraux ; Les critères cliniques et démographiques de tous les patients ont été enregistrés, de même que toutes les variables incluses dans le score PSI et le traitement antibiotique précédent. Pour le calcul du score PSI, manquant Les données et les résultats hypothétiques des tests de laboratoire non exécutés ont été considérés dans des limites normales. Les variables de traitement incluaient un traitement antibiotique initial conforme aux recommandations de l’American Thoracic Society ou de l’Infectious Diseases Society of America , la couverture des agents pathogènes atypiques avec des macrolides ou lévofloxacine et des agents similaires, l’administration d’antibiotiques dans h après l’arrivée à l’urgence, la durée totale de l’antibiothérapie, et la durée de l’antibiothérapie intraveineuse.Les mesures de l’état comprennent le statut vital immédiatement après et après le congé. de l’évent mécanique ilation, choc septique défini comme tension artérielle systolique & lt; mm Hg et utilisation de vasopresseurs pendant au moins h, réadmission à l’hôpital en raison de complications liées à la pneumonie dans les jours suivant la sortie Les dossiers médicaux de tous les patients réadmis ont été évalués indépendamment par des pneumologues qualifiés et la durée du séjour calculée comme date de sortie moins la date d’admission Les statistiques descriptives comprenaient les fréquences, les pourcentages, les moyennes, les médianes et les écarts-types. Pour comparer les variables catégorielles dans les cohortes d’hôpitaux d’intervention et de contrôle pendant les périodes d’étude, le test exact de Fisher et le Vital Pour comparer les variables continues pendant les périodes d’étude, le test t de Student et un test non paramétrique, le test de Wilcoxon a été utilisé pour comparer les paramètres de processus de soins et de résultats dans les hôpitaux d’intervention et de contrôle pendant les périodes d’étude. analyses Nous aussi compa Pour analyser les variables dépendantes continues des durées d’antibiothérapie, de thérapie intraveineuse et d’hospitalisation, des modèles de régression linéaire multivariée ont été employés. En raison de la distribution non normalisée de ces variables dépendantes, la transformation logarithmique Les estimations de paramètres sont présentées après exponentiation Pour l’analyse de toutes les autres variables dépendantes, des modèles de régression logistique multivariée dichotomique ont été utilisés. Des OR et des IC sont présentés Tous les modèles ont été ajustés en fonction de la gravité de la maladie. atteinte radiologique multilobaire, antécédents de bronchopneumopathie chronique obstructive et traitement antibiotique reçu avant l’admission à l’hôpital. Pour les principales comparaisons de paramètres de processus et de résultats, des groupes ont été établis: groupe de patients traités selon les directives la cohorte d’intervention et les groupes de patients traités selon les ordres permanents de la cohorte de pré-intervention dans les hôpitaux et les cohortes d’intervention et dans les hôpitaux témoins. Dans tous les modèles, le groupe de comparaison était la cohorte d’intervention Tous les modèles étaient ajustés en fonction de la gravité de la maladie.

Résultats

La cohorte d’intervention était composée de patients avec un diagnostic de pneumonie admis à l’hôpital d’intervention. La cohorte pré-intervention incluait% du total de patients ayant reçu un diagnostic de pneumonie au moment de l’hospitalisation% des cas ont été confirmés, avec un taux d’exclusion Parmi les patients des hôpitaux témoins qui ont reçu un diagnostic de sortie de pneumonie pendant la période de référence,% ont été sélectionnés au hasard, et parmi ceux-ci, la cohorte témoin% a été incluse dans l’étude.% des cas ont été confirmés, avec exclusion taux de% Parmi les patients qui ont reçu un diagnostic de sortie de pneumonie pendant la période d’intervention,% ont été sélectionnés au hasard et% cohorte de contrôle ont été inclus dans l’étude% des cas ont été confirmés, avec un taux d’exclusion de les taux d’exclusion entre les groupes sélectionnés rétrospectivement n’étaient pas statistiquement significatifs. Parmi tous les patients admis dans l’hôpital d’intervention, ceux de la cohorte d’intervention étaient significativement plus âgés et présentaient des scores de risque d’IAE plus élevés que ceux de la pré-intervention. cohorte moyenne PSI, vs; moins de patients du premier groupe appartenaient aux classes de risque I et II Des différences dans les scores PSI ont également été observées entre les patients de la cohorte d’intervention et ceux du groupe témoin. P =

Table View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques des patients de l’étude, par cohortTable Voir grandTélécharger les diapositives Caractéristiques démographiques et cliniques des patients de l’étude, par cohortePerformance des indicateurs de processus de soins La performance des indicateurs de processus de soins est présentée pour les deux périodes d’étude dans le tableau Pour les hôpitaux de contrôle, il n’y avait pas de changements significatifs dans les indicateurs moyens entre les cohortes de contrôle et les hôpitaux. Il y avait une amélioration statistiquement significative dans tous les indicateurs médicaux sauf un après la mise en œuvre des lignes directrices. durée des traitements antibiotiques vs jours et la durée du traitement intraveineux vs jours Chez les patients présentant les cas les plus graves de classe PSI IV et V, les réductions de la durée du traitement antibiotique et le traitement intraveineux dans la cohorte d’intervention chacun moyenne & gt; jours Aucune différence n’a été observée entre les cohortes de pré-intervention et d’intervention en ce qui concerne la réception de l’administration d’antibiotiques en h après la présentation à l’hôpital

Tableau View largeTélécharger la diapositivePerformance des indicateurs de processus de soinsTable Voir grandTélécharger la diapositivePerformance des indicateurs de processus de prise en charge Indicateurs de résultats Les indicateurs de résultats des soins sont présentés pour les deux périodes d’étude dans le tableau Pour les cohortes d’hôpitaux témoins, aucun changement n’a été observé dans les indicateurs enregistrés. pour les patients admis dans les analyses ajustées et non ajustées, sauf qu’un pourcentage plus élevé de patients présentant un choc septique a été trouvé dans la cohorte témoin. Aucune différence significative de mortalité journalière ou de mortalité hospitalière n’a été observée entre les cohortes témoins et

Avant la mise en œuvre des lignes directrices, la mortalité ne différait pas entre les patients de l’hôpital d’intervention et les patients des hôpitaux de contrôle, comme le révèlent les analyses ajustées et non ajustées. mortalité par jour OU, % CI, -; P & lt; et mortalité à l’hôpital OU, % CI, -; P & lt; dans la cohorte d’intervention, par rapport à la cohorte de pré-intervention. La durée de l’hospitalisation différait entre la cohorte de pré-intervention et la cohorte de contrôle ajustée de la durée moyenne de séjour, en fonction des jours; P & lt; Les analyses non ajustées et ajustées ont révélé des diminutions statistiquement significatives de la durée moyenne du séjour après la mise en œuvre de la ligne directrice dans la cohorte d’intervention, comparativement à la durée moyenne de séjour ajustée par la cohorte de pré-intervention, par rapport aux jours; P & lt; C’était également le cas chez les patients les plus gravement malades, c’est-à-dire ceux avec un risque d’ISP de IV ou V ajusté durée moyenne de séjour, vs jours; P & lt; Les analyses ajustées et non ajustées n’ont révélé aucune différence statistiquement significative entre les cohortes de l’hôpital d’intervention en ce qui concerne les résultats cliniques importants, tels que l’admission en unité de soins intensifs, la ventilation mécanique, le choc septique ou la réadmission. des patients qui ont été traités selon la ligne directrice la cohorte d’intervention avec des patients traités selon les ordres permanents de la cohorte de pré-intervention dans les hôpitaux et les cohortes d’intervention et dans les hôpitaux de contrôle Les analyses ajustées ont révélé que la mortalité journalière et hospita- patients de la cohorte d’intervention, comparés aux patients des cohortes pré-intervention, cohorte de contrôle et cohorte de contrôle Les différences étaient statistiquement significatives dans les comparaisons entre la cohorte d’intervention et la cohorte de pré-intervention et la cohorte de contrôle

Tableau View largeTélécharger la diapositiveRéglée ajustée des patients qui ont été traités selon la cohorte d’intervention clinique avec ceux qui ont été traités de façon conventionnelle selon les ordres permanents cohortes de pré-intervention et cohortes hospitalières de contrôleTable View largeTélécharger la diapositiveRéglage ajusté des patients traités conformément à l’intervention clinique cohorte avec ceux qui ont été traités classiquement selon les ordres permanents cohortes de pré-intervention et de contrôle des cohortes hospitalièresPatients dans le groupe d’intervention a également connu des réductions de la durée moyenne du séjour, vs, et jours, dans la cohorte de pré-intervention, cohorte de contrôle, et cohorte de contrôle, respectivement; P & lt; D’autres différences significatives ont été observées chez les patients de la cohorte d’intervention en ce qui concerne la durée du traitement intraveineux, la durée moyenne du séjour, le nombre de jours et le nombre de jours ajustés; P & lt; , la durée du traitement antibiotique a ajusté la durée moyenne du séjour, vs, et jours; P & lt; , et l’augmentation de la couverture des pathogènes atypiques P & lt;

Discussion

chez les patients hospitalisés avec CAP Nos résultats sont cohérents avec ceux d’un certain nombre d’études qui ont soutenu l’effet positif des lignes directrices sur la performance des processus de soins et les résultats pour les patients hospitalisés avec CAP Nous avons observé des taux inférieurs de Les explications de cette diminution de la mortalité peuvent inclure l’identification des patients atteints de pneumonie sévère à l’admission à l’hôpital, la sélection des antibiotiques appropriés, et / ou la couverture des agents pathogènes atypiques [,,,] La conception de cette étude ne nous a pas permis de tester ces hypothèses. La réduction de la durée moyenne d’hospitalisation confirme les résultats obtenus dans des études observationnelles non contrôlées antérieures et sont similaires à essai mené dans les hôpitaux canadiens La durée du séjour à l’hôpital pour un patient atteint de PAC dépend du moment Les patients atteints de la pneumonie la plus sévère prennent le plus de temps à se rétablir. Cependant, nos résultats, comme ceux de Castro-Guardiola et al , indiquent qu’un certain nombre de Les patients atteignent assez rapidement la stabilité clinique et peuvent donc passer à une antibiothérapie orale et être libérés après l’hospitalisation. Cela souligne les opportunités qui peuvent exister pour améliorer la prise en charge des pneumonies sévères chez les patients hospitalisés. et a également identifié des domaines d’amélioration Le nombre de jours pour lesquels des antibiotiques intraveineux étaient requis a été réduit; la durée moyenne de la thérapie intraveineuse dans nos jours d’étude était cohérente avec celle rapportée ailleurs [,,] Nous avons également observé une réduction de la durée globale du traitement antibiotique Bien que peu de données existent à ce sujet, nos résultats correspondent aux recommandations trouvées dans le Le taux d’administration d’antibiotiques en h après l’arrivée à l’hôpital était faible pour tous les hôpitaux, en particulier l’hôpital d’intervention, et ne s’est pas amélioré de façon significative après la mise en œuvre de la directive. Ces résultats soulignent d’importantes opportunités pour améliorer les soins aux patientsNotre étude a quelques limites Tout d’abord, la documentation du dossier médical et l’examen des dossiers ont pu introduire des failles. Cependant, notre fiabilité interabstracteurs a été mesurée et jugée excellente Les indicateurs de résultats que nous avons utilisés sont des objectifs très objectifs disponibles pour tous les patients. CAP était probablement sans biais, car le cas c Deuxièmement, nous n’incluons pas les patients ayant un diagnostic primaire de septicémie et un diagnostic secondaire de pneumonie. Cependant, le nombre de patients était très faible <% de tous les patients Troisièmement, bien que nous ayons inclus des mesures importantes des résultats, nous n'avons pas mesuré d'autres résultats qui pourraient aussi être importants, comme la résolution des symptômes, le retour au travail. Quatrièmement, bien que nous ayons utilisé un indice spécifique à la pneumonie validé pour ajuster la gravité de la maladie, il se peut que nous n'ayons pas complètement ajusté les différences entre les patients. Cinquièmement, le plan d'étude nous a permis de recueillir des données sur cohorte d'intervention qui ont reçu leur congé du service des urgences et ont été traités en consultation externe, mais ces données n'étaient pas disponibles Nous avons donc été incapables d'estimer l'impact global de la directive sur la réduction des admissions hospitalières. Néanmoins, après la mise en œuvre de la directive, un pourcentage plus faible de patients présentant des IPS à faible risque de classe I et II ont été admis pour traitement. suggère une réduction du nombre total d'admissions Ceci est cohérent avec les résultats d'autres études Sixièmement, l'intervention a été réalisée dans un seul hôpital, ce qui peut rendre nos résultats moins généralisables. Cependant, les caractéristiques cliniques de la cohorte d'intervention ne diffèrent pas de certains qui ont été utilisés dans des études aux États-Unis et en Europe En conclusion, les implications de notre travail sont qu'une bonne mise en œuvre d'une ligne directrice de pratique a amélioré le traitement des patients hospitalisés pour PAC; taux de mortalité réduits et durée du séjour à l'hôpital, même pour les patients atteints de la maladie la plus grave; Nous avons également permis d'influencer positivement les indicateurs clés du processus de soins, garantissant ainsi une meilleure pratique clinique. Jusqu'à ce que les essais randomisés nécessaires puissent confirmer ces résultats, nos données suggèrent que la mise en œuvre et le respect d'une ligne directrice peuvent améliorer significativement Traitement CAP

Remerciements

Nous remercions la Direction d’Osakidetza, les membres du personnel des différents services et les sections du dossier médical des hôpitaux participants; Inmaculada Arostegui Departamento de Matemática Aplicada, Estadística e Investigación Operativa, Universidad del Pais Vasco, Lejona, Espagne, pour l’examen des analyses statistiques; et Patrick J Skerrett, pour son aide à l’édition du manuscritConflit d’intérêts Tous les auteurs: Pas de conflit