Acinetobacter baumannii Infection de la peau et des tissus mous associée à un traumatisme de guerre

ContexteAcinetobacter baumannii est habituellement associé à une pneumonie nosocomiale ou à une bactériémie. Les rapports de l’infection de la peau et des tissus mous sont rares. Nous avons effectué une revue rétrospective de 57 patients hospitalisés dans un navire hôpital naval et identifié 8 patients avec un SSTI associé à baumannii. Nous avons également examiné 18 cas de SSTI associés à A baumannii dans la littérature. Résultats Nos 8 cas de SSTI associés à A baumannii ont été associés à des plaies de traumatismes de combat. les patients étaient âgés de 26 ans Bien qu’ils ne soient pas statistiquement significatifs, les ITS associés à A baumannii étaient plus susceptibles d’être associés à des blessures par balle 75% vs 55% ou des fixateurs externes 63% vs 29%, comparés aux infections A baumannii. cathéter veineux central et la nutrition parentérale totale était également plus fréquente pour les patients wi SSTI Nos cas de SSTI associé à A baumannii se sont présentés sous forme de cellulite avec une peau d’orange avec des vésicules sus-jacentes et, en l’absence de traitement, ont évolué vers une infection nécrosante avec des bulles hémorragiques et non hémorragiques. Conclusions cliniques Un SSTI associé à baumannii est une infection émergente chez les patients traumatisés. Les cliniciens doivent être conscients du rôle potentiel de A baumannii en tant qu’agent pathogène multirésistant, causant des infections nosocomiales à l’hôpital. , en particulier lorsqu’il est associé à un traumatisme antérieur ou à l’utilisation de dispositifs invasifs. Il doit être suspecté chez les patients traumatisés et atteints de cellulite oedémateuse avec des vésicules sus-jacentes. La couverture empirique précoce pour les espèces pharmacorésistantes, par exemple avec carbapénème combiné au débridement, est généralement curative.

Les espèces d’Acinetobacter sont des tiges gram-négatives non fermentatives largement distribuées dans l’environnement. Les espèces d’Acinetobacter peuvent faire partie de la flore bactérienne endogène des humains, particulièrement dans la peau, la cavité buccale et les voies respiratoires. L’humidité est un facteur environnemental commun associé à la colonisation cutanée. les toiles, les aisselles et l’aine sont les sites ayant les taux de colonisation les plus élevés [1] Le taux de colonisation de la peau était initialement de 25% [2]; Les changements taxinomiques rendent difficile l’interprétation actuelle de ces données. Dans une étude plus récente [3], 75% des patients hospitalisés et 43% des sujets témoins non hospitalisés étaient infectés, bien que 99% des organismes isolés n’étaient pas communément des espèces Acinetobacter. causes des infections nosocomiales Les taux de colonisation chez le grand public peuvent en réalité être inférieurs, car les sujets témoins incluaient des employés de laboratoire de microbiologie. Malgré ces taux de colonisation, l’infection par la peau et les tissus mous associée au baumannii est assez rare; une revue sur 4 ans de plus de 1700 isolats microbiologiques provenant de centres médicaux latino-américains a révélé que les espèces d’Acinetobacter étaient isolées de 41% de tous les ITSS [4] Parmi les militaires, une étude récente a révélé que 17% de ces soldats étaient colonisés. avec des espèces d’Acinetobacter; cependant, les isolats avaient des résultats de sensibilité aux antibiotiques et de ribotypage différents de ceux des comparateurs nosocomiaux associés à l’infection [5]. Depuis 2003, l’incidence des infections à A baumannii dans les hôpitaux militaires américains a augmenté, principalement parmi les blessés d’Asie du Sud-Ouest [6] Les chercheurs ont noté une association entre des infections cutanées inhabituelles contiguës à des plaies traumatiques et une bactériémie à Acinetobacter lors d’une épidémie d’infection en 2003 sur un navire-hôpital américain [7]. Nous avons rapporté tous les cas de SSTI associés à des blessures de guerre. et présenter des preuves pour établir et confirmer le rôle pathogène de A baumannii dans un syndrome infectieux unique

Méthodes

Cinquante-sept infections à Acinetobacter survenues chez 211 patients hospitalisés hospitalisés USNS Comfort entre mars et mai 2003 ont été examinées afin d’identifier les patients SSTI associés à A baumannii. Les patients étaient des blessés américains et des civils irakiens adultes et enfants blessés dans le conflit. En plus de ces critères SSTI, nous avons également exigé l’isolement de A baumannii à partir de liquide corporel stérile, par exemple, du sang ou d’une plaie avec déhiscence, purulence, ou odeur nauséabonde et au moins 1 des constatations suivantes: température de la fièvre,> 38 ° C, tension artérielle systolique hypotension, ⩾90 mm Hg; ou pression artérielle diastolique, ⩾50 mm Hg, ou numération leucocytaire leucocytaire,> 10 000 cellules / LALA total de 8 cas ont été identifiés. Des isolats microbiologiques ont été identifiés dans des échantillons de tissus débridés obtenus en salle d’opération dans des conditions stériles et dans des prélèvements sanguins obtenus. dans des conditions stériles; 8 L’analyse histopathologique d’échantillons tissulaires n’était pas disponible sur le matériel USNS Comfort Wound soumis à une coloration de Gram et à une culture sur des géloses de sang, de chocolat et de MacConkey et dans du bouillon de thioglycolate. Des échantillons de sang ont été prélevés. Becton Dickinson Identification a été réalisée avec l’utilisation de bandelettes API 20E bioMárieux Les tests de sensibilité ont été réalisés par la méthode du disque de Kirby Bauer [9], en utilisant des critères établis par le Laboratoire Clinique et en utilisant des tests de susceptibilité. Standards Institute anciennement le NCCLS [10] Un score composite de gravité des traumatismes a été calculé au moment de la culture [11] Les caractéristiques démographiques, plaies et cliniques des 8 patients ont été comparées à celles de 49 autres patients atteints d’infections à baumannii. n’étaient pas des IPTS associés à un traumatisme, par exemple, une pneumonie; Les différences dimensionnelles entre les groupes ont été testées avec l’utilisation du test de Kruskal-Wallis non paramétrique, et les variables catégorielles ont été testées avec l’utilisation du test exact de Fisher P & lt; 05 a été considéré être statistiquement significatif L’analyse a été réalisée avec l’utilisation de Stata, version 9 StataCorp Une recherche de la base de données Medline pour la période 1966-2007 a été effectuée avec l’utilisation des termes “cellulite” ou “infection des tissus mous” et “Acinetobacter”. les études identifiées ont été examinées, tout comme les références citées dans les articles, mais non trouvées dans la recherche initiale. Cette étude a été examinée et approuvée par le comité de révision institutionnelle du Centre médical national de la marine.

Résultats

Nous avons noté 8 cas de A baumannii ITIT tableau 1 Tous les patients étaient des hommes; 7 étaient des ressortissants irakiens et 1 était un soldat américain L’âge médian des patients était de 255 ans, 13-55 ans Cinq patients avaient des blessures par balle, 2 avaient des blessures d’obus, et 1 avait une blessure contondante d’un accident de voiture Le score médian de gravité des blessures était de 11, 4-25 et 3 patients. 375% répondaient aux critères de septicémie. La mortalité était de 125%. Le temps médian entre la blessure et l’hospitalisation était de 5 jours, de 2 à 13 jours. les patients ont été évacués des hôpitaux de terrain avancés après avoir subi des procédures chirurgicales stabilisatrices émergentes À l’exception du patient 2, tous les patients ont reçu une antibiothérapie périopératoire avant que le diagnostic d’Acinetobacter SSTI ait été déterminé; la moitié des patients ont également reçu des antibiotiques, y compris des fluoroquinolones et / ou des aminoglycosides, pour d’autres indications, par exemple, la septicémie avant que le diagnostic de SSTI ait été déterminé. La durée médiane de la lésion à la céfazoline le diagnostic clinique de SSA de baumannii prouvé en culture était de 15 jours, 5-17 jours Tous les 8 patients présentaient une présentation clinique similaire de la Cellulite SSTI figure 1, gauche était initialement bien délimitée, érythémateuse, aspect peau d’orange légèrement œdémateuse, et légèrement chaud au toucher Il est apparu à partir des marges de la plaie infectée figure 2 chez tous les patients sauf 1 patient patient bactériémique 3; La cellulite de ce patient était éloignée de la plaie et se trouvait dans une zone sans lésion cutanée Figure 1, à droite La cellulite évoluait vers une apparence de papier de verre à distance, et à l’inspection fine figure 3, à gauche, de nombreuses petites vésicules de 1 mm recouvrant Deux patients patients 3 et 8 avec un SSTI associé à baumannii initialement non identifié ont développé une bactériémie et ont développé des bulles hémorragiques, suggérant une infection nécrosante dans toutes les régions avec des pauses cutanées, par exemple des anciens sites d’utilisation de cathéter intraveineux ou

Figure 1View largeDownload slideCellulite causée par Acinetobacter baumannii sur l’abdomen gauche et le cou droit d’un patient de sexe masculin âgé de 16 ans 3 Cellulite a été associée à un coup de feu dans la région pelvienne, a évolué vers une bactériémie et a été fatale. Acinetobacter baumannii sur l’abdomen gauche et le cou droit d’un patient de sexe masculin âgé de 16 ans 3 La cellulite a été associée à un coup de feu dans la région pelvienne, a ensuite évolué vers une bactériémie et a été fatale

La peau était légèrement indurée, avait un aspect de papier abrasif et était couverte de minuscules vésicules. L’infection chez les patients non traités a évolué vers une septicémie et des bulles hémorragiques, comme on peut le voir sur cette photo postmortem droiteFigure 3Voir grandTéléchargementTéléchargement de la cellulite de Acinetobacter La peau était légèrement indurée, avait un aspect de papier de verre et était couverte de minuscules vésicules. L’infection chez les patients non traités a évolué vers une septicémie et des bulles hémorragiques, comme on peut le voir sur cette photo postmortem. Tous les isolats de baumannii étaient multidrogue. résistants Tous étaient sensibles à l’imipénème; 7 étaient sensibles à l’imipénème seulement, et 1 était également sensible à l’amikacine. Des tests de sensibilité pour la polymyxine E colistine et tigécycline n’ont pas été effectués. Des copathogènes ont été isolés dans des échantillons de 5 des 8 patients. Chez 2 patients, 1 isolat de Proteus mirabilis et 1 Proteus vulgaris isolé et toujours isolé avec les espèces Enterobacter Pseudomonas aeruginosa et Streptococcus species Lancefield groupe B ont également été isolés une fois. Tous les patients ont subi 1 à 6 débridements de la plaie. Débridement et antibiothérapie Figure 2 Parmi ces 7 patients, 1 patient a eu un débridement et une céphaline orale seule, et les 6 autres ont reçu de l’imipénème intraveineux plus 500 mg de cilastatine toutes les 6 heures pour une durée médiane de 14 jours, 7-21 jours. 3 sont morts d’une septicémie écrasante après avoir reçu 2 doses d’imipénème CH de la base de données Medline a révélé 12 articles et 1 résumé qui a rapporté 18 cas de A baumannii SSTI Seulement 1 cas était lié à un traumatisme de combat [13], et la plupart étaient dissemblables à nos cas Parmi nos patients, aucune différence statistiquement significative n’a été trouvée. les patients avec SSTI et les patients avec d’autres infections à Acinetobacter, sauf que les patients avec SSTIs ont reçu plus fréquemment la nutrition parentérale totale 25% vs 2%; P = 049 Blessures par balle 750% contre 551%; P = 3 et fixateurs externes 625% contre 292%; P = 1 ont été trouvés chez la majorité des patients avec SSTI mais étaient également fréquents chez les patients avec des infections à A baumannii qui n’étaient pas des SSTI associés à un traumatisme de guerre

Discussion

Historiquement, les ITSS associés à A baumannii ont été rares Parmi les 18 cas examinés, seulement 7 39% étaient associés à la cellulite, et 7 39% étaient associés à la fasciite nécrosante. La mortalité associée à un ITST associé à baumannii est élevée; Nous avons identifié certaines tendances liées au SSTI associé au traumatisme de combat et à d’autres infections à Acinetobacter, mais nos chiffres étaient faibles et les tendances pourraient été le résultat du hasard Dans notre série de cas, les blessures par balle et le placement d’un fixateur orthopédique externe étaient courants chez la majorité des patients avec SSTI mais dans une moindre mesure chez les patients avec d’autres infections à Acinetobacter associées à un traumatisme. Les ITSS associés ont impliqué des dispositifs médicaux invasifs Les deux fixateurs, en raison de leur nature étrangère et de multiples pénétrations cutanées, et des blessures par sortie de balle, qui ont été rapidement colonisées par la flore environnementale dans des modèles animaux [14], pourraient être des sites de développement dans une zone hospitalière fortement contaminée par des espèces d’Acinetobacter Notre corrélation positive significative entre le SSTI et le pa total la nutrition rénale est susceptible d’être un marqueur de substitution pour les blessures plus graves qui prédisposent à l’infection. Nous avons identifié certaines caractéristiques cliniques que nous croyons être indicatives de SSTI associé à baumannii. Dans nos cas, SSTI a évolué d’un aspect oedémateux de peau d’orange à un aspect de papier de verre avec des vésicules transparentes sus-jacentes, suivie d’un processus nécrosant avec des bulles hémorragiques aux zones de rupture cutanée précédente, avec bactériémie d’accompagnement Bien que l’examen histopathologique n’était pas disponible, l’aspect clinique chez les patients 3 et 8 figures 2 et Pour diagnostiquer une infection nécrosante, elle était identique à celle d’un cas récent de fasciite nécrosante associée à la guerre [13]. Dans notre revue de la littérature, nous avons trouvé d’autres isolats de baumannii A nécrosant présentant des vésicules en développement. [15] évoluant également vers la septicémie, la mort et la bactériémie en même temps que les bulles [16]; Ces résultats apportent une preuve supplémentaire qu’il s’agit d’un syndrome infectieux unique avec des caractéristiques reconnaissables. Nos deux patients qui ont développé des patients bullae 3 et 8 avaient une bactériémie; ceci montre l’utilité des hémocultures pour identifier les organismes responsables de la cellulite bulleuse lorsque les cultures de plaies ne sont pas disponibles

romonas hydrophila et Vibrio vulnificans – qui causent classiquement une cellulite de peau d’orange ou une infection nécrosante avec des bulles hémorragiques – à la fois dans nos observations et dans la littérature ajoute du poids à cet argument. Cependant, la fasciite nécrosante causée par A baumannii sans copathogènes n’a été rapporté une fois dans la littérature précédente [15] et survenu dans une minorité de 3 cas sur 8; Infection nécrosante de nos cas Très probablement, les copathogènes causent une infection nécrosante et pourraient créer un nidus d’entrée dans la circulation sanguine pour les espèces Acinetobacter Des recherches supplémentaires sont nécessaires Il est important de noter que nous n’avions aucune capacité sur le USNS Comfort pour réaliser une culture anaérobie de plaie Les anaérobies, tels que les clostridies, étaient généralement responsables des plaies de guerre infectées à l’époque pré-bio-biotique [22]; toutefois; Au cours des 100 dernières années, l’épidémiologie des plaies de guerre est passée des espèces Streptococcus et anaérobies aux organismes Gram négatif, grâce à une utilisation antibiotique périopératoire [23] Dans notre série, les colorations Gram des échantillons de plaies, y compris en bouillon, n’indiquaient pas la présence d’espèces Clostridium. Par conséquent, il est moins probable que l’infection anaérobie non reconnue ait joué un rôle important dans la pathogénicité de nos inhibiteurs sélectifs de la prostate. Le débridement chirurgical reste primordial pour la prise en charge du SSTI L’efficacité du débridement a été démontrée le débridement de la plaie, les antibiotiques utilisés n’auraient pas été efficaces. Ceci pourrait être attribuable au fait que le visage a une alimentation vasculaire plus abondante que les autres zones et aux plaies du visage cicatrisant différemment des autres plaies de guerre. les patients ont eu besoin de fasciotomie Carbapenems ef Cependant, les fournisseurs doivent être conscients que la résistance au carbapénème augmente chez les espèces d’Acinetobacter [25]. Les hôpitaux militaires ont récemment vu une augmentation de la résistance au carbapénème. le nombre d’infections nosocomiales A baumannii; des études suggèrent une source de transmission nosocomiale dans les hôpitaux de terrain [6] Sept des 8 patients de notre série étaient des irakiens traités dans ces hôpitaux de campagne Après stabilisation, ces patients sont actuellement transférés dans des hôpitaux civils en Irak, mais au moment de cette étude, ils ont été gardés dans des hôpitaux de campagne pendant de longues périodes; ces patients pourraient avoir servi de réservoir de colonisation dans ces hôpitaux Une infection à baumannii survient encore chez les soldats revenant d’Irak et d’Afghanistan, mais seulement 1 autre SSTI associé à A baumannii [13] a été signalé depuis nos cas en 2003. les efforts de lutte contre l’infection, l’utilisation fréquente de carbapénème pour le traitement empirique des infections graves ou graves, le transfert accru de patients irakiens potentiellement colonisés vers des installations non militaires en Irak, ou en partie, aux soldats américains ayant une réponse immunitaire ou des taux de colonisation Étant donné que peu de rapports de cas de SSTI associés à A baumannii ont été rapportés, il est difficile de déterminer si une colonisation antécédente avec A baumannii prédispose une personne à Acinetobacter SSTI Des études antérieures ont rapporté de faibles taux de patients ambulatoires militaires colonisés [5] et les plaies colonisées à la blessure initiale [26] et l’absence de Acineto nosocomial infections bactériennes [3, 5] Notre temps moyen de diagnostic de 128 jours avec SSTI est plus compatible avec l’acquisition nosocomiale qu’avec une infection à la suite d’une colonisation antérieure en tant que traitement antibiotique en ambulatoire avant le diagnostic de SSTI associé à baumannii. 8 patients et 13 sur 18 patients avec SSTI dans la littérature, suggérant que les antibiotiques principalement les céphalosporines peuvent placer les patients à risque d’infection par SSTI avec des pathogènes multirésistants comme A baumanniiCellulitis et d’autres SSTIs associés aux espèces Acinetobacter sont susceptibles d’être méconnus et peuvent être sous-notifié en raison de la difficulté d’isolement d’un organisme causal chez la plupart des patients atteints de cellulite. Le potentiel de développement de ce SSTI unique existe chez les militaires polytraumatisés et chez d’autres patients, tels que les patients immunodéprimés. leurs interrelations dans les hôpitaux militaires nécessitent une étude plus approfondie Les cliniciens qui travaillent dans les zones où A baumannii colonise la peau ou fait partie de la flore environnante locale doivent être conscients de son potentiel en tant qu’agent pathogène multirésistante causant des infections nosocomiales acquises à l’hôpital, en particulier en cas de traumatisme antécédent ou d’utilisation de dispositifs invasifs

Remerciements

Nous remercions Mme Diana Temple pour son aide dans la préparation de ce manuscrit. Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits